Akut ekstremitetsiskæmi

Definition af begreber

Akut opståede iskæmiske symptomer, herunder akut forværring af tidligere kendte kroniske iskæmiske symptomer (f.eks. claudicatio intermittens eller natlige/hvilesmerter); indenfor de sidste 14 dage. Disse kan opdeles i 3 hovedgrupper:

1. 1. Kritisk iskæmi (men ikke truet ekstremitet)

2. 2. Truende iskæmi (amputationstruet ekstremitet)

3. 3. Irreversible iskæmiske forandringer

Beskrivelse

Symptomer og kliniske fund ved akut iskæmi:

Klassisk er symptomerne inddelt i ”The 5 P´s”:

• • Pain: Akut indsættende ekstremitetssmerter

• • Pallor: Livid ekstremitet – senere i forløbet ses ekstremiteten ofte blåcyanotisk

• • Paraesthesia eller dysæstesi: Ukarakteristiske snurrende fornemmelse eller veldefineret nedsat sensibilitet, neuronal iskæmi ofte irreversibel, alvorligt tegn

• • Paresis: Starter ofte perifert i fingre/håndled eller tæer/fodled. Muskulaturen på underarm og ben vil ofte være meget øm, ofte irreversibel efter kort tid, alvorligt tegn

• • Pulselessness: Manglende palpabel puls.

Herudover ses evt.:

• • Hypotermi: Sammenlignet med den kontralaterale side (kan være svært at vurdere, hvis patienten er universel hypoterm, septisk eller har pågående inflammation på den afficerede ekstremitet).

Samtlige symptomer kan ses ved kritisk iskæmi.

Anæstesi og paralyse er dog tegn på ekstremitetstruende iskæmi og kræver øjeblikkelig reaktion og revaskularisering. Hvis ekstremiteten har udviklet rigiditet ud over tå/ankel (finger/håndled) niveau og livores lignende forandringer på huden, er der tegn på irreversibel iskæmi.

Revaskularisering er dermed kontraindiceret, og amputation indiceret i stedet.

Årsager

• • Trombose

• • Emboli

• • Traume (herunder iatrogen)

• • Intimal dissektion

Udredning

Alle patienter med mistanke om akut underekstremitetsiskæmi bør vurderes af en karkirurg.

Patienter med akut iskæmi kræver akut indlæggelse på karkirurgisk afdeling mhp. nærmere klinisk/ paraklinisk undersøgelse, herunder billeddiagnostik.

• • Objektiv undersøgelse

• • Distal dopplersignal/tryk

• • Billeddiagnostik:

 - DSA/arteriografi

 - CT-angio

 - MR-angio

 - Ultralyd/duplex

Embolikilde

• •  Ekkokardiografi

• •  Trombofiliudredning

Behandling

Behandling afhænger først og fremmest af symptomatologien.

En ekstremitet med irreversible forandringer må henvises til amputation (foregår på ortopædkirurgisk afdeling).

Ved akut truende iskæmi, eller hurtigt progredierende kritisk iskæmi må revaskularisering finde sted akut (helst efter billeddiagnostik, hvis tidsvinduet tillader det).

• • Trombektomi/embolektomi

• • Trombendarterektomi

• • Bypass (autolog/kunststof)

Ved kritisk, men ikke akut truet iskæmisk ekstremitet kan der, ud fra billeddiagnostik og afhængig af årsagen, foretages:

• •  Medicinsk revaskularisering (intraarterial trombolysebehandling)

• •  PTA (perkutan transluminal angioplastik) med/uden stentanlæggelse

evt. kombination af 2 eller flere af disse.

Referencer

Rutherford´s Vascular Surgery, 7th Edition

The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus on the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) guidelines II, https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(06)02296-8/pdf