Anæstesi til anlæggelse af ekstern drænage
Definition af begreber
Eksternt ventrikulært dræn (EVD) er et system, der anlægges i én af hjernens lateralventrikler med det formål at drænere cerebrospinalvæske (CSF) fra hjernens hulrum. Behovet for en forbigående drænage af CSF kan opstå hos patienter med forhøjet intrakranielt tryk (ICP) eller med hydrocefale tilstande, hvor hjernens ventrikler udvides på grund af en øget mængde intraventrikulær CSF (NPH).
ICP måles ved hjælp af en såkaldt Camino trykmåler, som anlægges af neurokirurg via et borehul gennem kraniet (se figur 1). ICP-værdier >20 mmHg er patologiske.
Baggrund
De patienter som er i høj risiko for at udvikle forhøjet ICP er hovedsageligt patienter med
• traumatisk hjernelæsion (TBI) med tiltagende hjerne ødem
• intracerebral blødning (ICH)
• intraventrikulær blødning
• subaraknoidalblødning (SAH)
• tumor i cerebrum, cerebellum eller hjernestamme
• cerebellar blødning eller infarkt
• malignt media infarkt
• obstruktiv hydrocephalus
• ventilsvigt hos shunt-afhængige patienter
• bakteriel meningitis
En gradvis eller pludselig stigning i ICP hos disse patienter er en kritisk og livstruende situation, og ubehandlet kan den føre til komplikationer som cerebral iskæmi, kramper, hjernelæsion, koma, endelig inkarceration og død. Anlæggelsen af EVD kan således være livreddende og udføres hyppigt hos patienter med forhøjet ICP.
Kontinuerlige præ-, per- og post-operativ monitorering af ICP via Camino trykmåler samt kontrolleret drænage af spinalvæske via EVD er derfor meget vigtig hos neurokirurgiske patienter, for at sikre et godt neurologisk outcome og reduceret risiko for DCI (Delayed Cerebral Ischemia).
EVD anlægges under sterile forhold på en operationsstue.
Formål
• At beskrive den anæstesiologiske assistance ved anlæggelse af EVD
• At optimere den præ-, per- og postoperative behandling af patienter med forhøjet ICP eller hydrocephalus ved at sikre frit afløb af CSF
Forkortelser
• BIS Bispectral Index
• CPP Cerebral Perfussion Pressure
• CSFCerebrospinal Fluid (Cerebrospinalvæske)
• DCI Delayed Cerebral Ischemia (forsinket iskæmi i hjernen)
• DIC Disseminated Intravascular Coagulation (Dissemineret intravaskulær koagulation)
• ETCO2 End Tidal CO2 (kapnografi, måling af kuldioxid i udåndingsluften)
• EVD Eksternt ventrikulær dræn
• HR Heart Rate (hjertefrekvens)
• IBP Invasiv Blood Pressure (Invasivt Blodtryk)
• ICP Intracerebral Pressure (Intrakranielt Tryk)
• IHTIntra Hospital Transport
• i.v. Intravenøst
• NIBP Non Invasive Blood Pressure (Ikke Invasivt Blodtryk)
• NPHNormal Pressure Hydrocephalus (Normalt Tryk hydrocephalus)
• SaO2 Oxygen Saturation (Pulsoximetri)
• TBI Trauma Brain Injury- traumatisk hjernelæsion,
• TCI Target Controlled Infusion (målstyret infusion)
• TIVA Total Intravenous Anaesthesia (Total Intravenøs Anæstesi)
Indikation for anlæggelse af EVD
• Akut behandling af forhøjet ICP hos patienter med intracerebral masseeffekt
• Behov for monitorering af ICP og CPP hos intuberede og sederede patienter
• Aflastende behandling hos patienter med vasospasmer efter SAH
• Indgift af antibiotika til behandling af CNS-infektion
• Behov for peroperativt at sænke ICP (hjernerelaksation) for at forbedre de kirurgiske vilkår under intrakranielle procedure (fx ved fjernelse af tumor, clipsning af aneurisme)
• Aflastning af duradefekter med lækage af CSF
• Pinear tumor, kolloid cyste i tredje ventrikel
Kontraindikationer
En hurtig vurdering af koagulationstal (DIC: trombocyttal, INR, APTT) med umiddelbar korrektion rekommanderes.
Alternativt til EVD kan anlægges et lumbalt dræn, hvor risiko for procedure relateret intracerebral blødning er mindre. Dog er lumbal drænage mindre kontrollabel og præcis ved længerevarende behandling sammenlignet med EVD.
Anæstesi
Patienter med behov for EVD vil oftest ligge intuberet og sederet i intensivt regi og være monitoreret med Camino trykmåler (se Svære kranietraumer, intensiv behandling NOTIA. Ved stigende og behandlingsrefraktært ICP kontaktes neurokirurgisk bagvagt med henblik på anlæggelse af EVD. Neurokirurgisk bagvagt kontakter K-operationspersonale, og NOTIA bagvagt kontakter O-K vagthavende anæstesisygeplejerske, som bestiller portør, henter ”Juletræ” og hjælper med monitorering og transport til K-operationsstue/akutstuen.
Under transporten kan der være behov for bolus hypertont saltvand (koncentration 1 mmol/ml) 1 mmol/kg ved truende inkarceration bolus doser på 50 (30-100) ml, evt. gentaget. Varighed 1½-3, adskillige timer efter hver bolus. Efterfølges ofte af infusion på 10-20 ml/t. (se Hyperton NaCl til voksne patienter, NOTIA).
Det er essentielt at undgå hypoventilation, og der tilstræbes let hyperventilation til ETCO2 4,0 kPa. Disse tiltag indledes i tæt dialog med neurokirugisk bagvagt.
Der opretholdes dyb sedation med Propofol/Ultiva/Midazolam/Haldid (TCI/TIVA – se TIVA - total intravenøs anæstesi med propofol-remifentanil (Ultiva®) - på neuroanæstesiologisk afsnit) og CPP >60 mmHg bevares med infusion NaCl 0,9% og om nødvendigt inotropi. Monitorering med Camino trykmåler, EKG, NIBP/IBP, hjertefrekvens (HR), saturation og kapnografi fortsættes.
Under proceduren skal patientens hovedgærde være 15 grader eleveret. ”Juletræet” flyttes mod operationslejets fodende. I nogle tilfælde er patientens tilstand så kritisk, at man vælger at udføre indgrebet med patienten liggende i sengen.
Profylaktisk antibiotika (Cefuroxim 1,5 g i.v.) ordineres af neurokirurg.
Efter indgrebet flyttes patienten tilbage til intensivt regi.
Operationsteknik
EVD anlægges gennem et borehul, oftest på højre side af kraniet. Kirurgen fører den ene ende af drænet ind i lateralventriklens frontale horn, mens den anden ende tunneleres ud under huden på skalpen og forbindes med det eksterne drænage-system med opsamlingspose (se Figur 1.)
Figur 1. Se Ekstern drænage af cerebrospinalvæske fra ventrikeldræn og lumbaldræn i Neurokirurgien
Komplikationer
Håndtering af EVD
Drænagen af CSF kontrolleres tæt med et præcist modtryk. Når EVD er anlagt og tilkoblet drænagesøjlen og opsamlingssystemet, ordinerer kirurgen modtrykket. ”Nul” på systemets skala relateres til foramen Monro som i rygleje er beliggende ud for patientens øreflip, og midt mellem patientens øjenbryn (midt sagitallinjen) hos patienter i sideleje.
Under hver lejringsændring af patienten, skal drænet aflukkes og nulpunktet justeres inden det igen åbnes.
CSF dræneres kontinuerligt med et ønsket volumen indtil der opnås stabilt ICP <20 mmHg. Typisk vil den ønskede produktion være 5-10 ml/t under nøje vurdering af ændringer og dynamik i ICP. (Se Ekstern ventrikeldrænage – pleje og observation).
Overdrænage (>15 ml/t) kan provokere store variationer i det transmurale tryk i de cerebrale blodkar (med risiko for henholdsvis re-blødning og blødning hos patienter med rumperet cerebralt aneurisme eller et ikke-”secured” aneurisme), og også medføre stræk af de venøse cerebrale kar med risiko for udvikling af subduralt hæmatom.
Hos disse patienter sættes modtrykket højt; typisk på 15-20 mmHg.
Intrahospital transport af patient med EVD
Neurointensive patienter med anlagt EVD vil ofte have behov for transport til steder udenfor intensiv afdeling i forbindelse med diagnostik (CT-skanning, MRI, angiografi) eller terapeutiske procedurer. Disse transporter medfører en øget risiko for uønskede ændringer i patientens BT, CPP og ventilation med ledsagende forhøjet ICP og overdrænage af CSF.
Rutinemæssig aflukning af EVD under transport kan også udsætte patienten for intrakranielle komplikationer (forhøjet ICP). Det gælder særligt patienter som har et ICP >15 mmHg forud for transporten.
Derfor anbefales en individuel stillingtagen til åbent/lukket EVD under transport, hvor den intrakranielle patologi og risiko ved forbigående forhøjet ICP tages i betragtning. Der konfereres altid med neurokirurg herom.
Alle patienter skal under transport have monitoreret og dokumenteret ICP, CPP, IBT, ventilation (saturation, ETCO2), CSF-produktion og farve (rosa, blodig, klar) samt perioder med åbning/lukning af dræn.
Referencer
1. Krovvidi H. et al. Perioperative management of hydrocephalus :BJA Education, 18(5): 140e146 (2018)
2. Smith E.R et al. Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adultsEvaluation and management of elevated intracranial pressure in adults. Uptodate; Apr 26, 2019.
3. Muralidharan R. External ventricular drains: management and comlications. Surg Neurol Int.2015; 6(suppl 6)271-274.
4. Dey M.et.al. External ventricular drainage for intraventricular hemorrage. 2012; Curr Neurol Neurosci Rep.Feb; 12(1):24-33
5. Lele A.V. et al. Perioperative management of adult patiente with external ventricular and lumbar drains:guidelines form the society for neuroscience in anesthesiology and critical care. J Neurosurg Anesthesiolo 2017 Jul: 29(3) : 191-210.
6. Sørensen P. Ekstern drænage af cerebrospinalvæske fra ventrikeldræn og lumbaldræn i Neurokirurgien Indikation PRI; , 12.2018
7. Gravers V.K. et al Ekstern ventrikeldrænage – pleje og observation PRI: 07.2018.
