Insulinkrævende diabetes og graviditet
Indholdsfortegnelse
Diagnosekoder
Baggrund
Graviditet
Obstetrisk kontrol
Fødsel, insulinkrævende diabetes mellitus
Puerperiet – håndtering af barnet
Puerperiet – håndtering af mater
Referencer
Bilag
Diagnosekoder
Type 1 diabetes mellitus: DO240A.
Type 2 diabetes mellitus: DO241A.
Nyopdaget manifest diabetes i graviditet: DO245.
Baggrund
Diabetes mellitus er associeret med en øget perinatal mortalitet (1,5-3%) samt en øget risiko for foster-misdannelser, præterm fødsel og præeklampsi i forhold til baggrundsbefolkningen. Denne risiko kan dog reduceres betydeligt, såfremt kvinden er velreguleret på konceptionstidspunktet, og vedligeholder målene for glykæmisk kontrol og vægtøgning i graviditeten. I første trimester er risikoen for fostermisdannelser således ca. 3 % ved HbA1c <53mmol/l (som baggrundsbefolkningen) og ca. 10 % ved HbA1c >86 mmol/l. Det er derfor af afgørende betydning, at graviditeten er planlagt i samarbejde med Endokrinologisk Afdeling.
I sidste trimester stiger risikoen for præeklampsi, makrosom fostervækst og deraf øget risiko for sectio og skulderdystoci. Herudover risiko for spontan og iatrogen præterm fødsel.
Post partum er der en øget risiko for neonatal hypoglykæmi og RDS.
Insulinbehandlingsprincipper
Penbehandling
Insulin kan administreres ved hjælp af injektion med pen. Der gives typisk hurtigtvirkende insulin ved måltiderne og langsomtvirkende insulin til natten. Der måles blodsukker før og efter hvert hovedmåltid, og korrigeres med ekstra hurtigtvirkende insulin ved høje blodsukre. Insulindosis justeres løbende gennem graviditeten i samarbejde med diabetessygeplejersker og endokrinolog.
Pumpebehandling
Man kan også administrere insulin på pumpe. Der er alene hurtigvirkende insulin i pumpen, som leverer kontinuerlig insulin i en ”basalrate”, som ofte er programmeret i 4-5 forskellige tidsintervaller over døgnet. Herudover administreres bolusinsulin af pumpebrugeren forud for kulhydratindtagelse og ved korrektion af højt blodsukker. Mængden af bolusinsulin beregnes af pumpen ud fra mængden af kulhydrat, man vil spise, og blodsukkerniveauet. Pumpeindstillingerne justeres løbende gennem graviditeten i samarbejde med diabetessygeplejersker og endokrinologen. Alle gravide pumpe-brugere har i deres vandrejournal en vejledning til pumpejustering under Betapredbehandling og en vejledning til skift til penbehandling, såfremt dette bliver nødvendigt
Omstilling fra pumpe- til penbehandling
Hvis det bliver nødvendigt at skifte fra pumpe til pen, vil alle pumpebehandlede diabetikere have en vejledning hertil i deres vandrejournal. Denne justeres løbende ved kontrol hos endokrinologen i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd.
Baggrundsfysiologi
Graviditeten har stor indflydelse på glucosestofskiftet, og derfor skal den gravide forvente meget store ændringer i den daglige insulindosis i løbet af graviditeten. Det er derfor vigtigt, at den gravide følges tæt både ved endokrinolog og obstetriker gennem hele graviditeten.
Indtil 20. graviditetsuge
Insulinbehovet falder til ca. 20 % under normalt niveau. Der en øget risiko for hypoglykæmi, hvis ikke insulin-dosis reduceres tilsvarende. Det er derfor vigtigt, at den gravide udstyres med Glukagonpen til behandling af hypoglykæmitilfælde.
Efter 20. graviditetsuge
Insulinbehovet stiger indtil uge 34-36, hvor behovet stabiliseres omkring 100 % over prægestationelt niveau lige før termin. Der er en øget risiko for ketoacidose, hvis insulindosis ikke øges tilstrækkeligt. Den gravide skal forvente, at vanlig insulindosis mere end fordobles i løbet af graviditeten.
I puerperiet
Lige efter fødslen falder insulinbehov drastisk, og kvinden skal derfor overgå til en insulindosis, som ofte ligger 20-30% under det prægestationelle niveau straks efter fødslen. Der bliver lavet en plan for dette ved endokrinolog omkring 32.-34. gestationsuge. Således er der en øget risiko for maternel hypoglykæmi i de første dage post partum, hvis ikke insulindosis reduceres tilstrækkeligt.
Prækonceptionel rådgivning
Rådgivning tilbydes både i Medicinsk Endokrinologisk Afdeling og i Obstetrisk Afdeling
1. HbA1c <53 mmol/l.
2. Antallet af hypoglykæmitilfælde kortlægges. Mange tilfælde øger risikoen for hypoglykæmi i graviditeten.
3. Den gravide kan fortsætte med alle typer af insulin, man ændrer ikke præparat under graviditet.
4. Blodtryk: Højst 130/80, ved nefropati/mikroalbuminuri 125/75.
5. Folinsyre 0,4 mg tilrådes før graviditet og frem til uge 12.
6. Screening for diabetiske senkomplikationer:
• Nefropati og mikroalbuminuri: Øger risiko for præeklampsi, præmaturitet og fosterdød.
• Proliferativ retinopati og maculaødem skal være sufficient laserbehandlet. Proliferativ retinopati forværres ofte under graviditeten. Stabil øjenstatus i 6 måneder efter laserbehandling anbefales.
• Øget risiko for thyroidealidelser – TSH.
7. ACE-hæmmere og anden antihypertensiva samt diuretika seponeres ved første graviditetsbesøg, og der skiftes til Methyldopa, Trandate og Adalat.
8. Lipidsænkende medicin seponeres ved konstateret graviditet.
9. Ved type 2 diabetes kan Metforminbehandling fortsættes indtil første graviditetskontrol, og herefter overgår patienten til insulinbehandling under graviditeten. Insulindosis under graviditet bliver oftest meget høj hos disse patienter pga. udtalt perifer insulinresistens.
10. Graviditet frarådes sjældent. Ved svære sendiabetiske komplikationer rådgives kvinden af endokrinolog, nefrolog og obstetriker. Er nyrefunktionen nedsat til <50 %, ved tidligere AMI, eller der findes behandlingsrefraktær proliferativ retinopati, så kan graviditet frarådes.
11. Alle gravide med type 1 diabetes tilbydes kontinuerlig kutan BS-måling med Libre-systemet.
Visitation i graviditeten
Alle gravide med prægestationel diabetes skal henvises til Obstetrisk Ambulatorium ved Aalborg Universitetshospital så tidligt som muligt i graviditeten – inden 1. trimesterskanningen.
Gravide med GDM kan følges lokalt, men henvises til Aalborg, såfremt der opstår behov for insulinbehandling.
Graviditet
Der sker store ændringer med insulinfølsomheden gennem graviditeten. Dette kræver tæt kontrol med henblik på at opnå sufficient glykæmisk kontrol.
Mål og monitorering af diabetesbehandlingen
• Hba1c < 53 mmol/l prægestationelt
• HbA1c < 48 mmol/l før 20. uge.
• HbA1c < 38 mmol/l efter 20. uge.
| Plasma glucose |
Før hovedmåltiderne | 4,0-5,5 mmol/l |
Efter hovedmåltiderne | 4,0-7,0mmol/l |
Før sengetid | 5,0-7,0 mmol/l |
CGM-værdier ved sensor | Behandlingsmål, % af værdier |
Under 3,5 mmol/l | <4% |
Målområde 3,5-7,8 mmol/l | >70% |
Over 7,8 mmol/l | <25% |
Gennemsnitlig BS | 5-6 mmol/l |
Målene opnås gennem en kombination af fokus på kost, motion/aktivitet og insulinbehov.
Insulin og insulinbehov
Der sker store ændringer i insulinbehovet i løbet af graviditeten, og derfor skal den gravide diabetiker følges med hyppige kontroller. I første halvdel af graviditeten skal insulindosis reduceres med op til 20 % og i sidste halvdel af graviditeten, skal insulindosis øges med op til 100 % i forhold til prægestationelt niveau. Gravide med prægestationel diabetes type 1 tilbydes kontinuerligt blodsukkermåling med kutan sensor fra graviditetsstart. Dette tilbydes for at sikre optimal blodsukkerregulering under graviditeten. Den gravide udfører dagligt 7 punkts blodsukkermålinger, som indsendes på mail til Endokrinologisk Afdeling mhp. regulering af insulindosis.
Alle med insulinbehandlet DM op til graviditeten, kan fortsætte med vanlig insulintype. Ved insulin-naive opstartes med hurtigtvirkende til måltider (Insuman Rapid) og langtidsvirkende insulin (Semglee) én gang i døgnet. Prægestationelle type 1 diabetikere med insulinpumpe fortsætter hermed under graviditeten.
Første kontrol i Obstetrisk Ambulatorium
Dette besøg ligger ofte tidligt inden 1. trimesterskanningen. Her sikres primært en levende graviditet ved ultralydsskanning.
Følgende gennemgås:
• Blodsukkerreguleringen vurderes ud fra HbA1c og antallet af hypoglykæmitilfælde.
• Blodtryk: Højst 130/80 (hjemmemåling) og 135/85 (konsultation), ved nefropati/mikroalbuminuri 125/75.
• Screening for diabetiske senkomplikationer:
Den gravide informeres om:
• Det forventede obstetriske kontrolforløb
• Risiko for hypoglykæmi (recept på Glucagenpen
• Forventede BS-værdier og opnåelse af disse med ligeværdig fokus på insulin, kost og motion for at undgå unødvendig vægtøgning
• Forventet vægtøgning i graviditeten
• Tilbud om jordemoderkontrol i Obstetrisk Ambulatorium
Tid ved endokrinolog bookes snarest, ofte samme dag, men kan aflyses, såfremt der ikke er levende graviditet.
Obstetrisk kontrol
Herunder skitseres kontrolprogrammet for et ukompliceret forløb:
| Ul-læge/sonograf | Obstetriker | Endokrinolog | Jordemoder | CTG | Telefon | HbA1c | Fokus |
6.-10. uge | | X | X | | | | X | Status Vægt Magnyl Husk 16w |
12. uge | NF-skanning | | X | | | | X | Magnyl Diætist? |
16. uge | Tidlig skanning ved UL-læge ved HbA1c>75mmol/l | X | X | X | | | X | Husk 24w Diætist? |
19. uge | Gennemskanning | | X | | | | X | |
24. uge | | X | X | | | | X | |
28 uge | | X | X | X | | | X | Book Neo. |
30. uge | | X | | | | | | Neo. Book MONICA |
32. uge | | X | X | X MONICA opl. | X | | X | MONICA |
33. uge | | | | | X | X | | |
34. uge | | X | | X | X | | | |
35. uge | | | | | X | X | | |
36. uge | | X | X | X | X | | X | |
37. uge | | | | | X | X | | Plan for p.p. med. |
38. uge | | X | | X p.p.med. | X | | | |
39. uge | | X | | | X | | | |
Hver ambulant kontrol
• Urinstix samt sende urin til albumin creatinin ratio.
• Urindyrkning, dog max. x 1 ugentlig eller på indikation.
• Kontrol af blodtryk.
• Vejning.
• Bestille hæmoglobin A1c til hver 4. uge.
Fra uge 32 oplæres den gravide i CTG-hjemmemonitorering med MONICA. Denne oplæring foretages af jordemødrene på FØMO eller diabetesjordemødrene.
Blodsukkerregulering
Daglige 7-punktsblodsukkerprofiler kontrolleres ugentlig gennem hele graviditeten af sygeplejersker på Endokrinologisk Afdeling. HbA1c kontrolleres hver måned. Gravide med insulinbehandlet diabetes uploader BS-profiler og indsender via gravidmail.
Føtal makrosomi
Der ses en øget risiko for asymmetrisk makrosomi, hvor abdominalomfanget vokser mere end de øvrige biometrier. Der ses ofte ledsagende polyhydramnios. Ved makrosomi er der risiko for fosterhypoxi, idet placentafunktionen ikke kan følge med den øgede føtale metabolisme. Det er derfor vigtigt at måle flow i både arteria umbilicalis og arteria cerebri media ved samtlige kontroller efter uge 24 for at detektere tegn på intrauterin stress.
Diabetisk nefropati, mikroalbuminuri og hypertension
BT og albumin creatinin ratio kontrolleres ved kontrol i Obstetrisk Ambulatorium.
Ved BT > 135/85 (konsultation) opstartes antihypertensiv behandling.
Ved mikroalbuminuri (albumin creatinin ratio >30) tilstræbes BT < 125/75. Ved makroalbuminuri (albumin-creatinin ratio > 300) opstartes profylaktisk antihypertensiv behandling uanset BT.
Ved tiltagende proteinuri overvej begyndende præeklampsi, supplerende blodprøver skal tages liberalt.
Maternel ketoacidosis diabetica
Diabetisk ketoacidose defineres som en tilstand med lavt standard bikarbonat (HCO3) <18 mmol/l og/eller pH <7,30 med samtidig blod-keton (β-hydroxybutyrat) >3,0 mmol/l og højt blodsukker (sædvanligvis >15 mmol/l). Dog er gravide mere ketogene, og kan derfor udvikle diabetisk ketoacidose på et lavere blodsukker end vanligt.
Tilstanden er alvorlig for både mor og barn, og risikoen for intrauterin fosterdød er betydelig. Tilstanden behandles af endokrinologisk bagvagt i tæt samarbejde med Obstetrisk Afdeling.
Hyppigste årsager i graviditeten
Symptomer
Symptomerne udvikler sig langsomt: Tørst, polyuri, acetonelugt, sløret bevidsthed -> bevidsthedstab, dehydrering, dyb-frekvent respiration (Kussmaul).
Visitation
Der er behov for daglige tilsyn fra Endokrinologisk og Obstetrisk Afdeling inkl. vurdering af barnets tilstand. Ved
• GA <26: Doptone og ved GA >26: CTG, uanset hvor kvinden er indlagt.
• GA < 26 + 0: Visitation til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling.
• GA: 26 – 30: Visitation efter individuel vurdering.
• GA >30 + 0: Visitation til Obstetrisk Afdeling, indlæggelse på Intensiv Afdeling.
Modtagelse på Fødegangen
Der indledes med CTG. Ved maternel acidose ses ofte CTG-påvirkning.
Der anlægges venflon x 2 og etableres 1 l KNaCl og 1 l NaCl til hurtigt indløb i.v.
Giv hurtigtvirkende insulin svarende til blodsukker.
Der anlægges KAD.
Diagnosen stilles ved følgende:
Desuden bestilles nedenstående mhp. elektrolytbalance og muligt infektionsfokus:
• Infektionstal.
• Væsketal.
• Levertal.
• Urin D + R.
Behandling
Princippet i behandlingen er tilførsel af hurtigvirkende insulin og rehydrering. Behandling er en intensiv opgave, som varetages af anæstesiologisk bagvagt og endokrinologisk bagvagt i et tæt samarbejde. Patienten overflyttes til Intensiv Afdeling og følges tæt med blodprøver hver eneste time. For en mere detaljeret beskrivelse af behandlingen henvises til PRI-instruksen på Endokrinologisk Afdeling Diabetisk ketoacidose.
Den obstetriske opgave er primært at sikre barnets tilstand ved daglig CTG og ultralydsskanning inkl. flow-måling efter individuel vurdering.
Maternel hypoglykæmi
Forekommer hvis:
• Insulindoseringen er for høj (insulintilfælde)
• Kvinden har nedsat føling
• Nedsat fødeindtag (hyperemesis)
• Ved hypoglykæmitilfælde, der kræver, at kvinden skal have hjælp fra andre, skal den gravide vurderes med henblik på evt. indlæggelse i Medicinsk Modtagelse ved endokrinologisk vagthavende.
Symptomerne
Symptomerne udvikler sig hurtigt: Sult, træthed, tremor, kramper og bevidsthedstab.
Behandling
• Sød saft, mælk og druesukker.
• Bevidstløs patient: 50-100 ml 20% glucose i.v. eller Glukagon 1 mg subkutant.
Betamethason som lungemodning
Lungemodning med Betamethason har dramatisk effekt på blodsukkeret, idet insulinfølsomheden reduceres betydeligt. Insulindosis skal derfor øges markant i forbindelse med lungemodning. Ved insufficient øgning er der risiko for ketoacidose. Den gravide skal derfor indlægges til Betamethasonbehandling, og følges i modificeret ketoacidoseregime. Tractocile og Confortid har i sig selv ingen effekt på blodsukkeret.
Indlæggende læge er ansvarlig for at ordinere de aktuelle insulin- og Betapred-doser i Colomna Medicin.
Ved penbehandling
o Dag 1: Natinsulin øges med 25 %.
o Dag 2: Alle insulindoser øges med 40 % af udgangsdosis.
o Dag 3: Alle insulindoser øges med 40 % af udgangsdosis.
o Dag 4: Alle insulindoser øges med 20 % af udgangsdosis.
o Dag 5: Alle insulindoser øges med 10-20 % af udgangsdosis.
o Dag 6 og 7: Insulindosis reduceres herefter gradvist til nær vanlig dosis - dog afhængigt af blodsukre.
Behovet for p.n. insulin eller hypoglykæmi dag 2, er en god rettesnor for individuelle tilretninger af insulindosis
Ved pumpebehandling
Ved pumpebehandling øges basalraten med tilsvarende stigning i %. En vejledning til pumpeindstillinger under Betapredbehandling, ligger i den pumpebehandledes vandrejournal, samt under dette LINK: Pumpeindstilling under Betapredbehandling Hvis kvinden ikke selv kan indstille sin pumpe, overgås til penbehandling (Alle pumpebehandlede har vejledning hertil i deres vandrejournal. OBS husk at øge doserne som angivet for Betapredregime).
For både pen- og pumpebehandlede gælder, at der skal gives supplerende insulin afhængigt af blodsukker efter nedenstående skema
Patienten skal observeres efter følgende regime:
o Blodsukker x 9 dagligt (før og efter hvert måltid, kl. 22.00, kl. 02.00 og kl. 04.00).
o Blodketonstof (Hydroxybutyrat), væsketal og bikarbonat x 1 daglig.
o Ved abnorme værdier: Blodsukker >12 og/eller blodketoner >0,8 bestilles blodprøver x 3 daglig.
Endokrinologisk bagvagt orienteres ved blodketoner >1.5, og altid ved klinisk mistanke om ketoacidose. Manifest ketoacidose defineres dog først ved blodketoner ≥3,0.
Faldende insulinbehov
Insulinbehovet stagnerer ofte hen mod terminen, men faldende insulinbehov kan være et tegn på placenta-insufficiens. Dog skal man være opmærksom på, at insulinbehovet falder med nedsat fødeindtag eller fysisk aktivitet. Ved et uforklarligt faldende insulinbehov på mere end 10% af døgndosis skal pt. indkaldes til kontrol samme dag med monitorering af bevægelser, CTG og ultralydsskanning inkl. flowmåling. Desuden skal pt. konfereres med diabetesteamet (UC, AS, CZ eller JL).
Såfremt der er faldende insulinbehov på mere end 20% af døgndosis, skal man overveje forløsning, selvfølgelig afhængigt af gestationsalderen og den samlede kliniske vurdering. Øvrig patologi skal altid være en skærpende faktor.
Ved normale fund, da fortsat tæt vurdering af insulinbehov med samtidig registrering af behov for øget fødeindtag, som korrektion af hypoglykæmi.
Fødsel, insulinkrævende diabetes mellitus
Forløsningstidspunkt
Der tages individuel stilling ud fra graviditetens komplikationer og barnets størrelse. Forløsning oftest i intervallet GA 38 + 0 til GA 40 + 0. Diabetikere uden nogle former for patologi, kan trækkes til nær termin, hvorimod dysregulerede diabetikere eventuelt har behov for forløsning prætermt.
Man stiler mod vaginal fødsel, men ved foster vægt >4000 gram, eller dysproportional vækst med relativt stort abdominal omfang, overvejes sectio på grund af øget risiko for skulderdystoci.
Partus provocatus (p.p.med.)
Gravide med insulinkrævende diabetes kan ikke have ambulant forløb.
Velregulerede diabetikere indlægges på FØMO, og dårligt regulerede diabetikere indlægges på OBSE ved p.p.med. start. Selve p.p.med. følger afdelingens vanlige retningslinjer for dette.
Insulindosis under p.p.med.:
Kosten er patientens sædvanlige. Insulindosis reduceres til post partum niveau ved aktiv fødsel eller HSP.
Vaginal fødsel
For størstedelen af de gravide med diabetes vil fødslen være igangsat. Fødende med insulinkrævende diabetes mellitus kræver særlige forholdsregler vedr. insulindosering og kontrol af blodglukose under fødslen. Idet moderens blodsukker under fødslen har stor betydning for barnets ressourcer, skal barnet altid overvåges med kontinuerlig CTG i fødslens aktive fase Patientens insulinbehov falder drastisk under fødslen og post partum, derfor reduceres insulindosis ved aktiv fødsel/HSP. Der vil hyppigst være en individuel plan for den gravides insulinbehandling under og efter fødslen i journalen. I tilfælde af præterm fødsel er dette dog ikke altid tilfældet. I disse tilfælde kan Diabetes Teamet kontaktes: (Endokrinolog TC eller obstetrikerne UC, JL, CZ eller AS).
Insulindosis og blodsukkerkontrol under fødslen
I fødslens aktive fase etableres følgende regime mhp. at sikre et stabilt blodsukker mellem 4,0 – 7,0 mmol/l.
• Glucosedrop (5 % glukose) etableres, og startes ved blodsukker <7,0 mmol/l og fortsættes herefter resten af fødslen uanset blodsukker.
• Mål blodglukose med 1-2 timers interval.
• Ved blodsukker >7,0 mmol/l
Gravide med insulinpumpe:
• Basalrate reduceres til post partum indstillinger (20-30% under prægestationelt niveau) ved aktiv fødsel/HSP
• Blodsukkerkontrol og insulindosis som ovenfor beskrevet.
• Insulin kan enten gives på pen eller administreres af kvinden via bolus-dosering på pumpen (pumpens indbyggede guide til supplerende insulin anvendes ikke under fødslen – dosis skal gives i henhold til skema).
Retningslinjer for overvågning i fødslen
• Kontinuerlig CTG fra fødslens aktive fase.
• Laboratorieundersøgelser: Væsketal x 1 daglig.
• Afdelingsjordemoder og fødegangsvagt på stuen til fødsel pga. øget risiko for skulderdystoci.
Sectio
Elektivt sectio
Den gravide kan overnatte hjemme og møder ind til operation i afdelingen efter aftale med personalet – vanlig ca. 2 timer før OP-tidspunktet.
• Vanlig insulindosis reduceres svarende til 20-30% under prægestationelt niveau på OP-dagen.
• Faste fra kl. 6 på operationsdagen.
• Der etableres GIK-drop ( GIK-drop, Aalborg Universitetshospital). For pumperegulerede og GDM etableres udelukkende glucosedrop (5%) 100 ml/t.
• Der måles blodsukker hver 2. time. Der tilstræbes blodsukker 6-10, og der gives insulin efter nedenstående plan:
Akut sectio
Pumperegulerede og GDM fortsættes med 5 % glukosedrop til efter første måltid.
Øvrige:
Ved rødt eller gult sectio fortsættes med 5% glucosedrop. GIK-drop kan etableres postoperativt.
Ved grønt og subakut sectio: GIK-drop etableres og fortsættes.
Postoperativt
• Fortsæt med GIK-drop indtil efter først måltid, hvor patienten har spist mindst svarende til 75 % af normalt.
• Insulin reduceres til 20-30 % under prægestationelt niveua
• GIK-drop seponeres 30 minutter efter insulindosis er givet
Puerperiet – håndtering af barnet
Alle familier tilbydes rundvisning på Neonatalafsnittet i god tid før fødslen. Neonatalsygeplejerskerne koordinerer rundvisninger inkl. samtale om forløb (rundvisninger planlægges til om onsdagen ca. kl. 10), og det vurderes, om der er behov for at tale med børnelæge. Neonatalafsnittet varsles om kommende fødsel, så planen for den enkelte familie er klar, og evt. særlige ønsker er klarlagt.
Der er en stor risiko for neonatal hypoglykæmi, idet barnets insulinproduktion er øget i forhold til normalt. Denne risiko er relateret til blodsukkerkontrollen under graviditet og fødsel. Der er derfor altid behov for early feeding, hyppige blodsukre og indlæggelse på Neonatalafsnittet efter fødslen.
Det upåvirkede diabetesbarn kan forblive på Fødegangen eller Opvågningen. Sonde til early feeding anlægges ved neonatalvagten (88-302) eller neonatalsygeplejerske (tlf. 63442). 1 times blodsukker drøftes med neonatalvagten (88-302 og det vurderes, om der er behov for overflytning til neonatal, eller blodsukkeret tillader, at behandling kan fortsættes på Fødegangen eller Opvågningen. Ved vægt over 4,5 kg hos barnet skal der være særlig opmærksomhed på risiko for lavt blodsukker. Barnet overflyttes således til Neonatalafsnittet efter individuel vurdering, om muligt når mor er klar til at forlade Fødegang eller Opvågning. Barnet forbliver oftest på Neonatalafsnittet i hvert fald 24 timer – dog afhængigt af blodsukre.
For BS-måling og håndtering af barnet ses instruks om Early feeding.
På Neonatalafsnittet placeres barnet sv.t. behandlingsbehovet, og der tilbydes en seng til forældrene ved siden af barnet. Forældrene har således mulighed for at opholde sig hos barnet hele tiden. Hvis begge forælder ønsker at overnatte på Neonatalafsnittet forsøges der at skaffe overnatning til den anden forælder f.eks. i konferencerum og undersøgelseslokaler. Moderen har en plads på B11, som varetager barselsplejen af mor.
Puerperiet – håndtering af mater
Post partum falder insulinbehovet drastisk. Som udgangspunkt går kvinden tilbage til insulindosis svarende til 20-30% under prægestationelt niveau. Når amningen er etableret, kan insulinbehovet falde yderligere til under prægestationelt niveau. Derfor skal der være særligt fokus på risikoen for hypoglykæmi i puerperiet. Generelt skal blodsukre ligge højere end under graviditeten – optimalt mellem 6-10 mmol/l. Patienterne konfererer ofte selv blodsukre og insulindosis med Endokrinologisk Afdeling over gravidmail, som de har gjort gennem graviditeten. Ved behov kan der arrangeres tilsyn ved svangreansvarlig endokrinolog.
Type 1 diabetikere
Der måles blodsukre 7 x det første døgn, herefter 4 x dagligt. Disse patienter har oftest kontinuerlig blodsukkermåling med Libre-system.
De fleste type 1 diabetikere, vil selv kunne regulere deres blodsukre med vanlig hurtigvirkende insulin.
Som udgangspunkt skal der ikke gives hurtigvirkende insulin til natten.
Såfremt der er behov for hjælp til justering, kan der gives hurtigvirkende insulin efter følgende skema:
Insulinpumpe-behandlede type 1 diabetikere justerer via bolus-funktion via pumpen.
Efter udskrivelsen fortsætter de kontrol i deres vanlige Diabetesambulatorium.
Type 2 diabetikere
Som udgangspunkt kan hurtigtvirkende insulin (Insuman Rapid) seponeres og langtidsvirkende (Semglee) kan halveres i dosis. Metforminbehandling opstartes umiddelbart efter fødslen, såfremt patienten tidligere har været i behandling hermed, eller hvis der findes indikation herfor. Startdosis er typisk 500 mg x 2 daglig. Amning er tilladt under Metforminbehandling.
Der måles blodsukker x 4 dagligt indtil blodsukre er stabile. Der kan gives hurtigtvirkende insulin efter skema:
Tilbydes opfølgning i endokrinologisk regi med afslutning til egen læge efter udskrivelsen.
Insulinbehandlet GDM
Kan oftest ophøre med insulin umiddelbart efter fødslen, hvorfor den faste insulin kan seponeres.
Der måles blodsukker x 4 dagligt indtil blodsukre er stabile, og der gives hurtigt virkende insulin efter skema
Ved behov for insulin mere end 3 dage post partum, skal man overveje om patienten har udviklet type 2 diabetes.
Alle med gestationel diabetes tilbydes at første kontrol post partum kan foregå i endokrinologisk regi, forudgået af OGTT og diabetes screeningsprøver, med efterfølgende afslutning til egen læge.
Generelt kan den antihypertensive behandling omstilles til Enalapril, hvis kvinden ønsker at amme. Ønsker kvinden ikke at amme, kan hun omstilles til vanlig antihypertensiv behandling.
Referencer
SST: Kliniske Retningslinjer for Diabetesbehandling ved Graviditet hos kvinder med kendt diabetes type 1 og 2 før graviditeten. 2009
http://www.endocrinology.dk/kliniske%20retningslinier%20-%20diabetes%20og%20graviditet.pdf
NBV Endokrinologi. Diabetes og graviditet, 2017.
http://www.endocrinology.dk/index.php/1-diabetes-mellitus/8-diabetes-og-graviditet
Bilag:
White klassifikation af gravide med diabetes
Klasse | Alder ved debut | Varighed | Blodkarforandringer | Komplikationer | Insulinbehandlet |
Gestationel diabetes | | | | | |
A1 | Alle | Alle | - | | Nej |
A2 | Alle | Alle | - | | Ja |
Prægestationel diabetes | | | | | |
B | 20 | 10 år | - | | Ja |
C | 10-19 | 10-19 | - | | Ja |
D | 10 | 20 | + | Benign retinopati | Ja |
F | Alle | Alle | + | Nefropati | Ja |
R | Alle | Alle | + | Proliferativ retinopati | Ja |
T | Alle | Alle | + | Nyretransplantation | Ja |
H | Alle | Alle | + | Hjertesygdom | Ja |
Gravid og pumpebehandlet type 1 diabetes
Ved truende for tidlig fødsel før 34. graviditetsuge
