Hiv Postekspositionsprofylakse - PEP

Formål

Retningslinjer for forebyggende behandling ved sandsynlig eksposition for hiv-virus ved stik- og sexuheld

Definition af begreber

Hiv: Infektion med humant immundefektvirus

PEP: Tidsbegrænset behandling med sædvanligt anvendte hiv-præparater med henblik på at forhindre, at hiv-infektion etableres

Beskrivelse

Baggrund

Smitterisiko efter erhvervsbetinget eksposition (stikuheld) kan nedsættes med hiv-behandling – formentlig med mere end 80 %. Det antages, at hiv-behandling ligeledes kan nedsætte risikoen for smitte efter seksuel kontakt.

Hvorvidt PEP skal opstartes afhænger af flere forhold, og hjælp til konkret risikovurdering findes nedenfor. PEP bør kun sjældent være indiceret.

Risikovurdering og smitterisiko

Smitterisiko afhænger af flere faktorer, bl.a.: Er smittekilden kendt hiv-smittet? Tilhører smittekilden er risikogruppe? Type og grad af eksposition.

Risikogrupper:

Homo/biseksuel (lav hiv-prævalens i DK)

Intravenøs stofmisbruger (lav hiv-prævalens i DK)

Person – eller partner til person – fra land med høj hiv-prævalens

Partner til hiv-smittet

Nyfødt barn af hiv-smittet mor

Person, som før eksponeringen har fremsat trusler om hiv-smitte

Nedenfor omtales risiko for smitte fra kendt hiv-smittet til skadelidt/eksponeret.

Seksuel eksposition:

Smitterisiko ved vaginalt samleje er < 1 % (størst risiko for kvinden) og ved analt samleje 0,06 til 6 % (størst risiko for den receptive part). Genito-oral sex er forbundet med lavere risiko.

Visse forhold hos smittekilden øger risikoen for smitte: konkomitant kønssygdom, sår på genitalier, ”aktiv” hiv (akut hiv, høj HIV-RNA og/eller lavt CD-4-tal).

Hvis smittekilden er velbehandlet (umålelig lavt HIV-RNA) er der meget lav risiko for smitte.

Stikuheld og anden erhvervsrelateret eksposition:

Hiv-virus kan kun overleve få timer udenfor kroppen, hvorfor kun ”friske” kropsvæsker kan give behandlingsindikation.

Perkutan inokulation (f.eks. stikuheld) er forbundet med ca. 0,3 % risiko for smitte. Genstande, som har været anvendt i blodkar hos smittekilden (større inokulum), og dybe stik hos den skadelidte giver øget risiko.

Infektiøst materiale, som rammer slimhinder eller ikke-intakt hud på den skadelidte medfører < 0,1 % risiko for smitte.

Infektiøst materiale er blod og dermed alle sekreter samt ekskreter med synligt blod. Desuden betragtes sæd, vaginalsekret, cerebrospinalvæske, synovialvæske, pleuravæske, perikardievæske, peritonealvæske og amnionvæske som potentielt infektiøse væsker.

Fæces, opkast, urin, spyt, nasalsekret og sved betragtes som ikke-infektiøse væsker.

Penetrerende læsioner med spidst eller skærende instrument, som teoretisk med nogen sandsynlighed kan have været brugt til hiv-smittet patient, betragtes som smittefarlige (f.eks. uidentificeret kanyle fra kanyleboks på infektionsmedicinsk afdeling).

Stikuheld ved håndtering af tilfældigt fundne kanyler i f.eks. sandkasser eller på offentlige toiletter etc. giver sædvanligvis ikke anledning til PEP, med mindre der er observeret frisk blod på kanylen, idet hiv-virus ikke overlever selv kortere tids udtørring/UV-lys.

Behandlingsindikation

Der skønnes størst gavn af PEP indenfor få timer efter eksposition, som hovedregel skal behandlingen opstartes indenfor 24 timer. PEP kan dog tilbydes op til 72 timer efter eksposition. PEP er aldrig indiceret på baggrund af oralsex. Hvis smittekilden er kendt hiv-smittet, konfereres med infektionsmedicinsk bagvagt. PEP-behandling kan kun iværksættes efter grundig dialog med og information af den eksponerede person.

Beslutning vedrørende eventuel PEP træffes altid af infektionsmedicinsk bagvagt (Aalborg Sygehus tlf. 97660000 eller via omstillingen 60000, kode 666).

Følgende er vejledende:

Hvis smittekilden er hiv-smittet:

Hvis smittekilden tilhører en risikogruppe og har ukendt HIV-status:

I langt de fleste tilfælde er der ved ukendt hiv-status IKKE indikation for PEP-behandling. I visse tilfælde er der indikation og (efter accept) mulighed for subakut hiv-antistoftest på den mulige smittekilde. Beslutning herom tages af infektionsmedicinsk bagvagt. Der er aftale om svar indenfor 24 timer på alle ugens dage, prøven bestilles som ”tages nu” (mærkes hiv-eksposition i feltet rekvisitionskommentar), og analysen aftales desuden i dagtiden eller næste morgen med klinisk kemisk afdeling på tlf. 65621 (HIV- og hepatitislaboratoriet), i weekenden via hastelab tlf. 64929 efter aftale med vagthavende læge, Klinisk Biokemisk Afdeling. I disse tilfælde vil eksponerede oftest blive sat i PEP-behandling i ventetiden på resultatet.

Nægter smittekilden hiv-testning, må beslutning om PEP bero på individuel vurdering.

Hvis smittekilden ikke kan kontaktes/undersøges er det ofte rimeligt at betragtet denne som hiv-negativ – individuel vurdering.

Voldtægt udgør i sig selv ikke en indikation, men omstændighederne omkring en sådan – herunder vævsskade – indgår i en samlet bedømmelse.

I alle tilfælde vurderes, om der samtidig har været eksposition for hepatitis B og C.

Før behandlingsstart

Afgiver smitteeksponerede blodprøver iht. instruks for stikuheld (labkaprofil Stikskade) samt hæmatologi, lever- og væsketal.

Efter vurdering gives evt. hepatitis B-vaccination.

Ved PEP efter seksuel eksposition skal der samtidig overvejes screening for andre seksuelt overførte sygdomme (syfilis, gonore og chlamydia).

Behandling/PEP

Tenofovir disoproxil 245 mg x 1 dgl. i kombination med

lamivudin 300 mg x 1 dgl. ELLER emtricitabin 200 mg x 1 dgl..

samt raltegravir 1200 mg x 1 eller 400 mg x 2 dgl.

Anden integrasehæmmer kan anvendes

Behandlingsvarighed 28 dage

Ovenstående kan anvendes ved graviditet.

De almindeligste bivirkninger er kvalme, opkastninger og diare.

Medicininformation om de enkelte stoffer udprintes fra medicin.dk og udleveres til patienten sammen med

Patientinformation - PEP-behandling ved mulig udsættelse for hiv-smitte

Eventuel tidligere hiv-resistensundersøgelse på smittekilden kan tages i betragtning ved valg af behandling.

Med mindre særlige forhold gør sig gældende, ses skadelidte efter nærmere aftale med infektionsmedicinsk BV enten i Skademodtagelsen, i Infektionsmedicinsk Ambulatorium eller i Afdeling 7Ø på Aalborg Sygehus, hvorfra medicinen også udleveres.

Ved udlevering udfærdiges skadekort, og der faxes besked om udlevering, navn, CPR- og mobilnummer på eksponerede og kilden til Infektionsmedicinsk sekretariat (Aalborg Sygehus Syd, fax 97663591). Såfremt det er usikkert, om behandling skal fortsætte (mens svar på hiv-test på kilden pågår), udleveres kun til 2 dage, og den eksponerede får inden 48 timer besked om, hvorvidt behandling skal fortsætte.

Hvis det fra starten ligger fast, at behandling skal fortsætte i 4 uger, gives medicin med til 2 uger.

Den hiv-eksponerede kan forvente indkaldelse til kontrol i infektionsmedicinsk ambulatorium efter 1-2 uger (hvor der efter vurdering evt. igen tages hæmatologi, lever- og væsketal) og kan i mellemtiden ved problemer og spørgsmål kontakte infektionsmedicinsk ambulatorium/sengeafsnit 7Ø på tlf. 97663918/97663901.

Opfølgende blodprøvekontrol: Hiv-antistof 1, 2 og 3 mdr. efter eksposition. Efter 3 måneder endvidere stikuheldsprofil og HCV RNA.

Praktisk

Skadenotatet bør indeholde følgende information:

1. 1. Skadetidspunkt

2. 2. Information om eksponerede (hepatitisstatus, -vaccination (årstal), tidl. PEP, allergi)

3. 3. Skadebeskrivelse (ekspositionstype)

4. 4. Information om den potentielle smittekilde (navn, CPR, risikogruppe, hiv-status, HBV, HCV)

5. 5. Vurdering og plan

og diagnosekoden er Z206: Kontakt med eller udsat for smitte med HIV

Bed om kopi af skadekort til infektionsmedicinsk sekretær til den ambulante kontrol.

Referencer

L Landovitz RJ, Currier JS. Clinical Practice. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N Engl J Med. 2009 Oct 29; 361(18):1768-75.

Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, Heneine W, Ross CS; U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 Sep 30;54(RR-9):1-17.

Peer Brehm Christensen, Christian Erikstrup, Jan Gerstoft, Terese Katzenstein, Alex Laursen, Suzanne Lunding, Birgitte Mørn og Nina Weis. Arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Infektionsmedicin. Hiv post exposure profylakse (PEP) 2020 DSI

Suzanne Lunding, Per Brehm Christensen, Christian Erikstrup, Therese L. Katzenstein, Henrik Krarup, Alex Laursen, Birgitte Mørn, Nina Weis; arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Infektionsmedicin. Stikuheld og anden blodeksposition (2016) DSI