Ernæringsrisiko; opsporing, behandling, monitorering og opfølgning hos indlagte patienter på RHN og Aalborg UH
Formål
Opsporing af ernæringsrisiko har til formål at identificere de indlagte patienter, som har gavn af en ernæringsbehandling. Der skal udarbejdes en ernæringsplan for patienter i ernæringsrisiko, som følges og revurderes under indlæggelsen.
Instruksen følger Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2022.
Hvem skal ernæringsscreenes
Alle indlagte patienter over 18 år skal have lavet opsporing for ernæringsrisiko i Nord EPJ inden for de første 24 timer efter indlæggelsen ved forventet indlæggelse over 48 timer. Hvis patienten ikke forventes indlagt over 48 timer, men alligevel forbliver indlagt > 48 timer, skal patienten ernæringsscreenes snarest muligt, og indenfor de 48 timer fra indlæggelsen.
Undtaget fra ernæringsscreening
Patienter, som forventes indlagt i under 2 døgn. Hvert afsnit kan udarbejde en vejledende instruks om aktuelle patienttyper/diagnoser, der vurderes aldrig at være i ernæringsrisiko.
Ansvarlige
Signatur forklaring til den efterfølgende beskrivelse:
L = lægegruppen
D= Klinisk diætist
P = plejegruppen
N = nattevagten
God ernæringspraksis
God ernæringspraksis består af følgende elementer:
1. Opsporing af ernæringsrisiko ved ernæringsscreening
2. Behandling af ernæringsrisiko
a. Udredning og mål
b. Ernæringsbehandling
3. Opfølgning
a. Monitorering og evaluering
4. Afslutning
a. Opfølgning eller udskrivelse
Opsporing af ernæringsrisiko
Patientens vægt og højde måles indenfor de første 24 timer. Ved manglende mulighed for vejning kan vægten i særlige tilfælde skønnes, indtil vejning kan foretages. Desuden indsamles oplysninger om nyligt vægttab, kostindtag den seneste uge samt sværhedsgrad af sygdom. Alt dokumenteres i Nord EPJ (P).
Nord EPJ udregner risikopatientens energi og proteinbehov og anfører om patienten er i ernæringsrisiko. BMI udregnes automatisk.
Ved svære ødemer, ascites og ved patienter med amputationer anvendes også den målte vægt, men der indskrives en forklarende note til vægten.
Patienter, der ved indlæggelsen allerede modtager individuel ernæringsterapi, får også lavet ernæringsvurdering med screeningsredskabet ved indlæggelsen. Ved dækkende ernæringsplan vil disse patienter blive vurderet til ” ikke ernæringsrisiko”, da den igangværende ernæringsplan dækker patientens behov. Ernæringsplanen noteres i Nord EPJ. Passer aktuelle ernæringsplan ikke til patientens behov, vurderes patienten som værende i ernæringsrisiko, planen justeres og den tilpassede ernæringsplan noteres i Nord EPJ.
Alle patienter som bliver indlagt til større kirurgi scores til minimum 1 point i ernæringstilstand (prædiktive værdi for nedsat kostindtag. Desuden scores patienten med 2 point for stressemetabolisme (for stor operation). Det betyder at alle kirurgiske patienter før stor kirurgi vil være i ernæringsrisiko.
Screenes patienten til ernæringsrisiko oprettes en problemorienteret plan ”ernæringsrisiko” i Nord EPJ (P).
Behandling af ernæringsrisiko – mål, udredning og ernæringsbehandling
Målet med ernæringsplanen for patienten i ernæringsrisiko er opdelt i 3 niveauer
Niveau 1: Kost pr os – herunder ernæringsdrikke
Niveau 2: Hvis patienten efter 4 dage indtager under 75 % af energi og proteinbehovet skal der opstartes sondeernæring
Niveau 3: Hvis patienten efter yderligere 4 dage indtager under 75 % af energi og proteinbehovet skal der opstartes parenteral ernæring.
Identifikation af risikofaktorer
Patienten i ernæringsrisiko skal undersøges for symptomer og risikofaktorer, der kan begrænse patientens evne til at spise - NIS faktorer (Nutrition Impact Symptoms, kostbegrænsende faktorer). Der iværksættes behandling og plejetiltag som fjerner, afhjælper eller mindsker aktuelle risikofaktorer, så patienten mulighed for kostindtag fremmes.
I vurdering af ernæringstilstand indgår også biokemi, kropssammensætninger, funktionsmål samt undersøgelse for dysfagi.
Plejetiltag der fremmer spisning (P)
Patienten informeres om ernæringsrisiko og vigtigheden af at spise godt. Patienten gives forslag til gode måltider og drikkevarer jfr. Kost til småtspisende.
Patienten hjælpes til at være klar til måltider, og at der er rent og ryddeligt og udluftet hvor patienten skal spise.
Patienten opfordres til at spise udenfor sengen, hjælpes om nødvendigt til mobilisering til måltider og til god siddestilling.
Niveau 1. Valg af kostform
Ikke ernæringsrisiko: Tilbydes normalkost.
Ernæringsrisikopatienten: Tilbydes kost til småt spisende, som består af 5-8 protein- og energitætte måltider dagligt, inklusiv mellemmåltider og ernæringsdrikke. Sent aftensmåltid, eventuelt som ernæringsdrik, skal prioriteres, da det afkorter fasteperioden over natten og giver mulighed for at øge energi- og protein indtaget over døgnet. Tiden mellem 2 proteinholdige måltider må maximalt være 11 timer.
Specielle diæter samt ønskekost kan bestilles i køkkenet (P)
Kosten sammensættes ud fra patientens smagspræferencer og med hensyntagen til patientens spise-, tygge- og fordøjelses- status. Patientens eventuelle behov for hjælp til at spise vurderes og tilbydes (P)
Alle patienter, som får kost til småtspisende ordineres en multivitamin tablet dagligt, da denne kostform ikke er sufficient dækkende. (P/L)
Det anbefales en særlig opmærksomhed på, at patientens drikkevarer er energi- og proteinrige samt at der tilbydes et sent aftensmåltid (P)
Valg er kostform og diættype vil på sigt danne grundlag for individuelle kostbestillinger i Region Nordjylland, når der indføres et nyt kostkoncept på alle regionens hospitaler
Niveau 2. Sondeernæring: Anvendes, hvis patienten ikke kan indtage 75 % af energi- og proteinbehovet pr os og relevante barrierer er forsøgt elimineret (kvalme mv.) Sondeernæring foretrækkes frem for parenteral ernæring, da det medfører færre komplikationer og giver en mere naturlig næringsstofomsætning i kroppen. (P/L)
Relevante dokumenter:
Aalborg UH
Klinisk instruks for sondeernæring
Regionshospital Nordjylland
Sondeernæring voksne Regionshospital Nordjylland
Niveau 3. Parenteral ernæring: Anvendes hos patienter, hvor oral/ enteral ernæring ikke kan gennemføres, ved fastende patienter eller som supplement, hvis indtaget af oral/enteral ernæring ikke er tilstrækkeligt.(P/L)
Relevante dokumenter:
Aalborg UH
Klinisk retningslinje for Parenteral ernæring
Regionshospital Nordjylland
Parenteral Ernæring – voksne
Refeedingsyndrom: Kan forekomme ved opstart af ernæringsterapi ved følgende patientgrupper. Gælder både for opstart af sondeernæring og parenteral ernæring.
Eksempler på patientgrupper med højet risiko for udvikling af refeeding, og som skal have ekstra årvågenhed (P/L)
• Patienter med kronisk alkoholisme
• Ældre patienter med co-morbiditet og nedsat funktionsniveau
• Patienter med dysreguleret diabetes mellitus
• Malabsorption syndrom (såsom inflammatorisk tarmsygdom, kronisk pancreatitis, cystisk fibrose, korttarmsyndrom)
• Onkologiske patienter
• Patienter som har lavt S-Fosfat, S-Kalium eller S-Magnesium inden opstart af ernæringsterapi
Relevant dokument:
Instruks for refeeding screening samt opstartsvejledning til ovenstående patientgrupper. (P/L)
Ernæringsplanen dokumenteres i Nord EPJ (P/L) og der gives mundtlig information til patienten om ernæringsrisiko samt den ordinerede ernæringsplan (P/L)
Monitorering
Ikke ernæringsrisiko: Kostindtag monitoreres ikke. Patienten vejes og screenes for ernæringsrisiko 1 gang ugentlig under hele indlæggelsen – og behandlingsforløbet. Ved forandringer i patientens tilstand, eksempelvis gennemgår en større operation, som påvirker patientens kostindtag væsentligt, skal screening foretages.
Patienten i ernæringsrisiko: Kostregistrering udføres til monitorering af indtaget. Ved kostindtag < 75 % af behov i gangsættes en intervention. For hver ændring af intervention kostregistreres patienten igen mhp vurdering af effekt. Patienten medinddrages i kostregistrering og informeres om resultaterne. Kostregistreringen beregnes med det elektroniske kostberegningssystem og indtaget af energi og protein dokumenteres under ” Energi og proteinindtag” i Nord EPJ (P)
Vægt: Patienten i ernæringsrisiko vejes minimum 2 gange ugentlig (P)
Justering: Alle patienter, som indtager mindre end 75 % af energi og proteinbehovet vil tabe sig i vægt. I samråd med læge skal ernæringsplanen justeres, og patienterne skal have supplerende ernæringsterapi i form af sondeernæring, ernæringsdrikke eller parenteral ernæring. Risikofaktorer (NIS faktorer), som kan forårsage reduktion i kostindtaget skal medinddrages i overvejelser om behandling, herunder kvalme, smerter, mobilisering, tandstatus, svamp i munden mv.(L/P)
Plejepersonalet informerer lægen til stuegang om de patienter, som indtager utilstrækkeligt pr. os. og hvor ernæringsplan skal justeres. (P/L)
Ophør med ernæringsterapi:
Ernæringsterapi kan ophøre, når alle nedenstående mål opfyldes
Opfølgning /Udskrivelse
Ved udskrivelse laves en status på patientens ernæringstilstand. (P) Har patienten fortsat behov for ernæringsterapi for at blive sufficient ernæret, tages stilling til ernæringsplan og opfølgning efter udskrivelsen (P/L)
Patienten oplyses altid om ernæringsrisikoen og medinddrages i valg af ernæringsterapiform og informeres om den planlagte monitorering, opfølgning og samtykke til videregivelse af informationer til kommune/egen læge (P/L).
Lægens ansvarsområder ved udskrivelse:
Der ordineres ernæringsplan ved udskrivende læge i epikrisen.
Diætist eller plejepersonales ansvarsområder ved udskrivelse:
Der udarbejdes en individuel ernæringsplan ved udskrivelsen, som ved behov for opfølgning efter udskrivelse videresendes til kommunerne i regionen som en korrespondencebesked i Nord EPJ. Emne ”ernæring”, som både sendes til ernæringsfagligt personale i kommunerne samt egen læge (D/P)
Den elektronisk ernæringsplan til kommune/egen læge skal indeholde;
Ernæringsstatus. Angiv højde, vægt, BMI, resultat fra ernæringsscreening under indlæggelsen
Årsag til ernæringsrisiko/ NIS faktorer. Vægttab, tygge/synkebesvær, nedsat/forkert kostindtag samt øvrige risikofaktorer.
Ernæringsplan. Opsætte ernæringsmål for patienten, inklusiv energi og proteinbehov.
Mål for ernæringsindsatsen: Vægtøgning, vedligeholdes af vægt eller kærlig pleje.
Anbefalet kostform. Kost til småtspisende, tilskudsdrikke, sondeernæring, Total parenteral ernæring eller special kost.
Ordination af ernæringspræperater/grøn ernæringsordination. Udarbejde evt. grøn ernæringsblanket. Sendes til ernæringsfirma. Hvilket produkter og remedier er udleveret til patienten.
Anbefalet ernæringsindsats. Vurderet behov for opfølgning (1, 2 eller 3 uger efter udskrivelse) ved diætist (kommune) eller ved ambulant diætistfunktion på hospitalet.
I plejeforløbsbeskrivelsens fremgår
Om patienter har behov for hjælp til at spise eller tilførsel af ernæringsterapi. Der gives besked herom til kommunen senest kl. 12 dagen før udskrivelsen. Kendes dette tidligere, kan beskeden med fordel afgives i en tidligere meddelelse.
Ved behov tilbydes patienten en madpakke til det første døgn + smagsprøver på ernæringsdrikke.
Relevante PRI-dokumenter ved udskrivelse:
Udskrivelse med sondeernæring
Udskrivelse med parenteral ernæring
Referencer
Underernæring: opsporing, behandling og opfølgning af borgere og patienter i ernæringsrisiko 2022. Sundhedsstyrelsen, april 2022. Elektronisk ISBN: 978-87-7014-438-4
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015;34(3):335-40. DOI: 10.1016/j.clnu.2015.03.001
Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez M, Fukushima R, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019;10(1):207-17. DOI: 10.1002/jcsm.12383
Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2019;38(1):10-47. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.05.024
Schuetz P, Fehr R, Baechli V, Geiser M, Deiss M, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet 2019;393(10188):2312-21. DOI: 10.1016/s0140-6736(18)32776-4
Holst M, Ofei KT, Skadhauge L B, Rasmussen HH, Beermann T. Monitoring of nutrition intake in hospitalized patients: can we rely on the feasible monitoring systems? Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. J Clin Nutr Metab 2017, 1:1
Holst M, Staun M, Kondrup J, Bach-Dahl C, Rasmussen HH. Good Nutritional Practice in Danish Hospitals during an 8-year period: The impact of accreditation". e-SPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2014, 9, e155ee160
