Start af AK-behandling med Marevan (warfarin)
Indikationer
• Atrieflimren (permanent, persisterende eller paroxystisk)
• Hjerteklap-protese-opererede
• Hjerteklap plastik-opererede
• Maze- / mini-maze-opererede
Se desuden instrukserne
Postoperativ atrieflimmer (nyopstået). Behandling af hjertepatienter i Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit
Behandling af atrieflimmer efter klassisk thoraxkirurgi
Udredning og behandling af hjerteklapsygdom
Ablation af atrieflimmer hos patienter der gennemgår anden hjertekirurgi
Information af patienter
• Patienterne skal så vidt muligt præoperativt informeres om, at de skal AK-behandles postoperativt, samt om virkninger og bivirkninger af Marevan
• Pjecerne: "Til Dig der er i behandling med Marevan” og ”AK-behandling – når blodet skal fortyndes" udleveres til patienterne
Værd at vide om Marevan
• Marevan er en Vitamin K-antagonist, som hæmmer leverens syntese af biologisk aktive koagulationsfaktorer
• Marevan absorberes næsten fuldstændigt efter peroral indgift. Maksimal plasmakoncentration af warfarin nåes efter 20 minutter til 4 timer
• En stor del biotransformeres i leveren, hvorved der dannes aktive (lavpotente) og inaktive metabolitter, som udskilles renalt. Plasmahalveringstiden er 30-50 timer
• Effekten af en enkelt dosis er maksimal efter 2-3 døgn uafhængigt af administrationsvejen. Ved ændring af vedligeholdelsesdosis kan den fulde effekt heraf først vurderes 1-2 uger efter ændringen. Virkningen ophører 3-5 døgn efter seponeringen
• Som "tommelfingerregel" ses effekten af en given Marevan-dosis 48 timer efter indgift
• For lav INR er ufarligt for patienten så længe der anvendes anden antitrombotisk behandling (fx Heparin eller lavmolekylær heparin)
• For høj INR medfører forøget risiko for blødning, samt oftest betydelig forlængelse af indlæggelsestiden mens det afventes at INR reguleres ind i det korrekte interval
• Nedsat leverfunktion (herunder medikamentelt påvirket leverfunktion, som f.eks. ved anvendelse af Cordarone) øger virkningen af Marevan
• Forskellige individer reagerer forskelligt på Marevan
• Indtagelse af K-vitamin (fx via kosten) påvirker Maravans virkning
Interaktioner
Mange typer medicin og fødevarer interagerer med Marevan. For en komplet oversigt se Lægemiddelkataloget og "Til Dig der er i behandling med Marevan” og ”AK-behandling – når blodet skal fortyndes".
De hyppigste medicin- og fødevareinteraktioner:
| Øger Marevans virkning | Sænker Marevans virkning |
Amiodaron, simvastatin, propranolol | + | |
Acetylsalicylsyre, paracetamol | + | |
Ciprofloxacin, Metronidazol, erythromycin, sulfamethizol, rifampicin | + | |
Ciclosporin | + | |
Omeprazol | + | |
Broccoli, forårsløg, grønkål, hovedsalat, rosenkål, spinat | | + |
Procedure
• Der tages INR på dagen (første dag) hvor Marevan ønskes startet
• Når der i Columna ordineres Marevan lægges AK-skema (papir) i journalen
• Marevan doseres i Columna som 0+0+0+0,001 i antal styk.
• Der doseres på gult AK-skema
• I skemaet skal anføres indikation, ønsket INR-interval og behandlingens planlagte varighed
• INR måles dagligt i opstartsfasen
• Marevan dosering kan enten foretages når dagens INR ses første gang, eller senest ved aftenstuegang
• For patienter som tidligere har været i Marevanbehandling ordineres tidligere vedligeholdelsesdosis (det hjælper ikke at give ”bolus”)
• For patienter som ikke tidligere har været i Marevanbehandling og har normal "voksenstørrelse" og nogenlunde normal leverfunktion ordineres de første to dage: Tbl. Marevan 2,5 mg, 2 stk. Samtidig planlægges hvornår evt. pace-elektroder, dræn og CVK skal fjernes
• Evt. Fragmin kan seponeres når INR har været over den laveste terapeutisk grænse to på hinanden følgende dage. Seponeres dog straks ved INR > 3,0
• Hos patienter som har paceelektroder påbegyndes Marevan først på 2. dagen postoperativt (OP-dagen er dag 0) med henblik på at sikre, at de epikardielle paceelektroder kan fjernes på 4. dagen inden INR bliver for høj (>2,5). De første dage postoperativt gives i stedet f.eks. Fragmin 5000 i.e. subkutant x 2. Individuel dosering aftales med operatøren
Kliniske problemstillinger og løsningsforslag
Problem: INR stiger ikke op mod det ønskede INR-interval eller falder under det ønskede interval efter at have været der.
Løsning: Marevandosis øges idet det dog erindres, at resultatet af en given dosis-øgning først ses i INR ca. 48 timer efter dosisjustering. Hvis INR ikke kommer i niveau indenfor den ønskede tid, kan tromboseprofylakse gives i form af f.eks. Fragmin (se ovenfor).
Problem: INR stiger over det ønskede INR-interval.
Løsning:
Hvis INR<6,0 og der ikke er blødningsproblemer pauseres Marevan til det ønskede INR-interval nås. Derefter genstartes Marevan i den dosis som man forventer, vil være vedligeholdelsesdosis.
Hvis INR > 6,0 gives 1 portion FFP og efterfølgende gentages INR-målingen. Denne procedure gentages til INR er nede på det ønskede niveau.
Er der pågående blødning, f.eks. gastroinstestinalt, gives umiddelbart to portioner FFP og efterfølgende gentages INR-målingen.
Problem: Patient i Marevanbehandling bløder betydeligt, eller forventes at komme til at bløde i forbindelse med operation.
Løsning: Ved akutte operationer gives FFP og kontrolleres INR efter ovenstående metode. Alternativt kan gives K-vitamin. Dette skal dog gøres med stor forsigtighed (små doser) og under erindring af, at INR kan fortsætte med at falde mange timer efter at K-vitamin er givet, hvilket kan gøre senere genetablering af AK-behandling mere langvarig.
Ved planlagt kirurgi kan Marevan evt. seponeres nogle dage i forvejen og lavmolykulær heparin gives hvis INR er faldet til under anbefalet niveau.