Start af AK-behandling med Marevan (warfarin)

Indikationer

• • • Atrieflimren (permanent, persisterende eller paroxystisk)

  • • Hjerteklap-protese-opererede

  • • Hjerteklap plastik-opererede

  • • Maze- / mini-maze-opererede

Se desuden instrukserne

Postoperativ atrieflimmer (nyopstået). Behandling af hjertepatienter i Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit

Behandling af atrieflimmer efter klassisk thoraxkirurgi

Udredning og behandling af hjerteklapsygdom

Ablation af atrieflimmer hos patienter der gennemgår anden hjertekirurgi

Information af patienter

• • • Patienterne skal så vidt muligt præoperativt informeres om, at de skal AK-behandles postoperativt, samt om virkninger og bivirkninger af Marevan

  • • Pjecerne: "Til Dig der er i behandling med Marevan” og ”AK-behandling – når blodet skal fortyndes" udleveres til patienterne

Værd at vide om Marevan

• • • Marevan er en Vitamin K-antagonist, som hæmmer leverens syntese af biologisk aktive koagulationsfaktorer

  • • Marevan absorberes næsten fuldstændigt efter peroral indgift. Maksimal plasmakoncentration af warfarin nåes efter 20 minutter til 4 timer

  • • En stor del biotransformeres i leveren, hvorved der dannes aktive (lavpotente) og inaktive metabolitter, som udskilles renalt. Plasmahalveringstiden er 30-50 timer

  • • Effekten af en enkelt dosis er maksimal efter 2-3 døgn uafhængigt af administrationsvejen. Ved ændring af vedligeholdelsesdosis kan den fulde effekt heraf først vurderes 1-2 uger efter ændringen. Virkningen ophører 3-5 døgn efter seponeringen

  • • Som "tommelfingerregel" ses effekten af en given Marevan-dosis 48 timer efter indgift

  • • For lav INR er ufarligt for patienten så længe der anvendes anden antitrombotisk behandling (fx Heparin eller lavmolekylær heparin)

  • • For høj INR medfører forøget risiko for blødning, samt oftest betydelig forlængelse af indlæggelsestiden mens det afventes at INR reguleres ind i det korrekte interval

  • • Nedsat leverfunktion (herunder medikamentelt påvirket leverfunktion, som f.eks. ved anvendelse af Cordarone) øger virkningen af Marevan

  • • Forskellige individer reagerer forskelligt på Marevan

  • • Indtagelse af K-vitamin (fx via kosten) påvirker Maravans virkning

Interaktioner

Mange typer medicin og fødevarer interagerer med Marevan. For en komplet oversigt se Lægemiddelkataloget og "Til Dig der er i behandling med Marevan” og ”AK-behandling – når blodet skal fortyndes".

De hyppigste medicin- og fødevareinteraktioner:

Procedure

• • • Der tages INR på dagen (første dag) hvor Marevan ønskes startet

  • • Når der i Columna ordineres Marevan lægges AK-skema (papir) i journalen

  • • Marevan doseres i Columna som 0+0+0+0,001 i antal styk.

  • • Der doseres på gult AK-skema

  • • I skemaet skal anføres indikation, ønsket INR-interval og behandlingens planlagte varighed

  • • INR måles dagligt i opstartsfasen

  • • Marevan dosering kan enten foretages når dagens INR ses første gang, eller senest ved aftenstuegang

  • • For patienter som tidligere har været i Marevanbehandling ordineres tidligere vedligeholdelsesdosis (det hjælper ikke at give ”bolus”)

  • • For patienter som ikke tidligere har været i Marevanbehandling og har normal "voksenstørrelse" og nogenlunde normal leverfunktion ordineres de første to dage: Tbl. Marevan 2,5 mg, 2 stk. Samtidig planlægges hvornår evt. pace-elektroder, dræn og CVK skal fjernes

  • • Evt. Fragmin kan seponeres når INR har været over den laveste terapeutisk grænse to på hinanden følgende dage. Seponeres dog straks ved INR > 3,0

  • • Hos patienter som har paceelektroder påbegyndes Marevan først på 2. dagen postoperativt (OP-dagen er dag 0) med henblik på at sikre, at de epikardielle paceelektroder kan fjernes på 4. dagen inden INR bliver for høj (>2,5). De første dage postoperativt gives i stedet f.eks. Fragmin 5000 i.e. subkutant x 2. Individuel dosering aftales med operatøren

Kliniske problemstillinger og løsningsforslag

Problem: INR stiger ikke op mod det ønskede INR-interval eller falder under det ønskede interval efter at have været der.

Løsning: Marevandosis øges idet det dog erindres, at resultatet af en given dosis-øgning først ses i INR ca. 48 timer efter dosisjustering. Hvis INR ikke kommer i niveau indenfor den ønskede tid, kan tromboseprofylakse gives i form af f.eks. Fragmin (se ovenfor).

Problem: INR stiger over det ønskede INR-interval.

Løsning:

Hvis INR<6,0 og der ikke er blødningsproblemer pauseres Marevan til det ønskede INR-interval nås. Derefter genstartes Marevan i den dosis som man forventer, vil være vedligeholdelsesdosis.

Hvis INR > 6,0 gives 1 portion FFP og efterfølgende gentages INR-målingen. Denne procedure gentages til INR er nede på det ønskede niveau.

Er der pågående blødning, f.eks. gastroinstestinalt, gives umiddelbart to portioner FFP og efterfølgende gentages INR-målingen.

Problem: Patient i Marevanbehandling bløder betydeligt, eller forventes at komme til at bløde i forbindelse med operation.

Løsning: Ved akutte operationer gives FFP og kontrolleres INR efter ovenstående metode. Alternativt kan gives K-vitamin. Dette skal dog gøres med stor forsigtighed (små doser) og under erindring af, at INR kan fortsætte med at falde mange timer efter at K-vitamin er givet, hvilket kan gøre senere genetablering af AK-behandling mere langvarig.

Ved planlagt kirurgi kan Marevan evt. seponeres nogle dage i forvejen og lavmolykulær heparin gives hvis INR er faldet til under anbefalet niveau.