Instruksen gælder for voksne, ikke immunkompromitterede patienter med samfundserhvervet

pneumoni (community-acquired pneumonia = CAP)

Antibiotisk behandling følger retningslinje fra Medicinrådet. Instruksen indeholder ikke vejledning om diagnostik og behandling af COVID-19.

Definition af pneumoni

• - Nyt infiltrat på røntgen af thorax

samt

• - symptomer på nedre luftvejsinfektion, såsom feber, hoste, øget og/eller purulent ekspektoration, åndenød, respirationssynkrone brystsmerter.

Risikoscore

Alle patienter bør risikovurderes ved indlæggelsen efter CURB65.

• • Let pneumoni: CURB65 på 0-2.

• • Moderat til svær pneumoni: CURB65 3-5, respiratorisk stabil og kun med behov for tør nasalilt og kun involvering af én lungelap.

• • Svær pneumoni: CURB65 3-5 og involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller svær hypoxi med O2-saturation <92 % / PO2 <8,0 kPa, eller sepsis.

*Såfremt P-carbamid ikke er tilgængelig kan scoresystemet anvendes alene med de kliniske variable (CRB65). En score på 0 er da mild pneumoni, 1-2 moderat pneumoni og 3-4 svær pneumoni.

Det er vigtigt at udregne CURB65-score og handle efter den, da scoren korrelerer med mortaliteten.

Standardundersøgelser inkl. mikrobiologisk udredning

De mikrobiologiske prøver skal så vidt muligt indhentes akut før opstart af antibiotika.

Afhængig af CURB65 score foreslås følgende undersøgelser:

CURB65 score 0-5 (alle)

• • Bloddyrkning

• • Ekspektorat til dyrkning og resistens (D+R). Hvis det ikke er muligt at få et ekspektorat, kan der evt. foretages trachealsug.

• • Ved influenzaaktivitet: nasopharyngeal sug til PCR for influenza.

• • Ved specifik mistanke sendes ekspektorat/trakealsekret til pneumoni-udredning (atypisk pneumoni), som består af PCR for Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae og Legionella pneumophila. Ved specifik mistanke om pneumoni forårsaget af M. pneumoniae kan der bestilles M. pneumoniae PCR, hvor svælgpodning også kan anvendes.

• • Røntgen af thorax (inden for 4 timer)

• • Hæmatologi, infektionstal inklusiv differentialtælling, væske- og levertal

• • A-punktur hos akut medtagne og kroniske lunge patienter

• • EKG

CURB65 score 3-5

Suppleres med

• • Ekspektorat/trakealsekret/BAL-væske til pneumoni-udredning (atypisk pneumoni).

• • Hos patienter med risikofaktorer sendes ekspektorat/trakealsekret/BAL væske til PCR og dyrkning for TB (sendes til SSI)

• • Hvis anden diagnostik ikke er muligt – PUT/LUT (urinprøve skal helst tages indenfor 24 t. efter antibiotikastart)

PUT: Pneumokok antigen i urin

LUT: Legionella antigen i urin. LUT dækker kun legionella serogruppe 1 (som dog er den hyppigste serogruppe), modsat PCR, som dækker alle serogrupper.

Initial empirisk behandling

Indtil der foreligger mikrobiologisk ætiologi gives empirisk behandling som bør opstartes <4 timer efter indlæggelsen.

Let pneumoni, CURB65 score 0-2

• • IV benzylpenicillin 1 MU (0,6 g) x 4

• • Oralt phenoxymethylpenicillin 1 MU (0,6 g) x 4

Ved penicillinallergi:

• • IV clarithromycin 500 mg x 2

• • Oralt roxithromycin 150 mg x 2

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 5 døgn.

Moderat til svær pneumoni CURB65 score 3-5

• • IV benzylpenicillin 2 MU (1,2 g) x 4 i kombination med IV clarithromycin 500 mg x 2

Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi, vælges ved skift til oral behandling:

• • Oralt phenoxymethylpenicillin 1 MU (0,6 g) x 4 i kombination med oralt roxithromycin 150 mg x 2

Ved penicillinallergi:

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3 i kombination med IV clarithromycin 500 mg x 2

Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi, vælges ved skift til oral behandling:

• • Oralt moxifloxacin 400 mg x 1

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 7 døgn

Svær pneumoni med involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller svær hypoxi, CURB65 score 3-5

• • IV piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 4 i kombination med IV clarithromycin 500 mg x 2

Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi, vælges ved skift til oral behandling:

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre 500 mg/125 mg x 3 i kombination med oralt roxithromycin 150 mg x 2

Ved penicillinallergi:

• • IV/oralt moxifloxacin 400 mg x 1

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 7 døgn

Pneumoni hos særlige patientgrupper

Ved influenzaepidemier kan overvejes at erstatte IV benzylpenicillin med IV cefuroxim 1,5 g x 3.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

Ved let og moderat pneumoni:

• • IV amoxicillin/clavulansyre 1.000/200 mg x 3 IV

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre

Ved svær pneumoni:

• • IV piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 4 i kombination med IV clarithromycin 500 mg x 2

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre i kombination med oralt roxithromycin 150 mg x 2

Intravenøs stofmisbrug

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt phenoxymethylpenicillin 1 MU (0,6 g) x 4 i kombination med dicloxacillin 1 g x 4. Ved kompliansproblemer evt. moxifloxacin 400 mg x 1

Hyppig hospitalskontakt (ambulant behandling, dialyse o.l.)

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre 500 mg/125 mg x 3

Aspirationspneumoni

• • IV piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 4

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre 500 mg/125 mg x 3

Klinisk mistanke om atypisk pneumoni (Legionella, Mycoplasma, C. psittaci (ornitose) eller C. pneumoniae)

• • IV clarithromycin 500 mg x 2

Pneumoni efter udenlandsrejse

Ved erhvervelse af pneumoni uden for Nordeuropa (og dermed risiko for pneumoni med penicillinresistent S. pneumoniae) gives IV ceftriaxon 2 g x 1 indtil resistensbestemmelse foreligger. Ved mistanke om Legionella pneumoni suppleres med IV clarithromycin 500 mg x 2.

Adjuverende behandling

Respirationsfysioterapeutiske interventioner, herunder tidlig mobilisering, instruktion i PEP-fløjte og/eller CPAP-behandling afhængigt af patientens tilstand.

Monitorering af forløb

Daglig: temperatur, puls, blodtryk, respirationsfrekvens samt iltsaturation.

Hver 2. dag: infektions- og væsketal

Efter 3 dage: evaluering af forløb, mikrobiologi, antibiotikavalg og komplikationer.

Kriterier for skift til oral behandling efter initial intravenøs behandling

Skift til peroral behandling kan oftest foregå efter senest 3 døgns i.v. behandling, såfremt:

Tilstanden er bedret klinisk og paraklinisk med faldende CRP, faldende temperatur, stabil respiratorisk tilstand, normalt fungerende gastrointestinal funktion og habituel CNS-funktion.

Kontrolrøntgen af thorax foretages kun ved forværring af det kliniske forløb. Hvis afdelingen bestiller kontrolrøntgen, skal afdelingen som udgangspunkt også give svaret til patienten og ikke videregive opgaven til egen læge.

Manglende klinisk respons efter 3 døgn

Kan skyldes:

1. Langsomt behandlingsrespons

2. Forkert diagnose (lungeemboli?, lungeødem?, malignitet?, systemisk vaskulit? etc.)

3. Pulmonale komplikationer (pleuravæske, empyem, absces, ARDS)

4. Uventet mikrobiologisk agens (M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, resistent patogen, dobbelt infektion)

5. Ekstrapulmonale komplikationer (endocarditis, arthritis, anden metastatisk infektion,

thrombophlebitis, superinfektion)

6. Drug fever (oftest efter mindst 5-10 dages behandling)

Behandling ved kendt ætiologi

Pneumokok pneumoni

• • IV benzylpenicillin 2 MU (1,2 g) x 4

• • Oralt phenoxymethylpenicillin 1 MU (0,6 g) x 4

Ved penicillinallergi:

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt roxithromycin 150 mg x 2

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 5-7 dage

Haemophilus influenzae pneumoni

Ampicillinfølsom:

• • IV ampicillin 2 g x 4

• • Oralt amoxicillin 1 g x 3

Ampicillinresistens:

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre 1.000/125 mg x 3 (ordineres som amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg x 3 + amoxicillin 500 mg x 3)

Ved penicillinallergi:

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt ciprofloxacin 500 mg x 2

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 5-7 dage

Moraxella catarrhalis pneumoni

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt amoxicillin/clavulansyre 500 mg/125 mg x 3

Ved penicillinallergi:

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

• • Oralt ciprofloxacin 500 mg x 2

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 5-7 dage

Staphylococcus aureus pneumoni

• • IV cloxacillin 2 g x 4

• • Oralt dicloxacillin 1 g x 4

Ved penicillinallergi:

• • IV cefuroxim 1,5 g x 3

Hvis clindamycinfølsom vælges ved skift til oral behandling:

• • Oralt clindamycin 300 mg x 3-4.

Ved clindamycinresistens planlægges antibiotisk behandling i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling eller Infektionsmedicinsk Afdeling.

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 14 dage.

Klebsiella pneumoniae og pneumoni med andre enterobakterier samt Pseudomonas aeruginosa

Antibiotisk behandling planlægges efter resistensbestemmelse i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Mycoplasma og Chlamydia pneumoniae pneumoni

• • IV clarithromycin 500 mg x 2

• • Oralt roxithromycin 150 mg x 2

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 5-7 dage

Legionella pneumoni

• • IV ciprofloxacin 400 mg x 2 eller clarithromycin 500 mg x 2

• • Oralt ciprofloxacin 500 mg x 2 eller roxithromycin 150 mg x 2

Ved svær Legionella pneumoni kan overvejes dobbeltbehandling med ciprofloxacin og et makrolid

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 14 dage (ved svær sygdom op til 21 dage).

Chlamydia psittaci pneumoni (ornitose)

• • IV doxycyklin 200 mg initialt efterfulgt af 100 mg x 2 eller clarithromycin 500 mg x 2

• • Oralt doxycyclin 100 mg x 2

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt): 14-21 dage.

Kriterier for udskrivelse

Patienter, der opfylder kriterierne for overgang til oral behandling, og som har klinisk fremgang.

Efterfølgende kontrol

Ingen ved ukompliceret forløb.

Ellers kontrol af leukocyttal og CRP via egen læge og eventuel kontrolrøngen af thorax, sidstnævnte dog tidligst efter 4 uger.

Røntgen af thorax anbefales efter 4-6 uger hos patienter >50 år med rygeanamnese.

Hvis afdelingen bestiller kontrolrøntgen, skal afdelingen som udgangspunkt også give svaret til patienten og ikke videregive opgaven til egen læge.

Anmeldelsespligt

Der skal foretages skriftlig anmeldelse på blanket 1515 ved tuberkulose, Legionella pneumoni og ornitose (C. psittaci).

Referencer

1. Antibiotika - Nedre luftvejsinfektion i almen praksis og på hospital v. 1,1 - Fagudvalget for hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika i primær- og sekundærsektoren under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (nu Medicinrådet)

2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019

3. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009

4. Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, et. al. Management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults: updated Swedish guidelines 2017, Infect Dis 2017

5. Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and practice of Infectious Diseases, Ninth edition. Chapter 181. Psittacosis (Due to Chlamydia psittaci)

6. Lim WS, van der Eerden, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity

on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax

2003.

7. Stewardson AJ, Grayson ML. Psittacosis. Infect Dis Clin North Am. 2010.

8. Dansk Lungemedicinsk Selskab, Guideline “Pneumoni”, 2017