Instruksen gælder voksne, ikke immunkompromitterede med samfundserhvervet
pneumoni (community acquired pneumoni = CAP)
Antibiotisk behandling følger guidelines fra Medicinrådet (tidligere RADS)
Definition af pneumoni
1. Temperatur >38°C (ældre ptt. kan være afebrile) samt
2. Nytilkommet infiltrat på røntgen af thorax samt
3. Leukocytose eller leukopeni med neutrocytose eller CRP-stigning samt
4. Mindst et af nedenstående symptomer/objektive fund anført under “klinik”.
Klinik
Hoste (varighed)
Ekspektoration (konsistens, farve og produktivitet)
Dyspnø
Tachypnø (respirationsfrekvens)
Respirationssynkrone smerter
Dæmpning og/eller krepitation ved stetoskopi af lungerne
Risikoscore
Alle patienter bør risikovurderes ved indlæggelsen efter CURB65.
CURB 65 |
Confusion | 1 point |
Urea (se carbamid) >7 mmol/L | 1 point |
Respirationsfrekvens ≥30/min | 1 point |
Blodtryk < 90 mm Hg systolisk eller ≤ 60 mm Hg diastolisk | 1 point |
≥ 65 år | 1 point |
• Let pneumoni: CURB65 på 0-2.
• Moderat til svær pneumoni: CURB65 3-5, respiratorisk stabil og kun med behov for tør nasalilt og kun involvering af én lungelap.
• Svær pneumoni: CURB65 3-5 og involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller svær hypoxi med O2-saturation <92 % / PO2 <8,0 kPa, eller kriterierne for svær sepsis er opfyldt.
*Såfremt P-carbamid ikke er tilgængelig kan scoresystemet anvendes alene med de kliniske variable (CRB65). En score på 0 er da mild pneumoni, 1-2 moderat pneumoni og 3-4 svær
pneumoni.
30-dages mortalitet har sammenhæng med CURB65 score:
CURB65-score | Mortalitet |
0 | 0-1 % |
1 | 1-3 % |
2 | 5-13 % |
3 | 14-21 % |
4 | 32-42 % |
5 | 28-60 % |
Standardundersøgelser inkl. mikrobiologisk udredning
Ætiologien kan ikke afgøres ud fra klinik, biokemi og rtg. billeder.
De mikrobiologiske undersøgelser skal så vidt muligt indhentes akut før opstart af antibiotika.
Afhængig af CURB65 score foreslås følgende undersøgelser:
CURB65 score 0-5 (alle)
• Bloddyrkning
• Ekspektorat D+R – I perioder med influenza overvej: nasopharyngeal sug til PCR for influenza. Ved atypisk klinik - PCR for C. pneumoniae, C. psittaci, M.pneumoniae og Legionella pneumophila
• Rtg. af thorax (bør foreligge inden for 4 timer)
• Hæmatologi, infektionstal inklusiv diff, væske- og levertal
• Ilt-saturation (fingersaturation)
• A-punktur hos akut medtagne og kroniske lunge ptt.
• EKG
CURB65 score 3-5
Suppleres med
• Ekspektorat/trakealsekret/BAL-væske til PCR for C. pneumoniae, C. psittaci, M. pneumoniae og L. pneumophila
• Hos patienter med risikofaktorer undersøges for TB
• Hvis anden diagnostik ikke er muligt – PUT/LUT (helst tages indenfor 24 t. efter antibiotikastart)
Initial empirisk behandling
Indtil der foreligger mikrobiologisk ætiologi gives empirisk behandling som bør opstartes <4 timer efter indlæggelsen.
Let pneumoni, CURB65 score 0-2
• I.v. Benzylpenicillin 1 mill. IE (0,6g) x 4
• Oralt. Phenoxymethylpenicillin 1 mill. IE (0,6g) x 4
Ved penicillin allergi
Samlet behandlingsvarighed (Iv + Oralt) 5 døgn.
Moderat til svær pneumoni CURB65 score 3-5
Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi vælges ved skift til oral behandling:
Ved penicillinallergi (ikke type 1):
Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi vælges ved skift til oral behandling:
Samlet behandlingsvarighed (I.v + oralt) 7 døgn
Ved penicillinallergi (type 1):
Samlet behandlingsvarighed (I.v + oralt) 7 døgn
Svær pneumoni med involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller svær hypoxi, CURB65 score 3-5
Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi vælges ved skift til oral behandling:
Ved penicillinallergi:
Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt) 7 døgn
Men individuel bedømmelse, specielt om der skal tillægges andet antibiotikum. Anbefaler konference med enten KMA eller Inf. Med. afd., AAUH.

Tryk på billedet for at forstørre. Alternativt se bilaget ”Algoritme for indlagte patienter”.
Undtagelser – pneumoni hos særlige patientgrupper
Ved influenzaepidemier kan overvejes at erstatte benzylpenicillin med cefuroxim.
Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL):
I.v. Amoxicillin / Clavulansyre
Oralt. Amoxicillin / Clavulansyre
Intravenøs stofmisbrug:
I.v. Cefuroxim
Oralt. Phenoxymethylpenicillin og dicloxacillin. Ved kompliansproblemer evt. Moxifloxacin
Hyppig hospitalskontakt (ambulant behandling, dialyse o.l.):
I.v. Cefuroxim
Oralt. Amoxicillin / Clavulansyre
Udenlandsrejse:
Ved mistanke om pneumoni med penicillinresistent S. pneumoniae (dvs. erhvervelse af pneumoni uden for Nordeuropa) gives inj. ceftriaxon 2 g dgl. indtil resistensbestemmelse foreligger.
Klinisk mistanke om Legionella, Mycoplasma, ornitose eller Chlamydophila pneumoniae:
I.v. Clarithromycin
Forslag til dosering af antibiotika
| Intravenøst | Oralt |
Benzylpenicillin | 1 MIE(0,6g) x 4 / 2 MIE(1,2g) x 4 | |
Phenoxymethylpenicillin | | 1 MIE x 4 |
Ampicillin | 1g x 4 | |
Amoxicillin | | 500mg x 4 / 750mg x 4 |
Amoxicillin / Clavulansyre | 1g + 200mg x 3 | 500mg + 125mg x 3 |
Piperacillin / Tazobactam | 4g + 500mg x 4 | |
Dicloxacillin | 1g x 4 | 1g x 4 |
Cefuroxim | 750mg x 4 | |
Clarithromycin | 500mg x 2 | 500mg x 2 |
Roxithromycin | | 150mg x 2 / 300mg x 1 |
Ciprofloxacin | 400mg x 2 / 600mg x 2* | 500mg x 2 / 750mg x 2* |
Moxifloxacin | 400mg x 1 | 400mg x 1 |
Doxycyclin | 4,4mg / kg fordelt på 2 doser | 100mg x 2 |
*Ved P. aeruginosa infektion
Adjuverende behandling
Lungefysioterapi
Hurtig mobilisering
Monitorering af forløb
Daglig: Temperatur, puls, blodtryk, respirationsfrekvens samt ilt saturation.
Infektions- og væsketal hver 2.dag
Efter 3 dage: Evaluering af forløb, mikrobiologi, antibiotikavalg og komplikationer.
Kriterier for skift til oral behandling efter initial i.v.behandling
Skift til peroral behandling efter senest 3 døgns intravenøs behandling, såfremt:
Tilstanden er bedret klinisk og paraklinisk med faldende CRP, faldende temperatur, stabil respiratorisk tilstand, normalt fungerende gastrointestinalt funktion og ikke påvirket CNS-funktion.
Kontrol rtg. af thorax foretages kun, hvis det kliniske forløb er afvigende fra det forventede.
Manglende klinisk respons efter 3 døgn
Kan skyldes:
1. Langsomt behandlings-respons ses ved lobære pneumonier
2. Forkert diagnose (lungeemboli?, lungeødem?, malignitet?, systemisk vaskulit? etc.)
3. Pulmonale komplikationer (pleuravæske, empyem, absces, ARDS)
4. Uventet mikrobiologisk agens (M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, resistent
patogen, dobbelt infektion)
5. Ekstrapulmonale komplikationer (endocarditis, arthritis, metastatisk infektion,
thrombophlebitis, superinfektion)
6. Drug fever
Kriterier for udskrivelse
Patienter der opfylder kriterierne for overgang til oral behandling, har klinisk fremgang og ingen indlæggelseskrævende komorbiditet, kan udskrives.
Efterfølgende kontrol
Ingen ved ukompliceret forløb. Ellers kontrol af leukocyttal og CRP via egen læge og eventuel kontrol rtg. af thorax, sidstnævnte dog tidligst efter 4 uger.
Røntgen af thorax anbefales efter 4-6 uger hos patienter >50 år med rygeanamnese.
Anmeldelsespligt
Der skal foretages skriftlig anmeldelse ved tuberkulose, Legionella infektion og ornitose.
Behandling ved kendt ætiologi
Pneumokok pneumoni:
I.v. Benzylpenicillin
Oralt. Phenoxymethylpenicillin
Behandlingslængde: 5-7 dage.
Penicillinallergi
Se Empirisk behandling, CURB65 score 0-2
Legionella pneumoni:
I.v. Ciprofloxacin eller Clarithromycin
Oralt. Ciprofloxacin eller Roxithromycin
Behandlingslængde: 14 dage (ved svær sygdom op til 21 dage).
Ved svær Legionella pneumoni kan overvejes dobbeltbehandling med Ciprofloxacin og et makrolid
Mycoplasma pneumoni:
I.v. Clarithromycin
Oralt. Roxithromycin
Behandlingslængde: 5-7 dage.
Chlamydophila psittaci pneumoni (ornitose):
I.v. Doxycyklin eller Clarithromycin
Oralt. Doxycyclin
Behandlingslængde: 14-21 dage.
Chlamydophila pneumoniae pneumoni:
Som ved Mycoplasma pneumoni.
Haemophilus influenzae pneumoni:
Ampicillinfølsom
I.v. Ampicillin
Oralt. Amoxicillin
Behandlingslængde: 5-7 dage.
Ampicillinresistens
I.v. Cefuroxim
Oralt. Amoxicillin/Clavulansyre
Behandlingslængde: 5-7 dage.
Ved Penicillin allergi:
I.v. Ciprofloxacin
Oralt. Ciprofloxacin
Moraxella catarrhalis pneumoni:
I.v. Cefuroxim
Oralt. Amoxicillin/Clavulansyre.
Behandlingslængde: 5-7 dage.
Ved Penicillin allergi:
I.v. Ciprofloxacin
Oralt. Ciprofloxacin
Staphylococcus aureus pneumoni:
I.v. Dicloxacillin
Oralt. Dicloxacillin
Behandlingslængde: 14 dage.
Klebsiella pneumoniae pneumoni og andre enterobakterier samt Pseudomonas aeruginosa
pneumoni:
Antibiotisk behandling: Planlægges efter resistensbestemmelse i samarbejde med Klinisk
Mikrobiologi.
Referencer
1. Antibiotika - Nedre luftvejsinfektion i almen praksis og på hospital v. 1,1 - Fagudvalget for hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika i primær- og sekundærsektoren under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (nu Medicinrådet)
2. Lim WS, van der Eerden, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity
on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax
2003;58:377-382
3. Stewardson AJ, Grayson ML. Psittacosis. Infect Dis Clin North Am. 2010:7-25.