Instruksen gælder voksne, ikke immunkompromitterede med samfundserhvervet

pneumoni (community acquired pneumoni = CAP)

Antibiotisk behandling følger guidelines fra Medicinrådet (tidligere RADS)

Definition af pneumoni

1. Temperatur >38°C (ældre ptt. kan være afebrile) samt

2. Nytilkommet infiltrat på røntgen af thorax samt

3. Leukocytose eller leukopeni med neutrocytose eller CRP-stigning samt

4. Mindst et af nedenstående symptomer/objektive fund anført under “klinik”.

Klinik

Hoste (varighed)

Ekspektoration (konsistens, farve og produktivitet)

Dyspnø

Tachypnø (respirationsfrekvens)

Respirationssynkrone smerter

Dæmpning og/eller krepitation ved stetoskopi af lungerne

Risikoscore

Alle patienter bør risikovurderes ved indlæggelsen efter CURB65.

• • Let pneumoni: CURB65 på 0-2.

• • Moderat til svær pneumoni: CURB65 3-5, respiratorisk stabil og kun med behov for tør nasalilt og kun involvering af én lungelap.

• • Svær pneumoni: CURB65 3-5 og involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller svær hypoxi med O2-saturation <92 % / PO2 <8,0 kPa, eller kriterierne for svær sepsis er opfyldt.

*Såfremt P-carbamid ikke er tilgængelig kan scoresystemet anvendes alene med de kliniske variable (CRB65). En score på 0 er da mild pneumoni, 1-2 moderat pneumoni og 3-4 svær

pneumoni.

30-dages mortalitet har sammenhæng med CURB65 score:

Standardundersøgelser inkl. mikrobiologisk udredning

Ætiologien kan ikke afgøres ud fra klinik, biokemi og rtg. billeder.

De mikrobiologiske undersøgelser skal så vidt muligt indhentes akut før opstart af antibiotika.

Afhængig af CURB65 score foreslås følgende undersøgelser:

CURB65 score 0-5 (alle)

• • Bloddyrkning

• • Ekspektorat D+R – I perioder med influenza overvej: nasopharyngeal sug til PCR for influenza. Ved atypisk klinik - PCR for C. pneumoniae, C. psittaci, M.pneumoniae og Legionella pneumophila

• • Rtg. af thorax (bør foreligge inden for 4 timer)

• • Hæmatologi, infektionstal inklusiv diff, væske- og levertal

• • Ilt-saturation (fingersaturation)

• • A-punktur hos akut medtagne og kroniske lunge ptt.

• • EKG

CURB65 score 3-5

Suppleres med

• • Ekspektorat/trakealsekret/BAL-væske til PCR for C. pneumoniae, C. psittaci, M. pneumoniae og L. pneumophila

• • Hos patienter med risikofaktorer undersøges for TB

• • Hvis anden diagnostik ikke er muligt – PUT/LUT (helst tages indenfor 24 t. efter antibiotikastart)

Initial empirisk behandling

Indtil der foreligger mikrobiologisk ætiologi gives empirisk behandling som bør opstartes <4 timer efter indlæggelsen.

Let pneumoni, CURB65 score 0-2

• • I.v. Benzylpenicillin 1 mill. IE (0,6g) x 4

• • Oralt. Phenoxymethylpenicillin 1 mill. IE (0,6g) x 4

Ved penicillin allergi

• • I.v. Clarithromycin 500mg x 2

• • Oralt. Roxithromycin 300mg x 1

Samlet behandlingsvarighed (Iv + Oralt) 5 døgn.

Moderat til svær pneumoni CURB65 score 3-5

• • I.v. Benzylpenicillin 2 mill. IE (1,2g) x 4 og I.v. Clarithromycin 500mg x 2

Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi vælges ved skift til oral behandling:

• • Tbl. Phenoxymethylpenicillin 1 mill. IE (0,6g) x 4 og Tbl. Roxithromycin 300mg x 1

Ved penicillinallergi (ikke type 1):

• • I.v. Cefuroxim 750mg x 4 og I.v. Clarithromycin 500mg x 2

Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi vælges ved skift til oral behandling:

• • Tbl. Moxifloxacin 400mg x 1

Samlet behandlingsvarighed (I.v + oralt) 7 døgn

Ved penicillinallergi (type 1):

• • I.v./tbl. Moxifloxacin 400mg x 1

Samlet behandlingsvarighed (I.v + oralt) 7 døgn

Svær pneumoni med involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller svær hypoxi, CURB65 score 3-5

• • I.v. Piperacillin / Tazobactam 4g + 0,5g x 4 og I.v. Clarithromycin 500mg x 2

Hvis der ikke foreligger mikrobiologisk ætiologi vælges ved skift til oral behandling:

• • Tbl. Amoxicillin / Clavulansyre 500mg + 125mg x 3 og Tbl. Roxithromycin 300mg x 1

Ved penicillinallergi:

• • I.v./tbl. Moxifloxacin 400 mg x 1

Samlet behandlingsvarighed (IV + oralt) 7 døgn

Men individuel bedømmelse, specielt om der skal tillægges andet antibiotikum. Anbefaler konference med enten KMA eller Inf. Med. afd., AAUH.

Tryk på billedet for at forstørre. Alternativt se bilaget ”Algoritme for indlagte patienter”.

Undtagelser – pneumoni hos særlige patientgrupper

Ved influenzaepidemier kan overvejes at erstatte benzylpenicillin med cefuroxim.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL):

I.v. Amoxicillin / Clavulansyre

Oralt. Amoxicillin / Clavulansyre

Intravenøs stofmisbrug:

I.v. Cefuroxim

Oralt. Phenoxymethylpenicillin og dicloxacillin. Ved kompliansproblemer evt. Moxifloxacin

Hyppig hospitalskontakt (ambulant behandling, dialyse o.l.):

I.v. Cefuroxim

Oralt. Amoxicillin / Clavulansyre

Udenlandsrejse:

Ved mistanke om pneumoni med penicillinresistent S. pneumoniae (dvs. erhvervelse af pneumoni uden for Nordeuropa) gives inj. ceftriaxon 2 g dgl. indtil resistensbestemmelse foreligger.

Klinisk mistanke om Legionella, Mycoplasma, ornitose eller Chlamydophila pneumoniae:

I.v. Clarithromycin

Forslag til dosering af antibiotika

*Ved P. aeruginosa infektion

Adjuverende behandling

Lungefysioterapi

Hurtig mobilisering

Monitorering af forløb

Daglig: Temperatur, puls, blodtryk, respirationsfrekvens samt ilt saturation.

Infektions- og væsketal hver 2.dag

Efter 3 dage: Evaluering af forløb, mikrobiologi, antibiotikavalg og komplikationer.

Kriterier for skift til oral behandling efter initial i.v.behandling

Skift til peroral behandling efter senest 3 døgns intravenøs behandling, såfremt:

Tilstanden er bedret klinisk og paraklinisk med faldende CRP, faldende temperatur, stabil respiratorisk tilstand, normalt fungerende gastrointestinalt funktion og ikke påvirket CNS-funktion.

Kontrol rtg. af thorax foretages kun, hvis det kliniske forløb er afvigende fra det forventede.

Manglende klinisk respons efter 3 døgn

Kan skyldes:

1. Langsomt behandlings-respons ses ved lobære pneumonier

2. Forkert diagnose (lungeemboli?, lungeødem?, malignitet?, systemisk vaskulit? etc.)

3. Pulmonale komplikationer (pleuravæske, empyem, absces, ARDS)

4. Uventet mikrobiologisk agens (M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, resistent

patogen, dobbelt infektion)

5. Ekstrapulmonale komplikationer (endocarditis, arthritis, metastatisk infektion,

thrombophlebitis, superinfektion)

6. Drug fever

Kriterier for udskrivelse

Patienter der opfylder kriterierne for overgang til oral behandling, har klinisk fremgang og ingen indlæggelseskrævende komorbiditet, kan udskrives.

Efterfølgende kontrol

Ingen ved ukompliceret forløb. Ellers kontrol af leukocyttal og CRP via egen læge og eventuel kontrol rtg. af thorax, sidstnævnte dog tidligst efter 4 uger.

Røntgen af thorax anbefales efter 4-6 uger hos patienter >50 år med rygeanamnese.

Anmeldelsespligt

Der skal foretages skriftlig anmeldelse ved tuberkulose, Legionella infektion og ornitose.

Behandling ved kendt ætiologi

Pneumokok pneumoni:

I.v. Benzylpenicillin

Oralt. Phenoxymethylpenicillin

Behandlingslængde: 5-7 dage.

Penicillinallergi

Se Empirisk behandling, CURB65 score 0-2

Legionella pneumoni:

I.v. Ciprofloxacin eller Clarithromycin

Oralt. Ciprofloxacin eller Roxithromycin

Behandlingslængde: 14 dage (ved svær sygdom op til 21 dage).

Ved svær Legionella pneumoni kan overvejes dobbeltbehandling med Ciprofloxacin og et makrolid

Mycoplasma pneumoni:

I.v. Clarithromycin

Oralt. Roxithromycin

Behandlingslængde: 5-7 dage.

Chlamydophila psittaci pneumoni (ornitose):

I.v. Doxycyklin eller Clarithromycin

Oralt. Doxycyclin

Behandlingslængde: 14-21 dage.

Chlamydophila pneumoniae pneumoni:

Som ved Mycoplasma pneumoni.

Haemophilus influenzae pneumoni:

Ampicillinfølsom

I.v. Ampicillin

Oralt. Amoxicillin

Behandlingslængde: 5-7 dage.

Ampicillinresistens

I.v. Cefuroxim

Oralt. Amoxicillin/Clavulansyre

Behandlingslængde: 5-7 dage.

Ved Penicillin allergi:

I.v. Ciprofloxacin

Oralt. Ciprofloxacin

Moraxella catarrhalis pneumoni:

I.v. Cefuroxim

Oralt. Amoxicillin/Clavulansyre.

Behandlingslængde: 5-7 dage.

Ved Penicillin allergi:

I.v. Ciprofloxacin

Oralt. Ciprofloxacin

Staphylococcus aureus pneumoni:

I.v. Dicloxacillin

Oralt. Dicloxacillin

Behandlingslængde: 14 dage.

Klebsiella pneumoniae pneumoni og andre enterobakterier samt Pseudomonas aeruginosa

pneumoni:

Antibiotisk behandling: Planlægges efter resistensbestemmelse i samarbejde med Klinisk

Mikrobiologi.

Referencer

1. Antibiotika - Nedre luftvejsinfektion i almen praksis og på hospital v. 1,1 - Fagudvalget for hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika i primær- og sekundærsektoren under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (nu Medicinrådet)

2. Lim WS, van der Eerden, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity

on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax

2003;58:377-382

3. Stewardson AJ, Grayson ML. Psittacosis. Infect Dis Clin North Am. 2010:7-25.