Traumer – Hyphaema

Introduktion

Definition: Blødning i øjets forreste kammer (Gr.: hypo + haima (blod)) der pga. tyngdekraften samler sig nedadtil.

Forekomst: 12/100.000, ca. 70% børn. Rammer hyppigst mænd i alderen 10 til 20 år.

Traumemekanisme:

• • Stumpt traume er den hyppigste årsag og kan f.eks. være med badmintonbold, fodbold, softgunkugle, knytnæveslag oftest direkte mod øjet, hvor kompression af øjets forreste kammer medfører overrivning af blodkar i corpus ciliare, sjældnere blødning fra trabekelværket.

• • Penetrerende traume/kirurgi i øjet.

• • Spontant hyphæma (hvis der ikke er nogen oplagt årsag).

Vigtigt at beskrive traumesituationen med hvad, hvem, hvordan, hvorfor, hvor af hensyn til vurdering af sværhedsgraden og vurdering af evt. associerede alvorlige øjenlæsioner, samt af forsikringsmæssige grunde.

Skadesteder: Iris sphincter – ruptur, Iris base – iridodialyse, Anteriore corpus ciliare – vinkelrecession, Mellem corpus ciliare til scleralsporen – cyclodialysis, Trabekelværket – rifter, Zonulatrådene – linseluksation, Retina til ora serata – nethindeløsning og dialyse. Derudover corpushæmorrhagi, penetrationer og orbitafraktur.

Patientforløb

Patienter henvises akut fra skadestue, praktiserende øjelæge, vagtlæge eller egen læge. Såfremt der mistænkes perforerende øjenskade skal patienten holdes fastende.

Anamnese

Aktuelle sygehistorie, herunder traumemekanisme.

Tidligere øjensygdomme (glaukom eller evt. tidligere forudgående amblyopi)

Tidligere almene sygdomme, herunder spørg ind til hæmoglobinopatier (seglcelleanæmi, hæmofili og von Willebrand). Ved patienter af afrikansk/mellemøstlig afstamning overvej seglcelleanæmi.

Familiære dispositioner

Medicinanamnese, f.eks blodfortyndende medicin inkl. naturmedicin (hvidløg og fiskeolie er blodfortyndende).

Objektiv undersøgelse

• • Visus

• • Trykmåling (applanatorisk trykmåling frarådes i den akutte fase med mindre man har mistanke til forhøjet tryk).

• • Pupilundersøgelse

• • Eksterna, stilling, lejring, motilitet

• • Synsfelt for hånd

• • Spaltelampe med specielt fokus på følgende:

  • o Subconjunktival blødning, obs. perforation?

  • o Fremmedlegemer

  • o Corneal abrasio (beskriv størrelse).

  • o Erytrocytter i forreste kammer.

  • o Hyphaema (mikro- eller makroskopisk, samt vigtigt at måle højden (fx. 1/3 af CA) for at vurdere evt. sekundær hyphaema)

  • o Irisdialyse

  • o Linsedislocering

  • o Traumatisk katarakt

• • Oftalmoskopi UDEN kontaktlinse: corpusblødning, Berlins ødem, retinale huller/rifter, ora-dialyse, amotio

  • o Kun ved mistanke om retinale huller/rifter eller amotio foretages 3-spejlsundersøgelse. Ellers foretages 3-spejlsundersøgelse først efter en uge for at undgå at inducere sekundær hæmoragi (risikoen for sekundær hæmoragi er størst indenfor den første uge efter traumet).

  • o Ultralydsscanning hvis retina ikke kan vurderes

• • CT orbita ved:

• • mistanke om røntgenfaste fremmedlegemer (fx metal mod metal, typisk hammer mod mejsel og lign.).

• • mistanke om orbitafraktur (”blow-out”).

Ved kontrol efter 1 uge foretages 3-spejlsundersøgelse inkl. vurdering af kammervinklen med gonioskop.

Ved sekundær hæmoragi, der ofte er større end den primære, er der ofte behandlingskrævende trykstigning. Incidensen af glaukom sekundært til traumet som følge af skade på trabekelværket (pga. vinkelrecession) eller fibrose af trabekelværket eller perifer anterior synneki er op til 20 %. Vinkelrecession ses i opgørelser i 20-94 % af øjne med traumatisk hyphaema. Ved involvering af mere end 180° øges risikoen.

Behandling

• • Cyklokapron tablet 25 mg/kg legemsvægt 3 x dagligt i 6 dage max 4½ g dagligt.

  • o Gives ikke ved mikrohyphaema eller ved corpusblødning

  • o Kontraindiceret ved aktiv trombotisk sygdom og hæmophili. Blødning i øvre urinveje.

  • o Forsigtighed ved tidligere tromboembolisk sygdom samt familiære dispositioner hertil.

  • o Bør ikke anvendes ved graviditet eller amning.

  • o Cyklokapron udskilles hovedsageligt gennem nyrerne. Ved nedsat nyrefunktion forsigtighed.

• • Maxidex øjendr. 1 mg/ml x 4; Ved abrasio øjendr. Spersadex comp x 4 eller øjensalve Kloramfenikol x 4 i 5 dage ud over øjendr. Maxidex.

• • Cyklogyl øjendr. 1% x 2 dagligt i 5 dage. Ved pupildilatation immobiliseres det blødende sted i iris samt giver komfort pga. reaktionen i forreste kammer. (Mydriatika er kontraindiceret ved snævre vinkler).

• • Paracetamol tabletter PN ved smerter. Brug ikke NSAID/ASA-holdige præparater.

• • Overvej hårdt øjenskjold.

• • Roligt regime i en uge, evt. længere afhængig af sværhedsgraden.

• • Eleveret hovedende af sengen til ca. 30^o (=undgå at ligge fladt på ryggen).

Ved trykstigning pga. tilstopning af kammervinklen.

• • Tryk > 30 mmHg: her er første valg beta-blokker; ved fortsat forhøjet tryk tillægges alfa-agonist, evt. lokal carboanhydrasehæmmer, evt. systemisk carboanhydrasehæmmer, evt. systemisk mannitol.

• • Tryk over > 35 mmHg i 7 dage eller > 50 mmHg i 5 dage overvejes kirurgisk evakuering af koagelmasse.

Kirurgi overvejes ligeledes ved risiko for corneal bloodstaining (eks. 4 dage efter total hyphaema eller > ½ - total hyphaema med IOP > eller lig med 25 mm Hg i 6 dage eller derover).

Kirurgi overvejes ligeledes ved risiko for perifer anterior synneki (fx > 50 % hyphaema i 8 dage eller derover).

Det overordnede formål med behandlingen er at mindske risikoen for reblødning, samt sikre at der ikke kommer uacceptabel trykstigning. Hvis retina ikke kan vurderes oftalmoskopisk, eller der er behandlingskrævende trykstigning, ses patienten dagen efter. Hvis det derefter vurderes forsvarligt, kan patienten afsluttes til kontrol efter en uge hos praktiserende øjenlæge.

Information til patienten

Forklare årsagen til symptomerne samt

• • Forklare vigtigheden af overholdelse af roligt regime i en uge eller indtil hyphaemaet er væk. Ingen sport eller hårdt fysisk arbejde samt undgå nærlæsning. Må gerne se TV.

• • Det kan være svært at vurdere skadens omfang i det akutte forløb, og man bør vente med angivelse af prognosen indtil, skadens omfang fuldt kan vurderes (kan tage op til 1 år).

• • At der er risiko for sekundære øjensygdomme som følge af kontusionen: grå stær, nethindeløsning og grøn stær. Sidstnævnte kan forekomme mange år efter traumet, hvorfor årlig øjenlægekontrol skal anbefales.

• • Patienten skal amotiovarsles samt varsles på symptomer for reblødning og symptomer på trykstigning.

• • Patienten skal opfordres til at anmelde skaden til ulykkesforsikringen, og hvis traumet er arbejdsrelateret også til arbejdsgiveren.

• • Hvis patienten afsluttes til egen øjenlæge, skal der informeres om, at der bør foretages

3-spejlsundersøgelse hos egen øjenlæge efter en uges tid.

Registrering

Referencer

European Glaucoma Society, Guidelines afsnit 2.3.1.4 og 2.3.2 https://bjo.bmj.com/content/bjophthalmol/105/Suppl_1/1.full.pdf

Walton et al: Management of traumatic hyphaema, major review. Survey of ophthalmology july-august 2002. https://www.ophed.net/system/files/2012/07/traumatic-hyphema-survey-ophth-3403-3403.pdf

Gragg J, Blair K, Baker MB. Hyphema. 2022 Sep 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29939579. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507802/

Brandt MT, Haug RH. Traumatic hyphema: a comprehensive review. J Oral Maxillofac Surg. 2001 Dec;59(12):1462-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11732035/