Graviditas prolongata
Definition
Gestationsalder (GA) ≥ 42+0.
Kodning
DO499Truende grav. prolong. som hovedindikation for igangsættelse ved GA > 41+0
DO489Grav. prolong ved GA ≥ 42+0.
Formål
At beskrive håndteringen af truende graviditas prolongata (grav. prolong.) mhp. at sikre fødsel < 42+0.
Hyppighed
Ca. 6 % af fødselspopulationen forventes at føde ≥ 42+0, hvis ikke fødslen sættes i gang på indikationen truende grav. prolong. Med det nuværende regime føder ca. 2% af fødselskohorten ≥ 42+0.
Baggrund
Det er vist i talrige undersøgelser, at risikoen for intrauterin fosterdød blandt lavrisiko gravide stiger med gestationsalderen efter GA 38+0. Dette skyldes formentlig, at der selv blandt lavrisiko graviditeter indtræffer en relativ placenta insufficiens, hvor placentas funktion ikke kan følge med barnets stigende metaboliske behov.
Den absolutte risiko for intrauterin fosterdød er ca. 1:1000 til termin og fordobles til 1:500 i GA 42+0 og yderligere stigende herefter. Den absolutte risiko er stadig forholdsvis lille, men dog meget alvorlig. Risikoen er formentlig mindre ved normale fosterundersøgelser (CTG og UL-skanning for fostervand) og større, hvis der ikke foretages nogen undersøgelse af fosteret. Risikoen for maternelle komplikationer, som skulderdystoci og præeklampsi, reduceres også ved igangsættelse.
Igangsættelse i sig selv øger ikke risikoen for sectio eller cupforløsning, men fødselsforløbet kan blive lidt længere. Studier viser, at ved igangsættelse bliver opholdet på Fødegangen i gennemsnit ca. 6 timer længere, men den aktive fødsel afkortes formentlig ca. 1 time. Der er et øget forbrug af epiduralblokade ved igangsættelse. I de udenlandske randomiserede studier opfatter kvinder generelt deres fødsel positivt, uanset om fødslen starter spontant eller ved igangsættelse. Der er således ikke tegn på, at fødselsoplevelsen påvirkes negativt af igangsættelse – men dette er generelt dårligt belyst.
Anbefaling
Med det formål at reducere risikoen for intrauterin fosterdød anbefales det, at alle lavrisiko gravide føder inden GA 42+0. Hvis alle undersøgelser er normale, kan den gravide afvente spontan fødsel indtil senest 41+5, hvor hun tilbydes igangsættelse.
Nedenstående subgrupper tilbydes igangsættelse allerede i GA 41+0
• Alder ≥ 40 år
• BMI ≥ 35
• GDM-diætbehandlet
• IVF-graviditet
Praktisk
Sidste jordemoderkontrol GA 40+0 – 41+0.
• Klinisk undersøgelse, BT og u-stix.
• Den gravide informeres om risici ved overbåren graviditet (skriftligt materiale, link)
• Informeres om tilbud om kontrol i GA 41+3 samt tilbud om igangsættelse i GA 41+5 ved normal undersøgelse
• Tilbydes hindeløsning
Grav. prolong. kontrol i FØMO/ODA i 41+3 (evt. 41+0)
• Klinisk undersøgelse, BT og u-stix
• CTG
• UL-skanning for fostervand (dybeste sø ≥ 2 cm)
• Vaginal eksploration mhp. valg af igangsættelsesmetode
• Tilbydes hindeløsning
• Ved abnorm undersøgelse indlæggelse mhp. forløsning
• Ved normal undersøgelse kan kvinden afvente spontane veer indtil GA 41+5
• Risikogrupper (BMI≥35, alder≥40år, GDM og IVF) sættes i gang i GA 41+0. Ved normal undersøgelse kan dette være ambulant snarest muligt (gul igangsættelse).
Igangsættelse senest i GA 41+5 (om morgenen)
• Klinisk undersøgelse, BT og u-stix
• CTG
• Der er som udgangspunkt ikke indikation for fornyet UL-skanning mhp. fostervand, hvis den forudgående skanning har været normal.
• Vaginal eksploration mhp. valg af igangsættelsesmetode
• Ved normal undersøgelse kan pt. have ambulant forløb.
Hvis kvinden ønsker ikke igangsættelse i GA 41+5
Kvinden får lægesamtale på ODA, hvor det sikres, at patienten har forstået risikoen ved grav. prolong. Der laves
UL-skanning med fostervægt, vand og flow (a. umbilicalis PI<1,05 og a. cerebri media PI>0,83, CP-ratio>1,0). CTG
samt BT og u-stix. Ved patologi må forløsning kraftigt anbefales. Ved normal undersøgelse tilbydes kontrol med
CTG og UL med flow og fostervandsmåling hver anden dag efter uge 42+0.
Referencer
DSOG guideline om Grav. Prolong (2011) Graviditas prolongata (gynobsguideline.dk)
Keulen et al. BMJ 2019;364:l344 (INDEX studiet)
Wennerholm et al. BMJ 2019;367:l6131 (SWEPIS studiet)
Grobmann et al. N Engl J Med 2018;379:513-23 (ARRIVE studiet)
Hindeløsning i jordemoderkonsultationen uge 40
Hindeløsning tilbydes til gravide kvinder, der kommer til jordemoderkonsultation efter terminsdatoen. Det er et frivilligt tilbud og helt dit eget valg om, du ønsker at modtage hindeløsning. I det følgende kan du læse lidt mere om hindeløsning.
Hvorfor tilbyde hindeløsning?
Hindeløsning tilbydes, fordi studier viser, at chancen for at fødslen går i gang inden uge 41+5 øges med cirka 20%. Dette betyder, at 1 kvinde ud af 5 kvinder, der får hindeløsning, vil opleve, at fødslen går i gang tidligere end ellers. For de øvrige 4 kvinder gælder, at hindeløsningen ikke sætter fødslen i gang tidligere end ellers.
Hvornår tilbydes hindeløsning
Hindeløsning tilbydes, når du er ved jordemoder efter din terminsdato. Du kan muligvis også blive tilbudt hindeløsning, hvis du er til undersøgelse og ultralydsscanning på hospitalet omkring uge 41+3.
Fordele
Fordelen ved hindeløsning er, at nogle kvinder undgår en medicinsk igangsættelse af fødslen.
Ulemper/Bivirkninger
Hindeløsning kan have nogle bivirkninger. Jordemoderen fører 1-2 fingre ind i livmoderhalskanalen, hvilket kan medføre ubehag, mens hindeløsningen foretages. Derudover kan der forekomme små pletblødninger i et til to døgn efter hindeløsningen. En del kvinder oplever også tiltagende plukkeveer og tyngdefornemmelse efter hindeløsning, dog uden at fødslen er rigtigt i gang.
Fremgangsmåde
Hindeløsning foretages i forbindelse med en vaginalundersøgelse, hvor jordemoderen med sin pegefinger via livmoderhalskanalen løsner fosterhinderne fra livmodervæggen. Dette kan fremme produktionen af fødselshormonet prostaglandin og føre til modning af livmoderhalsen.
Hvis du oplever bivirkninger
Det er normalt at have flere plukkeveer efter hindeløsning. Er du i tvivl om, det er fødslen, der er gået i gang, kan du tage tid på veerne og eventuelt kontakte Fødemodtagelsen. Ligeledes er det normalt med en smule pletblødning. Har du vedvarende frisk blødning, så du må anvende bind, bør du kontakte Fødemodtagelsen.
Hvis hindeløsning ikke er muligt
Hos nogle kvinder er livmoderhalskanalen lukket, og det er ikke muligt at løsne hinder. Hvis du ønsker det, kan jordemoderen tilbyde at massere området omkring livmoderhalsen, hvilket også kan frigøre hormoner. Der er dog ingen grund til bekymring. Hos mange kvinder går fødslen alligevel i gang, når kroppen er klar, uanset at livmoderhalskanalen er lukket ved det sidste jordemoderbesøg.
Patientinformation for gravide, der er gået over terminen
Her kan du læse om, hvordan vi holder øje med dig og dit barn, når du er gået over terminen. Du kan også læse om, hvornår og hvorfor vi anbefaler igangsættelse.
Man siger barnet er født til tiden, hvis fødslen sker mellem uge 37+0 og 42+0. For kvinder med en normal graviditet vil 25% endnu ikke have født ved uge 41+0. Hvis graviditeten fortsætter uden igangsættelse, vil 5% af kvinderne med en normal graviditet endnu ikke have født uge 42+0.
Hvorfor anbefaler vi, at du har født inden fulde 42 uger (42+0)?
Flere undersøgelser viser, at der en øget risiko for alvorlige graviditetskomplikationer både for mor og barn, jo længere graviditetslængen øges over terminen. Derfor anbefaler man i Danmark igangsættelse af fødslen med henblik på fødsel inden uge 42+0.
Hvad sker der, hvis du går over terminen?
Her fortæller din jordemoder om graviditet over termin og igangsættelse af fødslen. Du vil få målt BT, undersøgt urin og lyttet hjertelyd, og jordemoderen laver en udvendig undersøgelse med henblik på barnets stilling og størrelse. Du vil desuden få tilbudt en indvendig undersøgelse med hindeløsning med henblik på at fremme den naturlige fødsel.
Når du er gået 9 dage over terminen, ringer du til Svangreambulatoriet for at bestille en tid til kontrol dagen efter.
________ dag den________ er du gravid i uge 41+3/41+0
Du skal derfor dagen før ringe til:
Ved denne kontrol vil du få målt BT, undersøgt urin, kørt en CTG (hjertelydskurve). Jordemoderen laver en udvendig undersøgelse med henblik på barnets stilling og størrelse, og der laves en ultralydsskanning med henblik på måling af fostervandsmængden. Desuden laves en indvendig undersøgelse med henblik på at vurdere livmoderhalsens længde og fasthed, så vi kan planlægge den rigtige igangsættelsesmetode til dig.
Hvornår anbefaler vi igangsættelse?
Hvis alle undersøgelser er normale, så er risikoen for dig og dit barn lille, og du kan derfor afvente spontane veer indtil uge 41+5. Hvis du ønsker igangsættelse, vil vi finde en tid til dig når du er 41+5. Du kan som udgangspunkt have et ambulant forløb. Det vil sige, at du kan være hjemme under igangsættelsen, indtil du kommer i aktiv fødsel.
Hvis du har BMI ≥35, alder ≥40år, graviditetsdiabetes (GDM) eller er blevet gravid ved IVF-behandling, anbefaler vi igangsættelse allerede i uge 41+0.
Hvis undersøgelserne er unormale, skal du forblive indlagt under igangsættelsen, indtil du har født.
Hvis du vil vente med igangsættelse
Igangsættelse er et tilbud med det formål at mindske risikoen for komplikationer i den sidste del af graviditeten. Hvis du ikke ønsker at din fødsel skal sættes i gang, vil vi tilbyde ekstra kontroller med CTG og ultralydsskanning for at undersøge om moderkagen fungerer optimalt, og om barnet har det godt. Det er altid vigtigt, at du mærker barnets bevægelser flere gange dagligt og kontakter afdelingen, hvis bevægelserne ophører eller ændrer sig markant.
