Oesophagusruptur - postoperative standardordinationer
(fælles instruks for Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling og Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit)
Formål
Definition af begreber
Dag 0
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5-7
Dag 8- 14
Patienten udskrives:
Formål
Oesophagusruptur ses efter skarpe eller stumpe traumer, men langt de fleste traumatiske oesophagusrupturer er iatrogene fremkaldt i forbindelse med instrumentering af oesophagus herunder planlagt dilatation.
Patienter er indlagt i Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling til planlagt oesophagusdilatation, men bliver overflyttet til Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit efter operation for ruptur.
Enkelte patienter med spontan oesophagus ruptur efter eksplosive opkastninger (Boerhaave syndrom) overflyttes til Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit fra Akut Medicinsk Afsnit.
Instruksen er udarbejdet for at sikre relevant observation og pleje af disse patienter.
Definition af begreber
Oesophagusruptur
Sprængt spiserør betyder, at der er opstået en revne i spiserøret. Revnen går gennem hele væggen af spiserøret. Tilstanden hedder på fagsprog spontan oesophagusperforation (oesophagus = spiserør, perforation = hul), spontan oesophagusruptur (ruptur = rift, revne) eller Boerhaaves syndrom.
Spontan ruptur af oesophagus (Boerhaaves syndrom) er en sjælden og livstruende tilstand, som såvel diagnostisk som behandlingsmæssigt er udfordrende. Tidlig diagnose og behandling
er af afgørende betydning for prognosen, men tilstanden diagnosticeres ikke sjældent sent i forløbet.
Spontan oesophagusruptur opstår i mere end 80 % af tilfældene i den distale del af oesophagus, oftest på venstre side. Spontan oesophagusruptur udløses hyppigst af opkastning, men der er
beskrevet få tilfælde udløst af hoste, defækation, hikke og andre tilstande, der er relateret til forøget intraabdominalt tryk. Symptomerne på oesophagusruptur er dyspnø og intense brystsmerter, der ofte har udstråling til ryggen, epigastriet eller substernalt.
Iatrogen
(af græsk iatros: læge + -genes stammende fra; af gennaein frembringe):
Det defineres som tilført en patient ved en læges aktivitet, holdning eller behandling. Det bruges specielt om komplikationer ved en behandling.
Anastomose
(Af græsk anastomosis: oplukning, åbning);
Forbindelse ved grene af blodkar eller nerver; kunstigt tilvejebragt forbindelse i legemet.
Anastomosedræn
Et dræn der ligger i pleura bag ved lungen mod mediastinum ved siden af anastomosen, hvor spiserør og mavesækken er syet sammen. Den sikrer direkte afløb i tilfælde af, at anastomosen bliver utæt (brister) således, at mavesaft ikke forurener hele pleurakaviteten.
Dag 0
(Operationsdagen, patienten ligger på TIA)
rp. rtg af thorax postoperativt (på TIA)
Ernæring
• rp. 500 ml vand per os, og intet andet per os
• rp. ventrikelsonde til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat)
• sonden skylles med 25 ml saltvand hver 4. time det første døgn (24 timer)
• rp. Nutrison Protein Plus Multi Fibre 500 ml i jejunostomisonden/nasogastricsonden (der må som udgangspunkt ikke gives medicin som tablet i jenunostomisonden. Medicinen pauseres eller ændres til mixtur eller iv. Hvis det ikke er muligt og medicinen er nødvendigt for patienten, knuses tablet og opløses i vand inden indgift. Der skylles før og efter med 50 ml vand
• Gastric by-pass patienter opstartes med Survimed, kontakt Diætist.
• Jejunostomisonden/3 lumen nasogastricsonden skylles dagligt med min. 50 ml vand
• rp. supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar
Smertebehandling
• rp. epidural smertebehandling, som er ordineret af Anæstesiafsnittet
• rp. Pamol brus 1 g x 4
• Mixtur morfin 1-2 ml p.n. i jejunostomisonden/3-lumen nasogastricsonden
• Patienten NRS-(VAS)-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Tromboseprofylakse
Antibiotika
Ved operationens start gives:
På TIA gives:
• Penicillin 2 mill. IE. x 4
• Metronidazol 500 mg x 2
• Fluconazol 400 mg x 1 i.v.
Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
Desuden:
• Actilax dr. 20 nocte
• IV pantoloc 40 mg
Dag 1
Basale funktioner:
Dræn:
Pleuradræn
Link: Pleuradræn – observation og sygepleje
Ernæring:
• Nutrison Protein Multi Fibre 1000 ml i jejunostomisonden/ 3-lumen nasogastricsonden
• OBS gastric-bypass patienter får Survimed, kontakt Diætist
• Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden/døgn. I øvrigt udregnes ud fra vores standard for energi- og protein behov, hvor meget Nutrison Protein Multi Fibre patienten skal have fra dag 2
Link: Ernæring: Screening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning
• rp. Mixtur Zinksulphat 200 mg/ml, 1 ml x 3 i jejunostomisonden
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• rp. 500 ml postevand per os, intet andet per os
• rp. ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Antibiotika:
• Penicillin 2 mill IE. x 4.
• Metronidazol 500 mg x 2.
• Gentamicin efter s-Genta, hvis ok: 5 mg/kg dog max. 500 mg
• Fluconazol 200 mg x 1 iv
Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
Link: Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion
Link: Antibiotikaprofylakse ved klassiske thoraxkirurgiske indgreb
Undersøgelser:
• Blodprøver (CRP, leukocytter, hgb, elektrolytter, crea, se-genta), er taget på TIA
• Blodprøver (inf.tal og væsketal 2 bestilles til 2. dag.)
Dag 2
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov jf. Dag 1) ml i ernæringsssonden, evt diætist
• Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn
• 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten NRS/VAS scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
• els/el i 3½ time
• Fragmin 5000 IE sc x 1
• Støttestrømper
Antibiotika:
• Penicillin 2 mill IE. x 4.
• Metronidazol 500 mg x 2.
• Gentamicin efter s-Genta, hvis ok: 5 mg/kg dog max. 500 mg
• Fluconazo 200 mg x 1 i.v.
Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59
Link: Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion
Link: Antibiotikaprofylakse ved klassiske thoraxkirurgiske indgreb
Undersøgelser:
Dag 3
Basale funktioner:
• sep. overvågning
• TOKS x 2
• Lungefys / CPAP
• 3 l nasal O²
Dræn:
• Anastomosedræn
• Pleuradræn
Ernæring:
• Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov, jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden
• Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden/døgn
• 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg, (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratpose skiftes dagligt kl. 24
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten NRS/VAS scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
• els/el i 7 time
• Fragmin 5000 IE sc x 1
• Støttestrømper
Antibiotika:
Undersøgelser:
Dag 4
Basale funktioner:
• TOKS x 2
• Lungefys / CPAP
• 3 l nasal O² p.n.
Dræn:
• Anastomosedræn
• Pleuradræn
Ernæring:
• Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden
• Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn
• 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg, (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratpose skiftes dagligt kl. 24
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Bupivacain/sufenta kontinuerligt
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden
• Patienten NRS/VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
• els/el i 10 timer
• Fragmin 5000 IE sc x 1
• Støttestrømper
Antibiotika:
Undersøgelser:
Dag 5-7
Basale funktioner:
• TOKS x 2
• Lungefys / CPAP
• 3 l nasal O² p.n.
Dræn:
Ernæring:
• Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden
• Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn
• 500 ml postevand per os, intet andet per os
• Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3
• Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg, (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering
• Aspiratpose skiftes dagligt kl. 24
• Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Eleveret hovedgærde 30 grader
Væskestatus:
Udskillelser:
Epi-kateter/smerter:
• Patienten opstarter fast tbl morfin efter individuel vurdering kl. 17 samme dag, som patienten har været til kontrolrøntgen af oesophagus. Den efterfølgende dag kl. 08 slukkes for epiduralbehandlingen. 10 timer senere seponeres epiduralkateter. Evt fragmin injektion 2 timer efter
• Der gives opioid mixtur 1-2 ml i sonden som p.n.
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden eller tabletter per os
• Patienten NRS/VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
• els/el i 12 timer
• Fragmin 5000 IE sc x 1
• Støttestrømper
Undersøgelser:
• Blodprøver efter ordination
• Rtg. af oesophagus på 5., 6., 7., dagen. Patienten skal ikke være fastende, hverken med sondemad eller per os til røntgen af oesophagus
• Hvis ingen lækage kan ventrikelsonden afklemmes og patienten må drikke 1000 ml vand. Den efterfølgende dag seponeres ventrikelsonden, hvis patienten ikke har kvalme/opkastning, og patienten kan indtage frit flydende (dog ikke kulsyreholdige drikke).
• Der indtages flydende kost de næste 10 dage
• Der oprettes sygeplejediagnose: ERNÆRING
Dag 8- 14
Basale funktioner:
Dræn:
Ernæring:
• Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov, jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden
• Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn
• Ernæringssonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand
• Føre væskeskema
• Kostregistrering
• Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3
• Eleveret hovedgærde 30 grader
• Evt. kontakt til Afd. A’s diætist tlf 63545 inden udskrivelsen
• Jejunostomisonden fjernes i forbindelse med udskrivelse, hvis patienten spiser sufficient, dog tidligst 14 dage efter anlæggelse
Væskestatus:
Udskillelse:
Smerter:
• Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden, eller per os
• Tablet/depottbl opioid/NSAID
• Opioid mixtur p.n.
• Patienten NRS/VAS scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover
Sår:
Personlig hygiejne:
Mobilisering:
Undersøgelser:
Patienten udskrives:
• Efter ca. 8-14 dage, når funktionerne er i orden, og patienten indtager flydende eller fuldkost
• Ved behov er der mulighed for at bibeholde jejunostomisonden og oplære patienten i at supplere med sondemad, (link: Cardia- og oesophagusoperation - præ- og postoperativ standarder) men da disse patienter har uændret (normal) størrelse af oesophagus og ventriklen skulle dette ikke være nødvendigt
• Hvis der foreligger ernæringsmæssige problemer kan også vælges at kontakte Diætist tlf 63545, som har mulighed for rådgivning
Medicin ved udskrivelse:
• Lægen foretager medicinafstemning
• Analgetika under udtrapning
• Tbl Zinklet 1 tablet x 3 i 2 måneder efter udskrivelsen
• Multivitamintablet; Multitabs
Ambulant kontrol:
