Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Oesophagusruptur - postoperative standardordinationer

(fælles instruks for Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling og Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit)

       

Formål1

Definition af begreber1

Dag 02

Dag 13

Dag 25

Dag 36

Dag 48

Dag 5-79

Dag 8- 1411

Patienten udskrives:13

Formål

Oesophagusruptur ses efter skarpe eller stumpe traumer, men langt de fleste traumatiske oesophagusrupturer er iatrogene fremkaldt i forbindelse med instrumentering af oesophagus herunder planlagt dilatation.

 

Patienter er indlagt i Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling til planlagt oesophagusdilatation, men bliver overflyttet til Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit efter operation for ruptur.

 

Enkelte patienter med spontan oesophagus ruptur efter eksplosive opkastninger (Boerhaave syndrom) overflyttes til Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit fra Akut Medicinsk Afsnit.

 

Instruksen er udarbejdet for at sikre relevant observation og pleje af disse patienter.

 

Definition af begreber

 

Oesophagusruptur

Sprængt spiserør betyder, at der er opstået en revne i spiserøret. Revnen går gennem hele væggen af spiserøret. Tilstanden hedder på fagsprog spontan oesophagusperforation (oesophagus = spiserør, perforation = hul), spontan oesophagusruptur (ruptur = rift, revne) eller Boerhaaves syndrom.

 

Spontan ruptur af oesophagus (Boerhaaves syndrom) er en sjælden og livstruende tilstand, som såvel diagnostisk som behandlingsmæssigt er udfordrende. Tidlig diagnose og behandling

er af afgørende betydning for prognosen, men tilstanden diagnosticeres ikke sjældent sent i forløbet.

 

Spontan oesophagusruptur opstår i mere end 80 % af tilfældene i den distale del af oesophagus, oftest på venstre side. Spontan oesophagusruptur udløses hyppigst af opkastning, men der er

beskrevet få tilfælde udløst af hoste, defækation, hikke og andre tilstande, der er relateret til forøget intraabdominalt tryk. Symptomerne på oesophagusruptur er dyspnø og intense brystsmerter, der ofte har udstråling til ryggen, epigastriet eller substernalt.

 

Iatrogen

(af græsk iatros: læge + -genes stammende fra; af gennaein frembringe):

Det defineres som tilført en patient ved en læges aktivitet, holdning eller behandling. Det bruges specielt om komplikationer ved en behandling.

 

Anastomose

(Af græsk anastomosis: oplukning, åbning);

Forbindelse ved grene af blodkar eller nerver; kunstigt tilvejebragt forbindelse i legemet.

 

Gastric bypass

(At køre forbi) - der laves omkørsel forbi mavesækken samt en lille mavesæk (pouch) af den øverste del af mavesækken. Desuden laves der anastomose til den øverste del af tyndtarmen, så føden udshuntes hertil forbi den resterende største del af mavesækken. Dette resulterer i hurtig mæthedsfornemmelse og moderat malabsorption.

 

Anastomosedræn

Et dræn der ligger i pleura bag ved lungen mod mediastinum ved siden af anastomosen, hvor spiserør og mavesækken er syet sammen. Den sikrer direkte afløb i tilfælde af, at anastomosen bliver utæt (brister) således, at mavesaft ikke forurener hele pleurakaviteten.

 

Dag 0

(Operationsdagen, patienten ligger på TIA)

rp. rtg af thorax postoperativt (på TIA)

 

Ernæring

  • • rp. 500 ml vand per os, og intet andet per os

  • • rp. ventrikelsonde til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat)

  • • sonden skylles med 20 ml saltvand hver 4. time det første døgn (24 timer)

  • • rp. Nutrison Protein Plus Multi Fibre 500 ml i jejunostomisonden/nasogastricsonden (der må med forsigtighed gives medicin i sonden) ved brug til medicin, skylles med min. 50 ml vand før og efter indgift

  • • Gastric by-pass patienter opstartes med Survimed, kontakt Diætist Lonneke Hjermitslev tlf. 21 178 for vejledning

  • • Jejunostomisonden/3 lumen nasogastricsonden skylles dagligt med min. 50 ml vand

  • • rp. supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

 

Smertebehandling

  • • rp. epidural smertebehandling, som er ordineret af Anæstesiafsnittet

  • • rp. Pamol brus 1 g x 4

  • • Mixtur morfin 1-2 ml p.n. i jejunostomisonden/3-lumen nasogastricsonden

  • • Patienten NRS-(VAS)-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

 

Tromboseprofylakse

  • • Indtil udskrivelsen: TED strømper

  • • Inj. Fragmin 5000 IE sc. x 1

 

Antibiotika

Ved operationens start gives:

  • • Penicillin 5 mill IE

  • • Metronidazol 1 g

  • • Gentamicin 5 mg/kg, dog max. 500 mg.

 

På TIA gives:

  • • Penicillin 2 mill. IE. x 4

  • • Metronidazol 500 mg x 2

  • • Fluconazol 400 mg x 1 i.v.

Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59

 

Desuden:

  • • Actilax dr. 20 nocte

  • • IV pantoloc 40 mg

 

  • • 3l nasal O²

  • • Mobilisering, hvis muligt

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

 

Dag 1 

 

Basale funktioner:

  • • Overvågning/telemetri

  • • BT og puls x 3

  • • Temp. x 2

  • • SAT x 3

  • • Lungefysioterapi / CPAP

  • • 3 l nasal O²

 

Dræn:

  • • Abdominaldræn fjernes, hvis < 50 ml i drænet

  • • Anastomosedræn

Pleuradræn
Link:
Pleuradræn – observation og sygepleje

 

Ernæring:

  • • Nutrison Protein Multi Fibre 1000 ml i jejunostomisonden/ 3-lumen nasogastricsonden

  • • OBS gastric-bypass patienter får Survimed, kontakt Diætist Lonneke Hjermitslev tlf. 21 178 for vejledning

  • • Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden/døgn. I øvrigt udregnes ud fra vores standard for energi- og protein behov, hvor meget Nutrison Protein Multi Fibre patienten skal have fra dag 2

Link: Ernæring: Screening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning

  • • rp. Mixtur Zinksulphat 200 mg/ml, 1 ml x 3 i jejunostomisonden

  • • Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand

  • • rp. 500 ml postevand per os, intet andet per os

  • • rp. ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering

  • • Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

 

Væskestatus:

  • • rp. supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

  • • Væskeskema

  • • Vægt

 

Udskillelser:

  • • OBS tarmfunktion

  • • Actilax 20 dråber nocte

 

Epi-kateter/smerter:

 

Sår:

  • • Forbindinger seponeres efter 24 timer

 

Personlig hygiejne:

  • • Hjælp efter skøn/brusebad

 

Mobilisering:

  • • els/el i 2 timer

  • • Fragmin 5000 IE sc. x 1

  • • Støttestrømper

 

Antibiotika:

  • • Penicillin 2 mill IE. x 4.

  • • Metronidazol 500 mg x 2.

  • • Gentamicin efter s-Genta, hvis ok: 5 mg/kg dog max. 500 mg

  • • Fluconazol 200 mg x 1 iv

 

Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59

Link: Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion

Link: Antibiotikaprofylakse ved klassiske thoraxkirurgiske indgreb

 

Undersøgelser:

  • • Blodprøver (CRP, leukocytter, hgb, elektrolytter, crea, se-genta), er taget på TIA

  • • Blodprøver (inf.tal og væsketal 2 bestilles til 2. dag.)

 

Dag 2

 

Basale funktioner:

  • • Overvågning/telemetri

  • • BT og puls x 3

  • • Temp. x 2

  • • SAT x 3

  • • Lungefysioterapi / CPAP

  • • 3 l nasal O²

 

Dræn:

  • • Abdominaldræn fjernes, hvis < 50 ml i drænet

  • • Anastomosedræn

  • • Pleuradræn

 

Ernæring:

  • • Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov jf. Dag 1) ml i ernæringsssonden

  • • Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn

  • • 500 ml postevand per os, intet andet per os

  • • Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3

  • • Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering

  • • Aspiratposen skiftes dagligt kl. 24

  • • Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

 

Væskestatus:

  • • Supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

  • • Væskeskema

  • • Vægt

 

Udskillelser:

  • • KAD seponeres

  • • OBS tarmfunktion

  • • Actilax 20 dråber nocte

 

Epi-kateter/smerter:

  • • Bupivacain/sufenta kontinuerligt

  • • Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden

  • • Patienten NRS/VAS scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

 

Sår:

  • • Renses/skylles

 

Personlig hygiejne:

  • • Hjælp efter skøn/brusebad

 

Mobilisering:

  • • els/el i 3½ time

  • • Fragmin 5000 IE sc x 1

  • • Støttestrømper

 

Antibiotika:

  • • Penicillin 2 mill IE. x 4.

  • • Metronidazol 500 mg x 2.

  • • Gentamicin efter s-Genta, hvis ok: 5 mg/kg dog max. 500 mg

  • • Fluconazo 200 mg x 1 i.v.

 

Antibiotika gives på skæve tidspunkter: Kl. 6 – 12 – 18 – 23.59

Link: Kortvarig aminoglykosid behandling styret efter nyrefunktion

Link: Antibiotikaprofylakse ved klassiske thoraxkirurgiske indgreb

 

Undersøgelser:

  • • Blodprøver (infektionstal samt væsketal 2 til 3. dag)

  • • Operatøren skriver henvisning til røntgen af oesophagus med vandig kontrast til dag 5-7

 

Dag 3

 

Basale funktioner:

  • • sep. overvågning

  • • BT og puls x 2

  • • Temp. x 1

  • • SAT x 3

  • • Lungefys / CPAP

  • • 3 l nasal O²

 

Dræn:

  • • Anastomosedræn

  • • Pleuradræn

 

Ernæring:

  • • Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov, jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden

  • • Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden/døgn

  • • 500 ml postevand per os, intet andet per os

  • • Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3

  • • Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg, (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering

  • • Aspiratpose skiftes dagligt kl. 24

  • • Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

 

Væskestatus:

  • • Supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

  • • Væskeskema

  • • Vægt

 

Udskillelser:

  • • OBS tarmfunktion

  • • Actilax 20 dråber nocte

 

Epi-kateter/smerter:

  • • Bupivacain/sufenta kontinuerligt

  • • Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden

  • • Patienten NRS/VAS scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

 

Sår:

  • • Brusebad

 

Personlig hygiejne:

  • • Hjælp efter skøn/brusebad

 

Mobilisering:

  • • els/el i 7 time

  • • Fragmin 5000 IE sc x 1

  • • Støttestrømper

 

Antibiotika:

  • • Seponeres ved forventet forløb – evalueres til stuegang

  • • Fluconazol 200 mg i.v.

Undersøgelser:

  • • Blodprøver (væsketal 2 og infektionstal bestilles til 4. dag)

 

Dag 4

 

Basale funktioner:

  • • BT og puls x 2

  • • Temp. x 1

  • • SAT x 3

  • • Lungefys / CPAP

  • • 3 l nasal O² p.n.

 

Dræn:

  • • Anastomosedræn

  • • Pleuradræn

 

Ernæring:

  • • Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden

  • • Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn

  • • 500 ml postevand per os, intet andet per os

  • • Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3

  • • Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg, (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering

  • • Aspiratpose skiftes dagligt kl. 24

  • • Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

 

Væskestatus:

  • • Supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

  • • Væskeskema

  • • Vægt

 

Udskillelser:

  • • OBS tarmfunktion

  • • Ved obstipation øges laxantia (Moxalole)

 

Epi-kateter/smerter:

  • • Bupivacain/sufenta kontinuerligt

  • • Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden

  • • Patienten NRS/VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

 

Sår:

  • • Brusebad

 

Personlig hygiejne:

  • • Hjælp efter skøn/brusebad

 

Mobilisering:

  • • els/el i 10 timer

  • • Fragmin 5000 IE sc x 1

  • • Støttestrømper

 

Antibiotika:

  • • Seponeres ved forventet forløb – evalueres til stuegang

  • • Fluconazol 200 mg. i.v.

 

Undersøgelser:

  • • Efter ordination

 

Dag 5-7

 

Basale funktioner:

  • • BT og puls x 2

  • • Temp. x 1

  • • SAT x 3

  • • Lungefys / CPAP

  • • 3 l nasal O² p.n.

 

Dræn:

  • • Anastomosedræn

  • • Pleuradræn

  • • Pleuradrænet seponeres, hvis produktionen er < 125 ml væske per døgn og ingen luftlækage

 

Ernæring:

  • • Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden

  • • Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn

  • • 500 ml postevand per os, intet andet per os

  • • Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3

  • • Ventrikelsonden til svagt sug 10-30 mmHg, (til der kommer aspirat), må klemmes af ved mobilisering

  • • Aspiratpose skiftes dagligt kl. 24

  • • Jejunostomisonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

 

Væskestatus:

  • • Supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

  • • Væskeskema

  • • Vægt

 

Udskillelser:

  • • OBS tarmfunktion

  • • Ved obstipation øges laxantia (Moxalole)

 

Epi-kateter/smerter:

  • • Patienten opstarter fast tbl morfin efter individuel vurdering kl. 17 samme dag, som patienten har været til kontrolrøntgen af oesophagus. Den efterfølgende dag kl. 08 slukkes for epiduralbehandlingen. 10 timer senere seponeres epiduralkateter. Evt fragmin injektion 2 timer efter

  • • Der gives opioid mixtur 1-2 ml i sonden som p.n.

  • • Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden eller tabletter per os

  • • Patienten NRS/VAS-scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

  

Sår:

  • • Brusebad

 

Personlig hygiejne:

  • • Brusebad

 

Mobilisering:

  • • els/el i 12 timer

  • • Fragmin 5000 IE sc x 1

  • • Støttestrømper

 

Undersøgelser:

  • • Blodprøver efter ordination

  • • Rtg. af oesophagus på 5., 6., 7., dagen. Patienten skal ikke være fastende, hverken med sondemad eller per os til røntgen af oesophagus

  • • Hvis ingen lækage kan ventrikelsonden afklemmes og patienten må drikke 1000 ml vand. Den efterfølgende dag seponeres ventrikelsonden, hvis patienten ikke har kvalme/opkastning, og patienten kan indtage frit flydende (dog ikke kulsyreholdige drikke).

  • • Der indtages flydende kost de næste 10 dage

  • • Der oprettes sygeplejediagnose: ERNÆRING

 

Dag 8- 14

 

Basale funktioner:

  • • BT og puls x 1

  • • Temp. x 1

  • • SAT x 1

  • • PEP

 

Dræn:

  • • Anastomosedræn (hvis der ikke er tegn på lækage, se udskillelse i anastomosedræn, kan anastomosedrænet fjernes)

  • • Pleuradræn

 

Ernæring:

  • • Nutrison Protein Multi Fibre (udregnet behov, jf. Dag 1) ml i jejunostomisonden

  • • Ved indgift af medicin gives 500 ml vand i sonden / døgn

  • • Ernæringssonden skylles dagligt igennem med min. 50 ml vand

  • • Føre væskeskema

  • • Kostregistrering

  • • Zinksulfat 200 mg/ml, 1 ml x 3

  • • Eleveret hovedgærde 30 grader

  • • Evt. kontakt til Afd. A’s diætist Mathias Cook m.cook@rn.dk inden udskrivelsen

  • • Jejunostomisonden fjernes i forbindelse med udskrivelse, dog tidligst 14 dage efter anlæggelse

 

Væskestatus:

  • • Supplerende i.v.-væske afhængig af væskebalance og elektrolytsvar

  • • Væskeskema

  • • Vægt

 

Udskillelse:

  • • Fortsat behov for laksantia/Actilax

 

Smerter:

  • • Pamol brus 1 g x 4 i jejunostomisonden, eller per os

  • • Tablet/depottbl opioid/NSAID

  • • Opioid mixtur p.n.

  • • Patienten NRS/VAS scores minimum x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

 

Sår:

  • • Brusebad

 

Personlig hygiejne:

  • • Brusebad

 

Mobilisering:

  • • els/el 12 time

  • • Rp. Fragmin 5000 IE sc. x 1

  • • Støttestrømper

 

Undersøgelser:

  • • Blodprøver efter ordination

 

Patienten udskrives:

 

  • • Efter ca. 8-14 dage, når funktionerne er i orden, og patienten indtager flydende eller fuldkost

  • • Ved behov er der mulighed for at bibeholde jejunostomisonden og oplære patienten i at supplere med sondemad, (link: Cardia- og oesophagusoperation - præ- og postoperativ standarder) men da disse patienter har uændret (normal) størrelse af oesophagus og ventriklen skulle dette ikke være nødvendigt

  • • Hvis der foreligger ernæringsmæssige problemer kan også vælges at kontakte Diætist Mathias Cook: (mail: m.cook@rn.dk), som har mulighed for rådgivning men IKKE tilsyn

 

Medicin ved udskrivelse:

  • • Lægen foretager medicinafstemning

  • • Analgetika under udtrapning

  • • Tbl Zinklet 1 tablet x 3 i 2 måneder efter udskrivelsen

  • • Multivitamintablet; Multitabs

  

Ambulant kontrol:

  • • De patienter der tilhører Hjerte- Lungekirurgisk Afsnit får en tid 1 mdr. efter udskrivelse inkl. røntgen af thorax. De patienter, der tilhører Afd. A får en tid 1 mdr. efter udskrivelse i A-regi. Tiden bestilles på tlf. 61119