Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter opereret med skulderprotese


1. Formål2

2. Definition af begreber2

Ingen begreber at definere.2

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde3

3.3. Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion4

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde5

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling5

4. Referencer6

1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter, der gennemgår en operation med skulderalloplastik med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet.

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser.

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Ortopædkirurgisk Team, Farsø, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter opereret med skulderalloplastik.
     

2. Definition af begreber

Ingen begreber at definere.
 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter opereret med skulderalloplastik, dvs. deltaprotese, totalprotese eller hemialloplastik, som er tilknyttet Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital.

Slid eller traume er ofte årsagen ti,l at patienten tilbydes en skulderprotese. Et typisk traume kan være fraktur af den proksimale del af humerus, hvor lægen ikke vurderer, at det kan behandles konservativt. Proksimale humerus frakturer udgør ca. 6 % af alle frakturer hos ældre (1) (2). Incidensen er stigende med alderen. Skaden ses 2-3 gange hyppigere hos kvinder. Størstedelen af proksimale humerus frakturer er stabile brud. Den mest anvendte metode til klassificering af brudtypen er Neers skalaen (3). Præoperativt oplever patienterne ofte vedvarende smerter og der kan ses tilfælde med paralyse af afficerede arm (4).

 

Der findes overordnet følgende tre forskellige skulderproteser:

 

Patienter med proksimal humerus fraktur, der opereres med deltaprotese

Deltaprotesen er en omvendt protese, hvor ledhoved og og ledskål udskiftes og bytter plads. Deltaprotesen kan anvendes i tilfælde, hvor den coracroacromiale arch ikke er intakt. Protesen anvendes typisk til den ældre patient. Patienterne har ofte en sygehistorie med rotator cuff artropaty, som er en sygdom, hvor rotator cuff muskulaturen nedbrydes. Deltaprosen anvendes normalt ikke hos yngre og aktive patienter, da den ikke tillader samme aktivitetsniveau som totalalloplastik (5).

Disse patienter er kendetegnet ved nedsat elevation over skulderen, der kan ligne en pseudoparalyse. Ved forsøget på at elevere, sker der en lille bevægelse i det glenohumerale led og en større bevægelse af scapula, hvilket medfører, at skulderåget eleveres betydeligt mere end normalt. Det er ikke sjældent, at der er fri passiv aldersvarende bevægelighed. Der vil ofte også være atrofi af muskulaturen i skulderen, især rotator cuff muskulatur. Patienterne har ofte smerter under aktivitet.


Patienter med proksimal humerus fraktur, der opereres med hemialloplastik

Hemiprotesen anvendes, når der er flerparts frakturer (6). Det vil være kirurgens vurdering om hemialloplastik er egnet til at behandle de forskellige frakturtyper.

 

Patienter opereret med total skulderprotese (TSA)

Den totale skulderprotese anvendes hos patienter med intakt og funktionel rotator cuff muskulatur og god gleniod knoglemasse. Ifølge en international undersøgelse er gennemsnitsalderen på 67,4 år for patienter, der modtager en total skulderprotese, hvilket er signifikant lavere end ved deltaprotesen (7).
Indsættelse af total skulderalloplastik sker, når funktionen af det humeroscapulare led er nedsat pga. gigt eller evt. fraktur. Ofte er det cavitas glenoidale scapula, som findes beskadiget. Disse patienter er kendetegnet ved nedsat aktiv og passiv bevægelighed i det glenohumerale led. Patienterne oplever ofte smerter ved aktivitet. Ved patienter med artrose er det især hvilesmerter, som er et problem.

 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på patientens ressourcer, smerteproblematik, forflytninger, funktionsniveau. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder evt. videre genoptræningsforløb.

 

3.3. Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Inden mødet med patienten orienterer fysioterapeuten sig i følgende:

  • • Årsag til operation

  • • Operationstype, herunder regime

  • • Andre forholdsregler som gør, at patientens genoptræning ikke bør følge vanligt regime

  • • Andre sekundære operationer

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Følgende er gældende for hemialloplastik, deltaalloplastik og total skulderalloplastik:

Patienten må ikke bruge skulderen aktivt, men må dog bruge armen med albuen fikseret ind til kroppen ved lette funktioner såsom ved spisning. Patienten må bære, hvad der svarer til tallerken med mad. Patienten skal anvende slynge i 6 uger - både dag og nat, men må tage armen ud af slyngen i forbindelse med personlig pleje, påklædning og øvelser. Patienten skal overholde regimet i forbindelse med disse aktiviteter.
Patienten må udføre passive øvelser til max. 90 graders fleksion i skulderled samt udadrotere skulderleddet til 0 graders stilling. Disse restriktioner er gældende de første 6 uger efter operationen.

Fra 6.-12. uge tillades, at patienten udfører leddet aktive øvelser. Hvis fysioterapeuten vurderer, at bevægeligheden er acceptabel, må patienten udføre aktive ubelastede øvelser fra 6.-12. uge. Fra 12. uge er regimet frit under hensyntagen til patientens smerter.
 

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på patientens ressourcer i forhold til anbefalede træningsmængde.

3.4.2 Indhold

Til patientgruppen er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følgende:

Anamnese:

I anamnesen vurderer fysioterapeuten følgende om patienten:

  • • Postoperative forløb, herunder evt. hvordan skaden blev udløst

  • • Forventninger og mål med behandlingen

  • • Smerter, herunder intensitet, karakter og døgnrytme – hvis muligt anvendes NRS til vurdering af smerter (8)

  • • Personlige ressourcer og motivation for genoptræning

  • • Funktionsevne og eventuelle erhvervssituation

  • • Medicinforbrug

  • • Generelle postoperative tilstand

 


Inspektion

Gennem inspektionen vurderer fysioterapeuten følgende om patienten:

  • • Vegetative reaktioner, eksempelvis hudens farve, svedsekretion, kvalme og svimmelhed

  • • Hævelse og hæmatomer

  • • Bevidsthedsniveau

  • • Muskelatrofi- og hypertrofi i skulderområdet

  • • Ernæringstilstand

 

Funktionsundersøgelse

Gennem funktionsundersøgelsen vurderer fysioterapeuten følgende om patienten:

  • • Nuværende funktionsevne, evt. patientens brug af hjælpemidler

  • • Evner og overholdelse af regime ved lave og høje forflytninger

  • • Evner ved ADL funktioner, eks. påklædning og personlig hygiejne

 

3.4.3 Konklusion

På baggrund af ovenstående tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten den efterfølgende intervention, som primært baseres på patientens funktionsniveau, smerter, hævelse samt personlige ressourcer og motivation for det videre genoptræningsforløb. Desuden vurderer fysioterapeuten patientens evne til overholdelse af bevægelsesregime.

 

3.5 Fysioterapeutisk behandling

Formålet med at indsætte en skulderprotese er overordnet at reducere patientens smerter(8). I denne sammenhæng har den fysioterapeutiske behandling følgende overordnede formål:

  • • At forebygge postoperative komplikationer hos patienten, eksempelvis hævelse, nedsat bevægelighed i overekstremitet eller respiratorisk dysfunktion

  • • Sikre at patienten lærer teknikker til at kontrollere evt. ødem

  • • Sikre hensigtsmæssige forflytningstekniker med hensyntagen til regime

  • • Sikre at patienten er velinstrueret i træningsprogrammet, så patienten kan selvtræne de første 6 uger efter operationen under hensyntagen til regime

  • • Sikre at patienten tilbydes genoptræning, som fysioterapeuten udarbejder henvisning til. Den postoperative genoptræningen vil som udgangspunkt foregå som et alment forløb medmindre at andet er aftalt i samråd med opererende læge

 

3.5.1 Indhold

 

Træning af bevægelighed og styrke

Målet er, at patienten udfører 3 sæt á 10-30 gentagelser 2-3 gange dagligt under indlæggelsen. Patienten udfører passive eller leddet aktive øvelser, hvilket afhænger af patientens postoperative tilstand og regime. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten. Til dette formål anvendes træningsprogrammet ”Sådan træner du skulderen, når du har fået en skulderprotese”.
Funktionen af skulderleddet afhænger i høj grad af rotator cuff muskulaturen (9). Funktion og styrke af rotator cuff muskulatur hos patienter, der har gennemgået en operation med total skulderalloplastik, ses typisk svækket. Især dyskinesi af musculus subscapularis anses som en væsentlig postoperativ komplikation efter total skulderalloplastik (10). Fysioterapeuten har derfor særligt fokus på dette og informerer patienten om vigtigheden af aktive rotator cuff øvelser, der opstartes 6 uger postoperativt.

Fysioterapeutens intervention for bevægelighed og styrke bygger på evidens level 2 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.


Tidlig mobilisering

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge immobiliseringsfølger og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed. Patientens præoperative sygeforløb med smerter og besvær vil oftest have påvirket de omkringliggende led og muskler, herunder også underekstremiteterne (8). Mobilisering udgør derfor en vigtig rolle i det postoperative forløb, da det er med til at styrke især under ekstremiteterne.
Fysioterapeuten tilstræber at se patienten første gang inden for 24 timer efter operationen. Fysioterapeuten instruerer patienten i at foretage forflytninger i sengen, til siddende på sengekant, tilbage til liggende samt i at rejse sig fra og sætte sig i stol eller på sengekant i henhold til regime. Så snart patientens almene tilstand tillader det, helst indenfor 24 timer, skal patienten forsøge at mobilisere sig til stående og senere gående med relevant ganghjælpemiddel. Patienten skal opleve at træningen føles meningsfuld og målrettet, eksempelvis ved aktiviteter såsom påklædning og forflytninger i forbindelse med toiletbesøg. Fysioterapeuten har særlig fokus på patientens aktive deltagelse.
Den tidlige mobilisering bygger på evidens level 3 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter


Instruktion i selvtræning efter udskrivelse

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Fysioterapeuten instruerer i øvelserne, så patienten vedligeholder ledbevægelighed, forebygger muskelatrofi og afkalkning af knoglevæv.

 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet og ergoterapeuten om at motivere patienten til at være aktiv i forbindelse med indlæggelsen. Sammen med ergoterapeuten vurderer fysioterapeuten patientens behov for hjælpemidler og udlåner disse.
Det tilstræbes, at der afvikles en tværfaglig konference mellem fysioterapeut, ergoterapeut samt plejepersonalet med henblik på at vurdere patientens genoptræningsbehov og eventuelle tilpasninger af boligsituation.

 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde patient, pårørende, plejepersonale og ergoterapeut de hjemlige forhold med henblik på, om patienten kan klare sig i eget hjem med relevante hjælpemidler. Fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov i samarbejde med ergoterapeuten, hvorefter der udarbejdes genoptræningsplan, hvis det findes relevant.
 

4. Referencer

  1. 1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8):691–7.

  2. 2. Abdulla SY, Southerst D, Côté P, Shearer HM, Sutton D, Randhawa K, et al. Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Man Ther. 2015;

  3. 3. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures: part I. Classification and evaluation. 1970. Clin Orthop Relat Res. 2006;442:77–82.

  4. 4. Hhg H, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON. 2015;(11).

  5. 5. Leung AS, Hippe DS, Ha AS. Cuff tear arthropathy shoulder hemiarthroplasty: a radiographic outcome study. Skeletal Radiol. Skeletal Radiology; 2017;46(7):909–18.

  6. 6. Sneppen et al O. Ortopædisk kirurgi. 8th ed. FADL’s Forlag; 2014. 708 p.

  7. 7. Pandya J, Johnson T, Low AK. Shoulder replacement for osteoarthritis: A review of surgical management. Maturitas [Internet]. Elsevier; 2018;108(September 2017):71–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.11.013

  8. 8. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract. 2015;16(8):980–4.

  9. 9. De Kleijn et al. Physiotherapy following elective orthopaedic procedures. Haemophilia [Internet]. 2006;12(SUPPL. 3):108–12. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed7&NEWS=N&AN=2006199915

  10. 10. Boudreau S, Boudreau E, Higgins LD, Wilcox RB. Rehabilitation Following Reverse Total Shoulder Arthroplasty. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2007;37(12):734–43. Available from: http://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2007.2562