Fysioterapi til indlagte patienter der er opereret med skulderledsalloplastik

1. Formål1

2. Definition af begreber Der findes overordnet følgende tre forskellige typer skulderproteser:1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion4

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde7

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

4. Referencer7

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter, der gennemgår en operation med skulderledsledsalloplastik med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Ortopædkirurgisk Team, Farsø, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter opereret med skulderledsalloplastik
  

2. Definition af begreber
Der findes overordnet følgende tre forskellige typer skulderproteser:

Total skulderledsalloplastik (TSA)

Ved en totale skulderprotese udskiftes cavitas glenoidalis scapula og caput humerus med en protese (1).

Reverse skulderledsalloplastik (RSA)

RSA er en omvendt protese, hvor cavitas glenoidalis og caput humerus udskiftes og bytter plads (1).

Hemialloplastik

Ved en hemialloplastik bliver caput humerus udskiftet med en protese (1).

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter opereret med skulderledsalloplastik, dvs. total skulderledsalloplastik (TSA), reversed skulderledsalloplastik (RSA) eller hemialloplastik, som er tilknyttet Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, Farsø.

Patienter der opereres med TSA kendetegnes ved nedsat aktiv og passiv bevægelighed i det glenohumerale led. Patienterne oplever ofte smerter ved aktivitet. Ved patienter med artrose er det især hvilesmerter, som er et problem. Operation anvendes hos patienter med intakt og funktionel rotatorcuff muskulatur og god gleniod knoglemasse og tillader derfor et højere aktivitetsniveau end ved RSA-operationen (2).

Patienter, der opereres med RSA, kendetegnes ved at være den ældre patientgruppe. Patienterne har ofte en sygehistorie med rotatorcuff artropati, men kan også anvendes i tilfælde, hvor den coracoacromiale arch ikke er intakt. Patienter, der er opereret med RSA, er yderligere kendetegnet ved at have nedsat elevation over skulderen, der kan ligne en pseudoparalyse. Ved forsøget på at elevere armen sker der en lille bevægelse i det glenohumerale led og en større bevægelse af scapula, hvilket medfører, at skulderåget eleveres betydeligt mere end normalt. Det er ikke sjældent, at der er fri passiv aldersvarende bevægelighed. Der vil ofte også være atrofi af muskulaturen i skulderen, især rotatorcuff muskulatur. Patienterne har ofte smerter under aktivitet.

Patienter, der opereres med hemialloplastik, kendetegnes typisk ved, at de har været udsat for et traume med flerpartsfraktur til følge, hvor specielt ældre med osteporose ses hyppigt. I mere sjældne tilfælde bliver patienter opereret med hemialloplastik på baggrund af degenerative ledsygdomme samt andre situationer, hvor der kirurgisk vurderes, at der ikke kan indsættes en cavitaskomponent.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienten indlægges på Ortopædkirurgisk Sengeafsnit O4 på operationsdagen. Fysioterapeuten er selvvisiterende og tilser patienten en enkelt gang dagen efter operationen og helst om formiddagen grundet en typisk forventet udskrivelse senere på dagen Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på patientens ressourcer, smerteproblematik, forflytninger og funktionsniveau. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder det videre genoptræningsforløb.

Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne jf. pjecen “Sådan træner du armen, når du har fået en skulderprotese“ fra uge 0-6 sammen med patienten under indlæggelsen. Fra uge 6 starter patienten typisk i et almen genoptræningsforløb, hvor patienten bliver instrueret i nye progredierende øvelser.

3.3. Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Inden mødet med patienten orienterer fysioterapeuten sig i følgende:

• • Årsag til operation

• • Operationstype, herunder regime

• • Andre forholdsregler som gør, at patientens genoptræning ikke bør følge vanligt regime

• • Andre sekundære operationer

3.3.2 Specielle forholdsregler

Følgende regime er gældende for TSA, RSA og hemialloplastik

Fra uge 0-6 må patienten ikke bruge skulderen aktivt, men må dog bruge armen med albuen fikseret ind til kroppen ved lette funktioner såsom ved spisning. Patienten må ikke bære eller belaste armen de første 6 uger. Patienten anvender slynge i 6 uger - både dag og nat, men må tage armen ud af slyngen i forbindelse med personlig pleje, påklædning og ved udførelse af øvelser. Patienten skal overholde regimet i forbindelse med disse aktiviteter. Patienten må udføre passive øvelser til max. 90 graders fleksion i skulderled samt udadrotere skulderleddet til 0 graders stilling.

Fra 6.-12. uge tillades, at patienten udfører aktive ubelastede øvelser og må belaste armen med ½-1 kg. Ligeledes behøver patienten ikke at bruge slynge. Fra 12. uge er regimet frit under hensyntagen til patientens smerter.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand ressourcer, samarbejdsevne, genoptræningsbehov og evt. behov for hjælpemidler. Dette klarlægges ud fra anamnese, funktionsundersøgelser og delundersøgelser.

3.4.2 Indhold

Til patientgruppen er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:

Anamnese

I anamnesen klarlægger fysioterapeuten følgende:

• • Årsag til operation, herunder skulderens tidligere funktionsniveau

• • Forventninger til og mål med patientens behandling

• • Smerter, herunder intensitet, karakter og døgnrytme – hertil anvendes NRS til vurdering af smerter (3)

• • Personlige ressourcer og motivation for genoptræning

• • Funktionsevne og eventuelle erhvervssituation

• • Medicinforbrug

• • Generelle postoperative tilstand

Inspektion

Gennem inspektionen vurderer fysioterapeuten følgende:

• • Vegetative reaktioner, eksempelvis hudens farve, svedsekretion, kvalme og svimmelhed

• • Hævelse og hæmatomer

• • Bevidsthedsniveau

• • Muskelatrofi- og hypertrofi i skulderområdet

Funktionsundersøgelse

Ved funktionsundersøgelse undersøger fysioterapeuten patientens evne til at lave forflytninger og mobilisere sig uden brug af den opererede skulder.

• • Evner og overholdelse af regime ved lave og høje forflytninger

• • Nuværende funktionsevne, med særligt henblik på gangfunktion med evt. Relevant ganghjælpemidler

Funktionsundersøgelse omhandlende hjælpemidler og ADL funktioner er primært en ergoterapeutisk opgave. Hertil henvises til ergoterapeutens instruks: Ergoterapi til patienter, der opereres med skulderprotese (rn.dk)

3.4.3 Konklusion

På baggrund af ovenstående tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten den efterfølgende intervention, som primært baseres på patientens funktionsniveau, smerter, hævelse samt personlige ressourcer og motivation for det videre genoptræningsforløb. Desuden vurderer fysioterapeuten patientens evne til overholdelse af regimet.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er følgende:

• • At forebygge postoperative komplikationer hos patienten, eksempelvis hævelse, dyb venetrombose (DVT), nedsat bevægelighed i overekstremitet eller respiratorisk dysfunktion

• • Sikre hensigtsmæssige forflytningsteknikker under hensyntagen til regime

• • Sikre at patienten er velinstrueret i træningsprogrammet, så patienten kan selvtræne de første 6 uger efter operationen under hensyntagen til regime

• • Sikre at patienten tilbydes en almen genoptræningsplan

3.5.1 Indhold

Den fysioterapeutiske behandling indeholder følgende:

• • Information

• • Venepumpeøvelser

• • Træning af bevægelighed

• • Tidlig mobilisering

Information

Information har til formål at give patienten viden om og forståelse for forløbet, regime, prognose og forventninger til fremtiden (4, 5). Yderligere informeres patienten om baggrunden for og vigtigheden af den fysioterapeutiske behandling for at sikre god compliance samt reducere frygt for bevægelse hos patienten (6).

Fysioterapeuten informerer patienten om

• • Operationens forløb og lægens postoperative plan og regimet samt hvornår patienten kan forvente at blive indkaldt til kontrol

  • o Diagnosen TSA, RSA eller Hemialloplastik

  • o Gennemgang af operationen - lægens operationsnotat

  • o Undervisning i anatomien omkring skulderleddet samt hvordan kirurgen har påsyet styresenerne på protesen som gør, at patienten postoperativt er underlagt et regime

• • Formål med den fysioterapeutiske behandling og indhold i behandlingen

  • o At patienten skal selvtræne 3 gange dagligt ud fra udleveret øvelsesprogram de første 6 uger, hvorefter den kommunale genoptræning opstartes

  • o Holdningskorrektion samt korrekt anvendelse af collar´n cuff i 6 uger

• • Prognose og forventninger

  • o Genoptræningen vil afgøre om patienten genvinder normal bevægelighed samt styrke i GH-leddet. Primære formål med operationen er smertelindring.

  • o At patienten først 1 år efter operationen har det endelige resultat.

Behandlingen bygger på et systematisk review fra 2022 (Evidens level 2), som har vist, at TSA- og RSA-operationerne giver færre komplikationer end hemialloplastikoperationer ved patienter under 60 år. Studiet har dog også vist, at de yngre patienter under 60 år klarer sig dårligere over tid mål på funktion og tilfredshed. Yderligere bygger behandlingen på et kohortestudie fra 2018 (Evidens level 3), der har fundet sammenhæng mellem patienternes præoperative forventninger og funktionelle effektmål (4, 5). Desuden et systematisk review fra 2019 (Evidens level 2), som har set på sammenhæng mellem kognitive, følelses og adfærdsmæssige faktorer og funktionelle effektmål samt patientens egenhåndteringsevne ved diverse skulderdiagnoser. Studiet har vist, at informationer om prognose og forventninger til fremtiden samt selvstændiggørelse af patienten kan have en positiv effekt på smerter og funktionsniveau (6). Endvidere bygger behandlingen på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Venepumpeøvelser

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke ødem og forebygge udvikling af DVT (7). Patienten instrueres i venepumpeøvelser og udførelse af disse en gang hver vågen time den første tid efter operationen. Endvidere instrueres patienten i lejring med elevation af den opererede arm over hjertehøjde (8). Venepumpeøvelserne er beskrevet i pjecen ”Sådan træner du skulderen, når du har fået en skulderprotese”. Behandlingen bygger på et systematisk review (Evidens level 2), som har fundet, at venepumpeøvelser forebygger DVT efter skulderkirurgi (7) samt et review (Evidens level 5), som vurderer, at lejring afhjælper ødem (8). Endvidere bygger behandlingen på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Træning af bevægelighed

Formålet med træning af bevægelighed de første 6 uger postoperativt er at forebygge tab af bevægelighed og reducere atrofiudviklingen. Fra uge 6-12 handler det fortsat om at reducere atrofi men også at genetablere/øge bevægeligheden. Fra uge 12, hvor regimet typisk er frit, handler træning af bevægelighed forsat om at genetablere/øge bevægeligheden samt genopbygge styrke og stabilitet omkring skulderen og scapula.

Patienten træner fra uge 0-12 ud fra pjecen ”Sådan træner du skulderen, når du har fået en skulderprotese”. Målet er, at patienten udfører 3 sæt á 10-30 gentagelser minimum 3 gange dagligt de første 12 uger. Patienten udfører passive øvelser fra uge 0-6 og fra uge 6-12 kan patienten overgå til aktive ubelastede øvelser, afhængigt af patientens postoperative tilstand og regime. Her er der særligt fokus på, at patienten laver aktive ubelastede øvelser, der aktiverer rotator cuffen.
 

Patienter opereret med skulderledsalloplastik har et restriktivt regime de første 12 uger for at undgå komplikationer og utilsigtede hændelser. For TSA og RSA er det restriktive regime for at undgå dyskinesi af musculus subscapularis, som er særlig udsat.

Behandlingen bygger på et RCT-studie (Evidens level 1) samt et kohortestudie og et casestudie (Evidens level 2 og 3), samt et RCT-studie (Evidens level 1) (9, 10, 11).

Et RCT-studie (Evidens level 1) har fundet, at der for patienter opereret med hemialloplastik ses større risiko for skulderluksation hvis patienterne er for aktive i starten (12). To andre RCT-studier (evidens level 1) viser, at der ikke ses nogen fordel, på lang sigt ved at give patienterne et mere lempeligt regime for hverken TSA, RSA eller hemialloplastik (13, 14).

Tidlig mobilisering

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge tab af funktionsevne, immobiliseringsfølger (15) samt at patienten opnår størst mulig selvstændighed. Nedsat selvstændighed er associeret med en højere risiko for genindlæggelse efter skulderledsalloplastik (16, 17). Der er under mobiliseringen fokus på at patienten overholder regimet, også ved forflytninger, samt at det foregår sikkert. Hertil vurderer fysioterapeuten patientens evt. behov for ganghjælpemidler.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at foretage forflytninger i sengen, komme ind og ud af sengen samt i at rejse sig fra og sætte sig i stol eller på sengekant i henhold til regime. Så snart patientens almene tilstand tillader det, helst indenfor 24 timer, skal patienten forsøge at mobilisere sig til stående og senere gående med evt. relevant ganghjælpemiddel. Patienten skal opleve, at træningen føles meningsfuld og funktionelt, eksempelvis ved aktiviteter såsom påklædning og forflytninger i forbindelse med toiletbesøg. Fysioterapeuten har særlig fokus på patientens aktive deltagelse.

Behandlingen bygger et review (evidens level 5) der ser på konsekvenserne af at være sengeliggende (15) og på to kohortestudier (evidens level 2), der har fundet sammenhæng mellem nedsat selvstændighed og genindlæggelse efter en TSA- eller RSA-operation (16, 17). Endvidere bygger behandlingen på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet og ergoterapeuten om at motivere patienten til at være aktiv i forbindelse med indlæggelsen. Sammen med ergoterapeuten vurderer fysioterapeuten patientens behov for hjælpemidler og udlåner disse.
I tilfælde hvor patienten ikke kan udskrives til eget hjem eller har vanskelige boligforhold, afholdes der en tværfaglig konference mellem fysioterapeut, ergoterapeut samt plejepersonalet med henblik på at vurdere patientens genoptræningsbehov og eventuelle tilpasninger af boligsituation.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde patient, pårørende, plejepersonale og ergoterapeut de hjemlige forhold med henblik på, om patienten kan klare sig i eget hjem med relevante hjælpemidler. Fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov i samarbejde med ergoterapeuten, hvorefter der udarbejdes genoptræningsplan. Genoptræningsplanen udarbejdes i samarbejde med patienten og evt. pårørende. under indlæggelsen og sendes ved udskrivelsen.

4. Referencer

1. 1. Pri.rn.dk Skulderledsalloplastik. Sidst publiceret: 06-08-2021

1. 2. Leung AS, Hippe DS, Ha AS. Cuff tear arthropathy shoulder hemiarthroplasty: a radiographic outcome study. Skeletal Radiol. Skeletal Radiology; 2017;46(7):909–18

1. 3. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract. 2015;16(8):980–4.

1. 4. Fonte H, Amorim-Barbosa T, Diniz S, Barros L, Ramos J, Claro R. Shoulder Arthroplasty Options for Glenohumeral Osteoarthritis in Young and Active Patients (<60 Years Old): A Systematic Review. J Shoulder Elb Arthroplast. 2022; 6: 24715492221087014

1. 5. Rauck R, Swarup I, Chang B, Dines D, Warren R, Gulotta L, Effect of preoperative patient expectations on outcomes after reverse total shoulder arthroplasty. Shoulder Elbow Surg. 2018 Nov;27(11):e323-e329. doi: 10.1016/j.jse.2018.05.026.

1. 6. De Baets L, Matheve T, Meeus M, Struyf F, Timmermans A. The influence of cognitions, emotions and behavioral factors on treatment outcomes in musculoskeletal shoulder pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2019, Vol. 33(6) 980–99

1. 7. Ojike N, Bhadra A, Giannoudis P, Roberts G. Venous thromboembolism in shoulder surgery: a systematic review. Acta Orthop Belg. 2011 Jun;77(3):281-9

1. 8. Aibinder W, Sanchez-Sotelo J. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Shoulder Surgery. Orthopedic Clinics of North America, The, 2018-04-01, Volume 49, Issue 2, Pages 257-263

1. 9. Hagen M, Allahabadi S, Zhang A, Feeley B, Grace T, Ma B. A randomized single-blinded trial of early rehabilitation versus immobilization after reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Mar;29(3):442-450.

1. 10. Jackson J, Cil A, Smith J, Steinmann P. Integrity and function of the subscapularis after total shoulder arthroplasty. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 19, Issue 7, October 2010, Pages 1085-1090

1. 11. Miller S, Hazrati Y, Klepps S, Chiang A, Flatow E. Loss of subscapularis function after total shoulder replacement: A seldom recognized problem. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 12, Issue 1, January–February 2003, Pages 29-34

1. 12.  Agorastides I, Sinopidis C, El Meligy M, Yin Q, Brownson P, P.Frostick S. Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 16, Issue 3, Supplement, May–June 2007, Pages S33-S38

1. 13. J.Denard P, Lädermann A. Immediate versus delayed passive range of motion following total shoulder arthroplasty. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 25, Issue 12, December 2016, Pages 1918-1924

1. 14. J. Mulieri P, O. Holcomb J, Dunning P, Pliner M, Bogle K, Pupello D, A. Frankle M. Is a formal physical therapy program necessary after total shoulder arthroplasty for osteoarthritis? Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 19, Issue 4, June 2010, Pages 570-579

1. 15. M. Parry S, A. Puthucheary Z. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in the critical care environment. Extreme Physiology & Medicine. 2015 Oct 9. doi: 10.1186/s13728-015-0036-7

1. 16. Xu S, K Baker D, C Woods J, W Brabston 3rd E, A Ponce B. Risk Factors for Early Readmission After Anatomical or Reverse Total Shoulder Arthroplasty. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016 Sep/Oct;45(6):E386-E392.

1. 17. J Belmont Jr P, A Kusnezov N, C Dunn J, O Bader J, Kilcoyne K, R Waterman B. Predictors of Hospital Readmission After Total Shoulder Arthroplasty. Orthopedics. 2017 Jan 1;40(1):e1-e10. doi: 10.3928/01477447-20160915-06. Epub 2016 Sep 21.