Farmakologisk tromboseprofylakse til medicinske patienter
Beskrivelse
Farmakologisk profylakse af venøs tromboemboli (VTE) hos medicinske indlagte patienter i Region Nordjylland.
Stillingtagen til tromboseprofylakse foretages på alle afdelinger, der har medicinske patienter. Den første vurdering kan med fordel foretages i Akutmodtagelsen.
Behandlingskriterier
Såfremt der ikke er kontraindikationer til tromboseprofylakse, afgøres behovet for farmakologisk tromboseprofylakse på baggrund af en vurdering af risiko for tromboser samt en vurdering af risi-ko for blødning.
Kontraindikationer
Farmakologisk tromboseprofylakse er kontraindiceret ved høj blødningsrisiko, f.eks.:
(Xarelto®), apixaban (Eliquis®), edoxaban (Lixiana®), warfarin (Marevan®) eller et heparin).
Vurdering af trombose- og blødningsrisiko
Farmakologisk tromboseprofylakse skal tilbydes til indlagte medicinske patienter, der vurderes at have en høj risiko for udvikling af VTE og en lav risiko for blødningskomplikationer.
Det anbefales at VTE-risikoen vurderes med ImPACT-ILL-score, mens blødningsrisikoen vurde-res ud fra IMPROVE-score. Valg af behandling på baggrund af disse er angivet i nedenstående skema.
Vurdering af risiko for tromboser
Til vurdering af VTE-risikoen i en blandet population af akut indlagte medicinske patienter, benyttes ImPACT-ILL score.
Vurdering af risiko for blødning
For at vurdere blødningsrisikoen ved patienten bruges IMPROVE-score.
Behandling
Valg af lægemiddel
Tromboseprofylakse for indlagte medicinske patienter i Region Nordjylland:
Generelt er de tre typer af lavmolekylært heparin (LMH), dalteparin (Fragmin®), tinzaparin (Inno-hep®) og enoxaparin (Klexane®), samt Fondaparinux (Arixtra®) ligeværdige behandlingsvalg. Fragmin® 5.000 IE x 1 dagligt eller Innohep® 4.500 IE x 1 dagligt anbefales som første valg i Re-gion Nordjylland.
Fondaparinux kan anvendes hos patienter med aktuel eller tidligere heparin-hypersensitivitet eller ved tidligere Heparin-induceret Trombocytopeni (HIT).
Ufraktioneret heparin (UFH) kan benyttes til patienter med svær nyreinsufficiens (GFR <20 ml/min), da dette primært elimineres hepatisk. Ved behandling med UFH er der dog øget risiko for blødning og udvikling af HIT sammenlignet med LMH.
NOAK bør ikke anvendes som tromboseprofylakse til indlagte medicinske patienter, da der ikke er tilstrækkelig dokumentation for effekt og sikkerhed. Foreløbige data tyder på større blødningsrisi-ko end LMWH. Hvor patienten er i behandling med NOAK på anden indikation, fastholdes denne behandling naturligvis som monoterapi med mindre der er særlig høj risiko for blødning.
Mekanisk tromboseprofylakse
Hos patienter med høj blødningsrisiko eller patienter der udvikler blødningskomplikationer under farmakologisk tromboseprofylakse anbefales mekanisk tromboseprofylakse alene. Dette kan bl.a. omfatte graduerede støttestrømper og fokuseret fysioterapeutisk mobilisering.
Behandlingsvarighed
Som udgangspunkt gives der kun farmakologisk tromboseprofylakse under indlæggelse. Der er ikke evidens for at give forlænget profylakse udover 10-14 dage. Der kan dog overvejes længere-varende behandling i særlige tilfælde, med skønnet fortsat særlig høj tromboserisiko. Ved indika-tion for behandling efter udskrivelse kan LMH medgives patienten vederlagsfrit fra afdelingen.
Ved klinisk betydende blødning skal tromboseprofylaksen pauseres eller seponeres. Ved alvorlig blødning kan reversering af LMH/UFH med protaminsulfat overvejes.
Monitorering af effekt og bivirkninger
Behandling med LMH eller fondaparinux som tromboseprofylakse kræver ingen monitorering med koagulationsanalyser. Ved blødning eller mistanke om overdosering kan anti-faktor-Xa måles.
Injektionssteder skal observeres dagligt under behandlingen, hvor der skal holdes særligt øje med udvikling af/tegn på:
• Purpura (mistanke om hæmostasedefekt)
• Kløende immunreaktion (ses ved heparin-hypersensitivitet og kan være første tegn på HIT)
• Nekrose omkring injektionsstedet (kan ses ved HIT)
Yderligere information
Ved behov for uddybning af ovenstående eller yderligere information, henvises der til Medicinrå-dets (tidligere RADS) “Behandlingsvejledning inklusive lægemiddelrekommandation for farmako-logisk tromboseprofylakse til medicinske patienter” samt “Baggrundsnotat for farmakologisk trom-boseprofylakse til medicinske patienter”.
Referencer
Henvisning til referencer
1. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, Behandlingsvejledning inkl. læge-middelrekommandation for farmakologisk tromboseprofylakse til medicinske patienter (Medicinrådet 1. april 2019). https://medicinraadet.dk/media/2ernq3wi/behandlingsvejl-inkl-laegemiddelrek-for-tromboseprofylakse-til-medicinske-patienter-vers-22_adlegacy.pdf
2. Lægehåndbogen (16. april 2020) Tromboseprofylakse, medicinske tilstande: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/hjerte-kar/tilstande-og-sygdomme/tromboembolisk-sygdom/tromboseprofylakse-medicin/
