Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ambulant fysioterapi til patienter med crusfraktur osteosynteret med marvsøm

 

 

1. Formål1

2. Beskrivelse1

2.1 Patientgruppe1

2.2 Overordnet fremgangsmåde2

2.3 Før patientkontakt2

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere (overskrift 3)2

2.3.2 Specielle forholdsregler2

2.4 Fysioterapeutiske undersøgelse3

2.4.1 Formål3

2.4.2 Indhold3

2.4.3 Konklusion4

2.5 Fysioterapeutiske behandling4

2.5.1 Formål4

2.5.2 Indhold4

2.6 Relevant tværfagligt samarbejde6

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling6

3. Referencer6

 

 

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ambulante fysioterapeutiske behandling til patienter osteosynteret med marvsøm efter crusfraktur med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i UE-team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af patienter med crusfraktur osteosynteret med marvsøm i det ambulante forløb

 

2. Beskrivelse

2.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med crusfraktur osteosynteret med marvsøm behandlet på

ortopædkirurgiske afdelinger på Aalborg Universitetshospital. Instruksen omhandler den specialiserede

fysioterapeutiske genoptræning til ovennævnte patientgruppe.

 

Patientgruppen er kendetegnet ved at have hævet og eventuelt smertende underben svarende til bløddelene omkring frakturstedet, hævelse i og omkring knæ- og fodled, smerter i knæet svarende til adgangen for marvsømmet samt nedsat aktiv og passiv bevægelighed i knæ- og eventuelt fodled.

 

Patientgruppen er heterogen vekslende fra unge, veltrænede og selvhjulpne til ældre, svækkede med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov.

 

Patienterne har ofte generel nedsat muskelstyrke i det opererede ben samt af glutealmuskulaturen på afficerede side. Specielt har patienterne svært ved at kontrahere musculus vastus medialis obliquus (VMO) sufficient, og mange patienter har nedsat balance på det opererede ben.

 

Flere studier har vist, at en del af patienterne stadig et år efter fraktur har svært ved at genvinde tidligere funktionsniveau, har nedsat livskvalitet, nedsat muskelstyrke og oplever smerter (1–3).

 

2.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises efter lægeordination via genoptræningsplan (GOP) til almen eller specialiseret genoptræning. Patienter til ambulant specialiseret genoptræning kan enten henvises direkte efter udskrivelse på afdelingen eller efter kontrol i Ortopædkirurgisk Ambulatorium på Aalborg Universitetshospital.

 

Den fysioterapeutiske behandling påbegyndes inden for 8 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen, og patienterne modtager som udgangspunkt behandling 1-2 gange ugentligt. Ved meget nedsat ledbevægelighed i knæ- og/eller fodled kan patienterne tilbydes fysioterapi op til 3 gange ugentligt.

 

Patienterne modtager behandling i form af manuel behandling, øvelsesterapi, instruktion i

selvtræning og gangtræning med belastning efter lægens anvisning ved hjælp af ganghjælpemiddel.

 

Efter endt specialiseret fysioterapeutisk behandling kan fysioterapeuten ved behov udarbejde en almen genoptræningsplan til kommunen med henblik på fortsat genoptræning.

 

2.3 Før patientkontakt

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere (overskrift 3)

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • operationsbeskrivelse

  • • røntgenbeskrivelse

  • • postoperativ plan, herunder specielle forholdsregler

  • • patientens almene tilstand før og efter operationen

  • • relevante bidiagnoser

  • • patientens aktuelle og tidligere funktionsevne

 

2.3.2 Specielle forholdsregler

Som udgangspunkt må patienterne støtte med fuld vægtbelastning på det opererede ben (4,5).

Fysioterapeuten skal dog under alle omstændigheder orientere sig om operatørens anvisning for belastningsgrad på det opererede ben og ved komplicerede forhold holde sig informeret ved patientens aftalte kontrolbesøg i Ortopædkirurgisk Ambulatorium.

 

I forbindelse med muskeltræning må der ikke anvendes ekstern belastning distalt for frakturen de første 6 uger. Efter 6 ugers kontrol i Ortopædkirurgisk Ambulatorium må patienter, som må støtte, træne med ekstern belastning indenfor smertegrænsen. Patienterne må fortsat ikke hoppe på det opererede ben. Dette efter aftale med overlægerne i fagområdet for traumatologi.

 

2.4 Fysioterapeutiske undersøgelse

2.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne og med særligt fokus på bevægelighed i knæ- og fodled samt muskelfunktion, hævelse, smerte og balance i det opererede ben samt patientens gangfunktion.

 

Desuden er formålet at vurdere patientens ressourcer og potentialer for at selvtræne efter

instruktion og vejledning.

 

2.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel som følger:

I anamnesen klarlægges

  • • indikation for operation

  • • patientens tidligere og aktuelle funktionsevne

  • • patientens smerter (NRS) fra 0-10) (6).

  • • patientens hjemlige forhold, herunder trapper og adgangsforhold

  • • patientens sociale forhold, herunder arbejde og fritidsaktiviteter

  • • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

Inspektion af det opererede ben

  • • hævelse og hæmatomer

  • • hudens farve

  • • cikatrice og eventuelle sår

  • • muskelfylde (omfangsmål 10 cm over patella samt midt på crus anvendes)

 

Palpation af det opererede ben

  • • hudens temperatur

  • • vævsstrukturer herunder hud, muskler og sener

  • • cikatricens forskydelighed

 

Stillings- og funktionsundersøgelse

  • • patientens evne til at vægtbære på opererede ben samt at forflytte sig

  • • statisk og dynamisk balance

  • • ganganalyse og vurdering af ganghjælpemiddel

 

Undersøgelse af ledbevægelighed

  • • aktiv og passiv ledbevægelighed i knæ- og fodled på opererede ben

  • • vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

 

Muskelfunktionsundersøgelse

  • • aktive bevægelser over hofte, knæ- og fodled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft

  • • selvspænding og grov muskeltest af knæekstensorer inklusive VMO samt knæfleksorer.

 

Endvidere tester fysioterapeuten muskelkraften i fodens plantarfleksorer samt hoftens

ekstensorer og abduktorer.

I forbindelse med undersøgelse vurderer fysioterapeuten patientens ressourcer og samarbejdsevner.

 

2.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på vurdering af patientens ledbevægelighed, muskelfunktion og smertetilstand. Med baggrund heri og i samarbejde med patienten og evt. pårørende tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

 

2.5 Fysioterapeutiske behandling

2.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er, at patienten genvinder tidligere funktionsevne, herunder:

  • • Normal bevægelighed i knæ- og fodled på det opererede ben

  • • Normal gangfunktion, balance og stabilitet med eller uden ganghjælpemiddel

  • • At patienten lærer teknikker til at kontrollere hævelse og eventuelle smerter i det opererede ben

  • • At patienten bliver i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet

  • • Patienten vejledes i genoptagelse af sport og fritidsaktiviteter

  • • Vurdere om patienten skal tilbydes almen genoptræning

 

2.5.2 Indhold

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke og reducere hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose (7–10).

 

Lejring og venepumpeøvelser fremmer blodcirkulationen samt modvirker og reducerer ødem samt forebygger dyb venetrombose.

Fysioterapeuten instruerer patienten i og lader patienten afprøve selvspænding af mm. gluteii, m. quadriceps femoris og aktive vip med fodleddene samt krumme og strække tæerne. Venepumpeøvelserne udføres så længe der er ødem.

Hæver patientens ben efter træning eller i løbet af dagen, anbefales patienten at elevere det opererede ben over hjertehøjde samt eventuelt at anvende komprimerende forbinding. Elevation og kompression af opererede benet anbefales udført efter behov.

Venepumpeøvelser og kompression bygger på evidensniveau 3 og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (11).

 

Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (10,12) og hos raske (13). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

 

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning samt forebygge kapselskrumpning i knæ- og fodled.

Fysioterapeuten instruerer patienten i aktive bevægeøvelser for knæ- og fodled. Ved behov træner fysioterapeuten patientens ledbevægelighed i knæ- og fodled passivt og ledet aktivt.

Fysioterapeuten instruerer, justerer og afprøver ledbevægelighedsøvelserne ved hver behandling.

Patienten anbefales at udføre øvelserne for ledbevægelighed minimum 5 gange dagligt.

Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne

fysioterapeuter (1).

 

Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke forebygger muskelatrofi og medvirker til at genvinde muskelstyrke med henblik på hurtigt at opnå tidligere funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer ved første ambulante kontakt patienten i træning af muskelstyrke med henblik på at få aktivitet og neuromuskulær kontrol af VMO.

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol af VMO, introducerer fysioterapeuten patienten i træning med en belastning på 50-60% af 1 RM. Patienten træner 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 3-4 gange ugentligt. Som udgangspunkt anvendes patientens egen kropsvægt.

 

Efter konsolidering kan anvendes ekstern belastning. Når patienten er i stand til at progrediere træningen introduceres regelret styrketræning. Patienten instrueres i at træne med en belastning på 70-80% af 1 RM, i 3 sæt af 6-10 gentagelser, 3-4 gange ugentligt. Her kan bruges ekstern belastning såsom vægtmanchetter, elastik og sandsække.

Fysioterapeuten instruerer, justerer og afprøver øvelserne sammen med patienten under hele genoptræningsforløb.

 

Der er i flere studier beskrevet tab af muskelstyrke i især knæets ekstensorer (level 3) (2,14). Anbefalinger af belastning, intensitet og frekvens ved muskelstyrketræning er baseret på en metaanalyse af 140 studier (level 1) (15).

Træning af muskelstyrke bygger på evidensniveau 4 og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (16).

 

Træning af balance

Træning af balance medvirker til, at patienten opnår fuld motorisk kontrol af UE og derved kan færdes trygt og sikkert samt at forebygge fald.

Balancetræningen foregår hovedsageligt i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres.

Træning af balance og stabilitet bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (17).

 

Funktionstræning

Funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne, opnår størst mulig selvstændighed (7,8,11,18).

Fysioterapeuten instruerer ved første kontakt patienten i gang med albuestokke. Hvis der er restriktioner i forhold til belastningsgraden af opererede ben, kan patienten afprøve belastning på personvægt og derved få en fornemmelse for graden af belastning. Fysioterapeuten instruerer ligeledes patienten i trappegang med albuestokke. Fysioterapeuten vurderer løbende behovet for albuestokke.

Funktionstræning bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (17).

 

Instruktion i selvtræning

Instruktion i selvtræning gør patienten i stand til at varetage træningen selv mellem kontakterne med fysioterapeuten. Selvtræning forebygger nedsat ledbevægelighed, mindsker hævelse, forbedrer stabiliteten omkring knæet, øger muskelstyrken og stimulerer til callusdannelse i opererede ben samt at patienten genvinder tidligere funktionsevne.

Patienten instrueres i og afprøver øvelser samt gøres bekendt med principper for progression af disse. Øvelser fra Ergoterapi og Fysioterapiafdelingens Exorlive anvendes. Øvelsesprogrammet tilpasses altid individuelt til patienterne.

Behandlingen bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

 

Hjælpemidler

De fleste patienter har lånt albuestokke og andre nødvendige hjælpemidler afhængigt af patientens funktionsevne.

 

2.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med henvisende læge, sygeplejersker i Ortopædkirurgisk

Ambulatorium samt sekretariatet i Fysio- og Ergoterapiafdelingen.

 

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Fysioterapeuten afslutter patienten, når der er opnået aktiv bevægelighed svarende til 0-110 grader samt patienten er i stand til at aktivere VMO sufficient. Desuden vurderer fysioterapeuten patientens muskelstyrke og funktionsevne inden afslutning. Ved sidste behandling skriver fysioterapeuten, ved behov og i samarbejde med patienten, en almen genoptræningsplan til kommunen.

 

3. Referencer

  1. 1. Larsen P, Elsoe R, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Local and Widespread Hyperalgesia After Isolated Tibial Shaft Fractures Treated with Intramedullary Nailing. Pain Med. 2016 Jun;17(6):1174–80.

  2. 2. Larsen P, Elsoe R, Laessoe U, Graven-Nielsen T, Eriksen CB, Rasmussen S. Decreased QOL and muscle strength are persistent 1 year after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: a prospective 1-year follow-up cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Oct;136(10):1395–402.

  3. 3. Larsen P, Laessoe U, Rasmussen S, Graven-Nielsen T, Berre Eriksen C, Elsoe R. Asymmetry in gait pattern following tibial shaft fractures - a prospective one-year follow-up study of 49 patients. Gait Posture. 2017 Jan;51:47–51.

  4. 4. Torry MR, Decker MJ, Viola RW, O’Connor DD, Steadman JR. Intra-articular knee joint effusion induces quadriceps avoidance gait patterns. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000 Mar;15(3):147–59.

  5. 5. Gøthgen C. Crusfraktur hos voksne, klinisk instruks. 2015.

  6. 6. Bahreini M, Jalili M, Moradi-Lakeh M. A comparison of three self-report pain scales in adults with acute pain. J Emerg Med. 2015 Jan;48(1):10–8.

  7. 7. Kjaer M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr Laeger. 168(168(49):4322-4324.):3.

  8. 8. Rittig-Rasmussen B. Fysioterapi til mennesker med smerter. Danske Fysioterapeuter; 2014. 1–12. p.

  9. 9. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U, Higgins LD. Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg. 2005 Apr;18(2):123–9.

  10. 10. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 1997 Aug;79(8):1198–201.

  11. 11. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet Håndbog om forebyggelse og behandling.

  12. 12. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):138–43.

  13. 13. Kwon O-Y, Jung D-Y, Kim Y, Cho S-H, Yi C-H. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother. 2003;49(4):253–8.

  14. 14. Väistö O, Toivanen J, Kannus P, Järvinen M. Anterior knee pain and thigh muscle strength after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: an 8-year follow-up of 28 consecutive cases. J Orthop Trauma. 2007 Mar;21(3):165–71.

  15. 15. Rhea MR, Alvar BA, Burkett LN, Ball SD. A meta-analysis to determine the dose response for strength development. Med Sci Sports Exerc. 2003 Mar;35(3):456–64.

  16. 16. Kristensen J, Franklyn-Miller A. Resistance training in musculoskeletal rehabilitation: a systematic review. Br J Sports Med. 2012 Aug;46(10):719–26.

  17. 17. Ferreira ML, Sherrington C, Smith K, Carswell P, Bell R, Bell M, et al. Physical activity improves strength, balance and endurance in adults aged 40-65 years: a systematic review. J Physiother. 2012;58(3):145–56.

  18. 18. Beyer N, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 3. udgave. København: Munksgaard Danmark; 415 p.