Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ergoterapi til patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde3

3.3 Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler4

3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse5

3.4.1 Formål5

3.4.2 Indhold5

3.4.3 Konklusion6

3.5 Ergoterapeutisk behandling7

3.5.1 Formål7

3.5.2 Indhold7

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde11

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling11

3.7.1 Genoptræning under indlæggelse11

3.7.2 Genoptræning ved udskrivelse11

4. Referencer12

5. Bilag13

 

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase med henblik på at

  • • sikre, at patienten og pårørende oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle ergoterapeuter i Fysio- og Ergoterapien, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter i Neurokirurgisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt blødning i den akutte fase

 

2. Definition af begreber

Aktivitetsformåen: Aktivitet indebærer en målrettet og intentionel handling. Aktiviteten udgøres af en interaktion mellem individet og opgaven i en specifik kontekst. Dette indebærer, at opgaven bestemmer kravet og påvirker hvordan individet udfører aktiviteten. Aktivitetsformåen indebærer, at man er i stand til at gøre eller udføre aktiviteter. Det indebærer, at individet har viden om (ved hvordan), har kapacitet til (kan) og udfører (gør), når det behøves (vil/skal). En aktivitet kan dermed betragtes som udtryk for hvad individet vil/skal og kan udføre i en vis situation (1).

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (2).

Den akutte fase: I denne instruks defineres den akutte fase som, perioden fra indlæggelsestidspunktet til patienten er opereret, medicinsk stabiliseret og neurokirurgisk færdigbehandlet. Den akutte fase er af varierende længde.

Den intermediære sengestue på Neuro-Hoved-Halskirurgisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital: en observationsstue med 3 senge, hvor patienten er under konstant observation af sygeplejersker.

Forberedende stimulering: I denne instruks betyder forberedende stimulering taktil, proprioceptiv og vestibulær stimulation i form af børstning, ledapproximation og vægtbæring.

Funktionsevne: En overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person med en given helbredstilstand og personens kontekstuelle faktorer (3).

Subarachnoidalt Hæmatom (SAH): Blødning i subarachnoidalrummet, ofte på grund af et bristet intrakranielt aneurisme (4).

Terapeutisk spisning: I denne instruks betyder terapeutisk spisning en kontrolleret oplevelse med mad, hvor ergoterapeuten inhiberer uhensigtsmæssige mønstre og faciliterer de bevægelser, der anvendes, når man spiser og drikker.

Traumatisk hjerneskade: En samlet betegnelse for alle grader af traumatisk påvirkning af skalpen, kraniet og hjernen, som kan forårsage én eller flere af følgende: kraniefraktur, subarachnoidalt hæmatom (SAH), epiduralt hæmatom (EDH), subduralt hæmatom (SDH) eller intracerebralt hæmatom (ICH).

 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges til undersøgelse og behandling i den akutte fase efter traumatisk hjerneskade eller SAH på Neuro-Orto-Traume-Intensivt Afsnit (NOTIA) og Neuro-Hoved-Halskirurgisk Afsnit (afdeling NHH) på Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen er personer oftest over 18 år og heterogen i forhold til køn, alder, social baggrund og funktionsevne forud for indlæggelse.

Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have diffuse hjerneskader samt varierende grad af neurologiske udfald afhængig af skadens/skadernes placering og omfang. Udfaldene kan være af motorisk, sensorisk, kognitiv, perceptuel og/eller sproglig karakter.

Gældende for patientgruppen er, at skaden

  • • er pludseligt opstået

  • • oftest kræver langvarig og omfattende rehabilitering, som involverer flere rehabiliteringsfaser og -tilbud

  • • har stor indvirkning på patienter og pårørende resten af livet.

 

I den akutte fase befinder patienternes pårørende sig ofte i en krisetilstand.

Patienter med traumatisk hjerneskade er ofte karakteriseret af en posttraumatisk amnesiperiode (PTA) (5,6). Patienter med SAH kan postoperativt udvikle vasospasmer. Vasospasmer ses hyppigst i slutningen af 1. og 2. uge og ophører i løbet af 3. uge.

Patienterne er ligeledes kendetegnet ved i varierende grad at have behov for cuffet trakealtube, caminotrykmåler, Licox, ekstern ventrikeldræn, centralt vene kateter (CVK), saturationsmåler, arteriekanyle (A-kanyle), nasal- eller PEG-sonde, venflon, kateter, rectalkateter og ilttilskud.

Den akutte fase er præget af mange kliniske undersøgelser og kan variere fra få dage til flere uger, inden patienterne overflyttes til videre rehabilitering.
 

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling påbegyndes typisk, mens patienterne er i respiratorbehandling på NOTIA, når de er udtrappet af sedering, eller når patienterne er på den intermediære sengestue, hvor de er præget af svingende bevidsthedsniveau.

På den intermediære sengestue er der kontinuerligt en ergoterapeut til stede kl. 7.45 til 10.30. Patienten modtager derfor løbende ergoterapeutisk behandling koordineret med andre plejemæssige opgaver på stuen for at fremme patientens aktive deltagelse i de primære daglige aktiviteter.

Den akutte fase er præget af mange kliniske undersøgelser, hvilket betyder, at tværfaglig planlægning er af stor betydning.

Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling indeholder

  • • vurdering af behov for hjælpemidler til mobilisering

  • • undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg særligt med fokus på vurdering af patientens synkefunktion (7)

  • • afklaring af, hvilken konsistens af mad og væske patienten kan indtage per os (7)

  • • undersøgelse og træning af patientens aktivitetsformåen med fokus på primære daglige aktiviteter
     

Patientgruppen kan, på grund af bevidsthedssvækkelse eller svære kognitive problemstillinger, have svært ved at medvirke ved den klientcentrerede tilgang, der tilstræbes i den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling.
 

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergoterapeuten indhenter oplysninger om patientens sygdomsforløb med fokus på

  • • patientens aktuelle helbredstilstand og symptombillede, herunder specielle forholdsregler i forhold til ergoterapi

  • • parakliniske undersøgelser herunder computertomografi (CT-scanning) og magnetisk resonans scanning (MR-scanning) med henblik på skaden/skadernes placering og omfang

  • • operationsbeskrivelser herunder eventuelle specielle forholdsregler der har indflydelse på den ergoterapeutiske behandling

  • • patientens tidligere funktionsevne, sociale forhold samt boligforhold

 

Ved patienter med cuffet trakealtube indhenter ergoterapeuten yderligere oplysninger om

  • • type af trakealtube og ernæringssonde

  • • hvor ofte patienten har haft behov for sugning i trakealtuben og over cuffen

  • • hvorvidt plejepersonalet har observeret spontane synk

  • • patientens respiratorbehov

3.3.2 Specielle forholdsregler

Det er nødvendigt med et tæt samarbejde med læger og plejepersonale i forhold til behandling af patientgruppen, da der skal tages flere specielle forholdsregler i behandlingen. Nedenstående forholdsregler er vedtaget i samråd med læger på afsnit NHH.

Sedering

  • • Patienten skal være udtrappet af sedering før den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling opstartes

 

Eksternt ventrikeldræn (EVD)

  • • Eventuelle restriktioner vedrørende lejring og mobilisering fastlægges af læge og det skal fremgå tydeligt af journalen, hvilke forholdsregler der skal tages

  • • Ved omlejring og mobilisering af patienten er sygeplejerske til stede for at lukke, åbne, tilpasse og kontrollere drænet

  • • Ergoterapeuten skal ved undersøgelse og behandling være opmærksom på hvorvidt lukning af EVD påvirker patientens bevidsthedsniveau, så undersøgelsen eller behandlingen skal afbrydes

  • • Hvis patienten hoster meget ved mundpleje, skal ventrikeldrænagen være lukket ved stimulering af ansigt, mund og svælg

  • • I hvert tilfælde vurderer læge, hvorvidt patienten kan forlade den intermediære sengestue for eksempelvis at træne aktivitet på badeværelset

  • • Patienten med ekstern ventrikeldrænage må ikke få vasket hår (8)

 

Ventilløst dræn

  • • Ergoterapeut mobiliserer ved først at elevere hovedgærdet til 45 grader og herefter videre til siddende, såfremt patienten ikke angiver voldsom hovedpine eller andet ubehag

 

Caminotrykmåler og intracraniel pressure (ICP)

  • • Patienter med et ICP i normalområdet (0-15 mmHg) kan som oftest modtage ergoterapeutisk behandling

  • • Ergoterapeuten observerer kontinuerligt ICP stigninger. Ved ICP over 20 mmHg i mere end 20 minutter afbrydes den ergoterapeutiske behandling

Kraniektomi

  • • Patienten bærer specialfremstillet hjelm ved mobilisering

  • • Læge kan give tilladelse til mobilisering til komfort kørestol, før hjelmen er udleveret til patienten. Patienten er under observation og beskyttes mod slag eller tryk på det kraniektomerede område

  • • Patienten må ikke lejres direkte på det sted, hvor knoglepladen mangler

 

Vasospasmer

  • • Ergoterapeuten afklarer med læge hvorvidt patienter med vasospasmer kan medvirke til ergoterapeutisk behandling

  • • Patienter med vasospasmer, og deraf nedsat bevidsthedsniveau og/eller tiltagende neurologiske udfald, må ikke modtage ergoterapeutisk behandling

 

Temperaturforhøjelse

  • • Ved patienter med temperatur over 38,5 grader vurderes det tværfagligt, hvorvidt patienter kan modtage ergoterapeutisk behandling

  • • Ved patienter med dysfagi rådfører ergoterapeuten sig med sygeplejerske og/eller læge inden vurdering af synkefunktion

 

Tracheostomi

  • • Patienter med cuffet trakealtube har ikke mulighed for at tale. Ergoterapeuten muliggør andre kommunikationsformer, eksempelvis observation af mimikændringer, mundaflæsning, anvendelse af pegetavle, lightwriter, mulighed for at skrive samt stille ja/nej spørgsmål
     

3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital arbejder ud fra den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (9). Formålet med den ergoterapeutiske undersøgelse i den akutte fase er via klientcentreret praksis at identificere patientens helbredstilstand med særligt fokus på patientens oplevelse af tidligere og nuværende aktivitetsformåen. Det prioriteres højt, at ergoterapeuten observerer og analyserer patientens nuværende aktivitetsformåen ved primære daglige aktiviteter. Formålet er at indgå i tværfaglig vurdering af patientens behov for videre rehabilitering samt hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk behandling.

3.4.2 Indhold

Den ergoterapeutiske undersøgelse består af et interview og en eller flere observationer af patientens aktivitetsformåen. Den ergoterapeutiske del af den tværfaglige undersøgelse af patienten er fokuseret på

  • • interview angående patientens oplevelse af egen tidligere og nuværende aktivitetsformåen

  • • observation og analyse af patientens fysiske og kognitive aktivitetsformåen

  • • funktionsundersøgelse af ansigt, mund og svælg med særligt fokus på patientens synkefunktion

  • • undersøgelse af, hvilken konsistens af mad og væske patienten kan indtage per os

  • • undersøgelse af, hvilke hjælpemidler patienten har behov for i den akutte fase

 

3.4.2.1 Interview

Interviewet udføres med henblik på at afdække patientens oplevelse af egen tidligere og nuværende aktivitetsformåen. Ved patienter der ikke kan medvirke til et interview, enten på grund af nedsat evne til at kommunikere eller kognitive problemstillinger, forsøger ergoterapeuten at inddrage de pårørende i interviewet. Ergoterapeuten søger ligeledes information om patienten via de oplysninger, pårørende har givet om patienten i udleveret kontaktbog. Hvor det er muligt, gennemfører ergoterapeuten interviewet med patienten og eventuelle pårørende til stede. Det tilstræbes, at interviewet ligger til grund for den aktivitet, som udvælges til observation af aktivitetsformåen.

Ergoterapeuten anvender ustruktureret interview (10), ADL-taxonomien (10) eller Canadian Occupation Performence Mesure (COPM) (11).


3.4.2.2 Observation og analyse af patientens aktivitetsformåen

Ergoterapeuten observerer og analyserer patientens motoriske, procesmæssige og sociale færdigheder via aktivitet.

Ved denne patientgruppe kan det være nødvendigt, at ergoterapeuten udvælger de primære daglige aktiviteter, der er mulige at observere ud fra patientens aktivitetsformåen og de restriktioner, patienten kan være pålagt.

På afdeling NHH observerer ergoterapeuten oftest patienten ved primære daglige aktiviteter, eksempelvis

  • • personlig hygiejne

  • • af- og påklædning

  • • toiletbesøg

  • • forflytninger

  • • spisning (aktiviteten at spise et måltid)


Hvor det er relevant og muligt, observerer ergoterapeuten patienten ved aktiviteter i køkkenet, ved huslige gøremål eller ved fritidsaktiviteter som eksempelvis brug af computer og mobiltelefon.

Ergoterapeuten analyserer aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til patientens fysiske anstrengelse, effektivitet, sikkerhed, selvstændighed og hensigtsmæssighed ved den sociale interaktion.

Ergoterapeuten anvender enten validerede undersøgelser som Assesment of Motor and Process Skills (AMPS) (12) og Árnadóttir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE) (13) eller ustrukturerede observationer (10). Ved patienter med svære hjerneskader anvender ergoterapeuten efter behov tværfaglige undersøgelser som eksempelvis Ranchos Los Amigos (RLA) scale og Early Functional Abilities (EFA) (14) til at planlægge behandlingsindsatsen.
 

3.4.2.3 Funktionsundersøgelse af ansigt, mund og svælg

Undersøgelsen afhænger af, hvorvidt patienten har en cuffet trakealtube, glat trakealtube eller ingen trakealtube. Undersøgelsen har fokus på patientens evne til at synke eget mundvand og/eller vurdering af hvilken konsistens mad og væske patienten er i stand til at indtage per os (15).

Ergoterapeuten undersøger

  • • ansigtsmimik og –sensibilitet

  • • visuel undersøgelse af orale strukturer (i hvile)

  • • tungemotorik

  • • synkefunktionen i den præorale, orale og faryngeale fase

  • • mundhygiejne

  • • respirationsdybde og -frekvens som forudsætning for synk

  • • hoste– og stemmekraft

  • • oral apraksi
     

Ergoterapeuten tager ved undersøgelsen udgangspunkt i undersøgelse og behandling efter Facio-Oral-Tract-Therapy (FOTT) (7), Blue Dye Test (bilag 1) samt vandtest.

 

Ergoterapeuten er opmærksom på, at silent aspiration ikke kan undersøges via klinisk undersøgelse men kræver instrumentiel undersøgelse i form af Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES) eller Funktionel Videoradiologist Evaluering af Synkefunktionen (FVES) (15).

 

Ergoterapeuten vurderer om der er behov for udførsel af FEES for at undersøge patientens synkefunktion. Ved behov foretages undersøgelsen i et samarbejde mellem ergoterapeut, læge og sygeplejerske fra NOTIA.
 

3.4.3 Konklusion

Ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne, og når det er muligt udarbejder ergoterapeuten i samarbejde med patienten aktivitetsmål, som danner baggrund for aktivitetsbaseret ergoterapeutisk behandling. Ved patienter, hvor det på grund af patientens tilstand ikke er muligt at opstille aktivitetsmål i samarbejde med patienten, opstiller ergoterapeuten overordnet mål for behandlingen eventuelt i samarbejde med pårørende.

 

3.5 Ergoterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske behandling i den akutte fase er at fremme patientens mulighed for deltagelse i aktivitet. Ergoterapeuten tilsigter, at behandlingen er aktivitetsbaseret, og at patienten inddrages og gøres aktiv i behandlingen i det omfang, det er muligt (9).

 

Litteraturen understøtter, at tidlig opstart af rehabilitering fremmer patienternes funktionelle udbytte på sigt (16) og der anbefales derfor tidlig opstart af ergoterapeutisk undersøgelse og behandling.
 

3.5.2 Indhold

Den ergoterapeutiske behandling er alt efter patientens behov rettet i mod at

  • • generhverve, udvikle eller vedligeholde patientens aktivitetsformåen

  • • genopbygge, udvikle eller vedligeholde personlige faktorer og kropsfunktioner

  • • kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen

De tre interventionsmodeller kan udvælges i kombination eller afløse hinanden i løbet af et behandlingsforløb. Ergoterapeuten anvender overvejende generhvervende og genopbyggende aktivitet til patienterne i den akutte fase.
 

3.5.2.1 Træning af aktivitetsformåen

3.5.2.1.1 Generhvervende aktivitet

Træning af aktivitet har til formål at bedre patientens aktivitetsformåen igennem træning af den specifikke hverdagsaktivitet. Fokus er på træning af færdigheder eller handlinger, der er nødvendige for at udføre aktiviteten og herved øge kvaliteten af aktivitetsudførelsen. Træning af aktivitet indeholder både motoriske, procesmæssige og sociale elementer.

Ergoterapeuten træner ofte patienterne i de samme aktiviteter, som indgår i undersøgelsen.

Såfremt patienten skal være sengeliggende, iværksætter ergoterapeuten aktiviteter der tilpasses disse behov som eksempelvis vask af ansigt, frisering, tandbørstning og barbering.

I forbindelse med træning af aktivitet vil ergoterapeuten efter behov guide patienten verbalt og/eller fysisk alt efter patientens funktionsevne. Ved fysisk guiding anvender ergoterapeuten blandt andet principperne fra Guidet Taktil Interaktions Terapi (G-TIT) (17).

Ergoterapeuten videregiver oplysninger til plejepersonalet om hensigtsmæssige måder at understøtte patientens aktivitetsudførsel.

Der er evidens (Level 1) for træning i P-ADL, I-ADL og fritidsaktiviteter med henblik på forbedring af funktionsevne i relation til aktivitet og deltagelse (18). Konklusionen i den Nationale Kliniske Retningslinje omfatter patienter med erhvervet hjerneskade, men evidensen for træning i P-ADL, I-ADL og fritidsaktiviteter bygger udelukkende på studier med patienter med apopleksi. Træning af aktivitet til denne målgruppe bygger derfor på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (level 5).
 

3.5.2.2 Behandling og træning af personlige faktorer og kropsfunktioner

3.5.2.2.1 Træning af kognitive færdigheder

Formålet med træning af kognition i den akutte fase er at give patienten indsigt i og forståelse for betydningen af sin ændrede kognitive formåen samt at genopbygge tabte kognitive funktioner for, at patienten bliver så selvhjulpen som muligt (19).

Ergoterapeuten træner patientens kognitive færdigheder gennem aktivitet hovedsageligt relateret til primære daglige aktiviteter. I tilfælde, hvor det er relevant og muligt, kan der trænes ved aktiviteter som eksempelvis at anvende kalender, mobiltelefon, computer, gætte kryds & tværs og spille spil (11,18). Ergoterapeuten anvender efter behov verbal eller fysisk guiding ud fra principperne bag G-TIT (17).

Ergoterapeuten informerer samarbejdspartnere om patientens kognitive dysfunktioner, samt hvilken indflydelse det kan have på patientens dagligdag.

Et nyligt review konkluderer, at der ikke findes tilstrækkelige studier til at komme med endelige anbefalinger om effekten af kognitiv rehabilitering til patienter med erhvervet hjerneskade, men det tyder på, at træningen bedrer patientens formåen i daglige aktiviteter (20). Træningen af kognition bygger derfor på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (Level 5).
 

3.5.2.2.2 Træning af sensoriske og motoriske færdigheder

Formålet med træningen er at genskabe de kropsfunktioner, som er nødvendige for, at patienten kan udføre en specifik aktivitet. Endvidere er formålet, i videst muligt omfang, at højne kvaliteten og effektiviteten af patientens aktivitetsudførelse med henblik på at patienten bliver i stand til at udføre aktivitet hensigtsmæssigt og sikkert.

Ergoterapeuten har fokus på at optimere patientens muligheder for og evne til at indhente, sortere og bearbejde sanseinformation fra omgivelserne. Dette trænes gennem berøringsoplevede interaktioner mellem patienten og omgivelserne (21,22). Patienter med lettere sensoriske forstyrrelser guides fysisk, visuelt og/eller verbalt i hensigtsmæssig inddragelse af OE under aktivitet. Ved sværere sensoriske forstyrrelser og ophævet funktion i OE har ergoterapeuten fokus på hensigtsmæssig lejring og sensorisk stimulering af OE.

Træning af sensoriske og motoriske færdigheder bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (level 5).
 

3.5.2.2.3 Behandling af facio-orale dysfunktioner ved patienter med cuffet trakealtube

Den ergoterapeutiske behandling til patienter med cuffet trakealtube i den akutte fase kan inddeles i forskellige faser.

 

Patienter der ikke er klar til afcuffningsprocessen

Ved patienter, der ikke er klar til at påbegynde afcuffningsprocessen, har ergoterapeuten fokus på stimulering af ansigt, mund og svælg samt stimulering af synkebevægelse. Formålet er at undgå de- og hypersensibilisering i ansigt, mund og svælg samt øge kvaliteten af synkebevægelsen og øge spontan synkning af spyt ved hjælp af stimulering af sensibilitet og motorik i munden. Behandlingen sker som forberedelse til afvænning af trakealtuben (23).

Når patienten ikke er klar til afcuffning stimulerer ergoterapeuten patientens mund og svælg via Luft i Suction Aid (LiSA) (24).

Ved usikkerhed om, hvorvidt patienten er klar til at forsøge afcuffning, undersøger ergoterapeuten patienten med en Blue Dye Test (bilag 1). Testen anvendes som led i den samlede vurdering af, hvorvidt patienten er klar til påbegyndelse af afcuffningsprocessen. Det vurderes tværfagligt ud fra fastsatte kriterier, hvorvidt patienten er klar til at påbegynde afcuffning og fortsætte afvænningen af trakealtuben (15). Ergoterapeuten anbefaler, at patienten henvises til en Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES), hvis der fortsat er tvivl om, hvorvidt patientens synkefunktion er sufficient.

 

Patienter som kan påbegynde afcuffningsprocessen

Det tilstræbes, at første afcuffning udføres i samarbejde mellem sygeplejerske og ergoterapeut. Første gang patienten er afcuffet, kan det være nødvendigt, at fokus udelukkende er på det spontane åndedræt og synkning. Det ergoterapeutiske mål er derudover at øge luftgennemstrømningen gennem strubehoved og de øvre luftveje samt øge spontan synkning af spyt (23). Næste mål er, at patienten kan øge tiden for afcuffningen og på sigt overgå til en glat trakealtube eller få seponeret trakealtuben.

Når ergoterapeuten behandler patienten på afcuffet trakealtube, måles patientens saturation kontinuerligt.

 

Patienter med glat eller seponeret trakealtube, som kan påbegynde at spise og drikke

Patienter med en glat trakealtube, kan i første omgang få påsat taleventil, og når patienten kan klare dette, kan der forsøges med prop. Ergoterapeuten kan påbegynde terapeutisk spisning, når patienten har en glat trakealtube. Terapeutisk spisning kan udføres, både med talevantil og prop.

Ergoterapeuten anbefaler, at patienter, på grund af nedsat sensibilitet og påvirket reflekser i svælget, ikke indtager mad og væske per os de første 24 timer efter seponering af den cuffede trakealtube. Herefter vurderer ergoterapeuten, hvilken konsistens af mad og væske patienten kan indtage per os (7).

 

I alle behandlingsfaser er ergoterapeutens mål at forbedre sensibilitet og motorik i mund og svælg eksempelvis via facilitering af synkebevægelse, synketeknikker, terapeutisk tandbørstning, mundstimulering, sensomotorisk træning af tunge og mundhygiejne. Derudover anvender ergoterapeuten stimulering via is og/eller danskvand (15).

Ergoterapeuten har fokus på patientens udgangsstilling. Patienter der ikke har fuld hovedkontrol, lejres liggende på siden eller halvsiddende i sengen. I begge lejringer opnås en god understøttet udgangsstilling, som er velegnet til patienterne (7). Det er vigtigt at opnå en så understøttet og symmetrisk stilling af hoved og skulderåg som muligt, for at undgå træk på trakealtuben (23).

Ved mobilisering af patienten til kørestol er det vigtigt, at patienten har tilstrækkelig stabilitet omkring truncus, så hovedet kan holdes i hensigtsmæssig stilling. Det er ofte nødvendigt at give patienten støtte til hovedstilling, enten i form af nakkestøtte eller ved at ergoterapeuten støtter.

Ergoterapeuten vurderer i samarbejde med plejepersonale og læge, om patienten skal have anlagt en Percutan Endoskopisk Gastrotomi sonde (PEG sonde). Litteraturen indikerer, at øget alder, lav score på RLA, trakeostomi samt aphonia ved første synkefunktionsvurdering øger sandsynligheden for at patienten får behov for en PEG sonde (26).

Behandling af facio-orale dysfunktioner ved patienter med cuffet trakealtube bygger på retningslinjer fra Hammel Neurocenter samt anbefalinger i National Klinisk Retningslinje for Dysfagi (7,15,27).

 

3.5.2.2.4 Behandling af facio-orale dysfunktioner

Den ergoterapeutiske behandling af patienter med facio-orale dysfunktioner har til formål at bedre patientens evne til at spise og drikke samt til at kommunikere såvel verbalt som nonverbalt (7). Derudover er det et mål i samarbejde med plejepersonalet at forebygge, at patienten fejlsynker og udvikler aspirationspneumoni.

Den ergoterapeutiske behandling retter sig mod stimulering af ansigt, mund og svælg samt træning af synkefunktion. Ergoterapeuten anvender eksempelvis terapeutisk tandbørstning, mundstimulering, sensomotorisk træning af tunge, facilitering af synkebevægelse og specifikke synketeknikker samt terapeutisk spisning. Ergoterapeuten er opmærksom på, at patienter der får clipset et aneurisme ofte får beskadiget tyggemusklerne og derfor postoperativt kan have svært ved at åbne munden fuldt.

Ergoterapeuten har ved terapeutisk spisning løbende fokus på at afprøve og tilpasse konsistens af den mad og væske, patienten kan indtage per os. Ergoterapeuten har fokus på at sikre hensigtsmæssig kropsstilling forud for behandling af dysfagi samt optimal siddestilling forud for indtagelse af mad og drikke (7). Ved behov udarbejder ergoterapeuten en spiseinformation, som skal være synlig og tilgængelig for patient, pårørende og personale. Ved behov udarbejder ergoterapeuten ligeledes et individuelt tilpasset øvelsesprogram for ansigt, mund og svælg.

Behandling af facio-orale dysfunktioner bygger på anbefalinger fra National Klinisk Retningslinje for Dysfagi samt konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (7,15).

 

3.5.2.2.5 Forberedende stimulering

Formålet med forberedende stimulering er at give patienter med sanseforstyrrelser i form af nedsat kropsopfattelse, nedsat følesans, indre uro/rastløshed, neglect og ”sansesult” en vækkende og/eller beroligende stimulation, før der udføres en aktivitet.

Ergoterapeuten anvender forberedende stimulering for at øge opmærksomheden gennem stimulering af leddene og påvirke den taktile følsomhed i huden. Forberedende stimulering anvendes for på sigt at genskabe funktioner på kropsniveau, som er nødvendige for, at patienten kan udføre aktivitet.

Ergoterapeuten anvender taktil stimulering, ledapproximation og vægtbæring.

Der er konsensus blandt erfarne ergoterapeuter for at anvende forberedende aktiviteter, for at opnå funktion på kropsniveau, der muliggør aktivitet (Level 5).

 

3.5.2.2.6 Ødemprofylakse og -behandling

Formålet med ødemprofylaktisk behandling er at mindske risiko for udvikling af ødematøse overekstremiteter (OE) således, at patienten kan bevare bedst mulig funktion af overekstremiteten.

Ergoterapeuten fokuserer på hensigtsmæssig udgangsstilling i truncus, optimal lejring af afficerede ekstremiteter og inddragelse af OE i forbindelse med aktivitetstræning. Ved ødem supplerer ergoterapeuten behandlingen med Kinesio tape, Coban tape, Isotoner ødem handske eller med håndledsskinne med henblik på at bevare håndleddets naturlige funktionsstilling.

Ødembehandling bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (Level 5).

 

3.5.2.3 Tilpassende aktivitet for at kompensere for nedsat aktivitetsmåen

3.5.2.3.1 Kompenserende strategier

Ergoterapeuten træner patienten i at kompensere for nedsatte eller manglende fysiske og/eller kognitive færdigheder, for at patienten bliver så selvhjulpen som muligt i primære daglige aktiviteter.

3.5.2.3.2 Hjælpemidler

I den akutte fase sikrer og understøtter hjælpemidler patienten i at bevare en hensigtsmæssig aktivitetsudførsel og en så høj grad af selvhjulpenhed som muligt.

Ergoterapeuten vurderer kontinuerligt behovet for hjælpemidler, udvælger, tilpasser og afprøver, med fokus på hensigtsmæssig anvendelse, relateret til den enkelte patients aktivitetsformåen.

Relevante hjælpemidler i den akutte fase er oftest komfort kørestol, specialbord, trykaflastende puder, bade/toiletstol, badebænk, forflytningshjælpemidler, specialbestik samt andre småhjælpemidler såsom nonslip eller skriveredskaber og lightwriter.

Anvendelse af hjælpemidler bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (Level 5).
 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Ergoterapeuten samarbejde med plejepersonale, fysioterapeut og læge samt ved behov neuropsykolog, socialrådgiver og talepædagog.

Ergoterapeuten samarbejder med fysioterapeut og plejepersonale i forhold til koordinering af tider for den ergoterapeutiske behandling. Grundet patientgruppens påvirket udholdenhed er det nødvendigt, at de forskellige behandlingstiltag fordeles ud over dagen. Hvor det er relevant og harmonerer med de opstillede mål for patienten, samarbejder ergoterapeuten med fysioterapeuten om den enkelte patientbehandling.

Ergoterapeuten samarbejder med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere i forhold til afklaring af patientens tidligere funktionsevne og boligforhold samt patientens genoptræningspotentiale og -behov.

Ergoterapeuten samarbejder med plejepersonalet i forhold til vurdering af, hvilken konsistens af mad og væske patienten kan indtage per os, så patienten tilbydes den relevante kost og væske. Derudover har ergoterapeuten daglig informationsudveksling med plejen om patientens evne til deltagelse i primære daglige aktiviteter.

Ved behov afholdes tværfagligt teammøde med det formål at understøtte den tværfaglige koordinerede indsats i forhold til behandling og planlægning af patientens videre rehabiliteringsforløb.

Ergoterapeuten samarbejder ved behov med patientens hjemkommune i forhold til hjælpemidler og boligændringer.

Der er konsensus for, at tværfagligt samarbejde omkring patienten med traumatisk hjerneskade eller SAH har betydning for rehabiliteringsforløbet og resultatet af dette (6,28,29).
 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

I forbindelse med planlægning af patientens videre genoptræningsforløb foretager ergoterapeuten i samarbejde med de øvrige faggrupper en tværfaglig vurdering af patientens helbredstilstand og tager derudfra stilling til, hvilket behov patienten har for genoptræning.

3.7.1 Genoptræning under indlæggelse

Læge henviser patienter med behov for intensiv specialiseret genoptræning til følgende afdelinger afhængig af patientens problemstillinger og funktionsevne

  • • Regionshospitalet Hammel Neurocenter

  • • Neuroenhed Nord, Brønderslev eller Frederikshavn

  • • Rehabiliteringsafsnit Thisted Sygehus
     

Ved overflytning til Hammel Neurocenter medsendes de daglige notater, som ergoterapeuten har dokumenteret i journalen.
 

3.7.2 Genoptræning ved udskrivelse

For patienter med lette kognitive og/eller fysiske problemstillinger kan det i forbindelse med udskrivelse fra sygehuset være aktuelt at udarbejde en genoptræningsplan til almen kommunal genoptræning eller henvise patienten til Taleinstituttet og Hjerneskadecenter Nordjylland. Det videre forløb aftales mellem Hjerneskadecentret og patientens hjemkommune.

 

4. Referencer

1. Törnqvist K, Sonn U. ADL-taxonomi - en bedömning av aktivitetsförmåga. 3. oplag. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter’s förlag; 2011.

2. Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 2012;Version 2(August).

3. Lange L. ICF–Den Danske Vejledning og Eksempler fra Praksis. 1st ed. Århus: MarselisborgCenteret, Sundhedsstyrrelsen; 2005.

4. Holm-Nielsen N. Klinisk ordbog. 16th ed. Munksgaard Danmark; 2009.

5. Engelmann CM, Siert L. Kognitive forstyrrelser ved svær traumatisk hjerneskade. Vidensk og praksis. 2007;217–9.

6. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2007.

7. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. Undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. 1st ed. FADL’s forlag; 2005.

8. PRI. Ekstern ventrikeldrænage – pleje og observation.

9. Fisher AG. OTIPM - En model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaseret interventioner. 1st ed. Wæhrens E, editor. København: Munksgaard; 2012.

10. Borg T, Runge U, Tjørnov J. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2003.

11. Hanson T. Fremme af menneskelig aktivitet - ergoterapi i et canadisk perspektiv. FADL’s forlag; 2002.

12. Fisher AG. Assessment of Motor and Process skilss, Volume 1: Development, Standardization and Administration Manual, Volume 2: User Manual. 7th ed. Three Star Press, Inc.; 2010.

13. Árnadóttir G. The brain and Behavior, Assessing Cortical Dysfunction Through Activities of Daily Living. Mosby, editor. 1990.

14. Early Functional Abilities (EFA).

15. Sundhedsstyrrelsen. National Klinisk Retningslinje For Øvre Dysfagi - Opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Sundhedsstyrrelsen; 2015.

16. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke A-K, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma. 2012;29(1):66–74.

17. Andersen A, Lund L, Arentsen K. Om Affolter modellen – guidet interaktionsterapi. Regionshospitalet, Hammel Neurocenter; 2008.

18. Sundhedsstyrrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. 2014.

19. Kristensen H, Nielsen G. Ergoterapi og hjerneskade - aktiviteter i kognitiv rehabilitering. 2nd ed. FADL’s forlag; 2003.

20. Chung C, Pollock A, Campbell T, Durward B, Hagen S. Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in patients with stroke or other adult nonprogressive acquired brain damage. The Cochrane. 2013;(4).

21. Pilmark V. Det er de små tegn, der tæller. Fysioterapeuten. 2009;17(26–30).

22. Lund LB, Andersen AB, Arentsen KH, Kristensen T. An Observation Based Intervention Study: Clinical Changes in Interaction Behaviour as Response to Guided Tactual Interaction Therapy in 5 Adults with Acquired, Severe Brain Injury. J Nov Physiother. 2014;4(1):1–6.

23. Retningslinje for trakealtuber. 2009.

24. Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Terapeutisk intervention tilpatienter, der ikke kan påbegynde affcuffning - trakealtubemanual 25. 2015;

25. PRI. Afcuffning af patienter med cuffet trakealtube.

26. Mandaville A, Ray A, Robertson H, Foster C, Jesser C. A retrospective review of swallow dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. Dysphagia. 2014;29(3):310–8.

27. Kristensen H, Nielsen G. Ergoterapi og hjerneskade Aktiviteter i kognitiv rehabilitering. 4th ed. Munksgaard Danmark; 2011. 256 p.

28. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: -. København: Sundhedsstyrrelsen; 2011.

29. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering. 2011.

 

5. Bilag

1. Flowchart, Blue Dye Test