Ergoterapi til patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Ergoterapeutisk vurdering
3.3.1 Formål
3.3.2 Indhold
3.3.3 Konklusion
3.4 Ergoterapeutisk behandling
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.5 Relevant tværfagligt samarbejde
3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
3.6.1 Genoptræning under indlæggelse
3.6.2 Genoptræning ved udskrivelse
3.6.3 Øvrige
4. Referencer
Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase med henblik på at
• sikre, at patienten og pårørende oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter i Neurokirurgisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med traumatisk hjerneskade eller subarachnoidalt hæmatom i den akutte fase
2. Definition af begreber
Den akutte fase: I denne instruks defineres den akutte fase som perioden fra indlæggelsestidspunktet til patienten er opereret, medicinsk stabiliseret og neurokirurgisk færdigbehandlet. Den akutte fase er af varierende længde.
Den intermediære sengestue på Neuro-Hoved-Halskirurgisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital: en observationsstue med 2 senge, hvor patienten er under konstant observation af sygeplejersker.
Genoptræning: Omfatter træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter, dvs. træning af funktionsnedsættelser i relation til for eksempel bevægeapparatet og aktivitetsbegrænsninger. Genoptræning udgør ofte en del af en bredere rehabiliteringsindsats på linje med andre tilbud, som samlet har det formål at forbedre eller vedligeholde patientens funktionsevne (1).
Genoptræningsbehov og –potentiale: I denne instruks betyder dette, hvilket behov og potentiale patienten udviser for videre genoptræning eller rehabilitering. Vurderingen af genoptræningsbehov og -potentiale foretages på baggrund af sværhedsgraden og kompleksiteten af patientens symptomer, patientens tidligere funktionsniveau, komorbiditet og motivation.
Rehabilitering: Et målrettet og tidsbestemt forløb af koordinerende ydelser og tilbud på sundheds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet, som har til formål, at borgeren erhverver samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne, så borgeren kan leve et så selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv som muligt (1).
Subarachnoidalt Hæmatom (SAH): Blødning i subarachnoidalrummet, ofte på grund af et bristet intrakranielt aneurisme (2).
Terapeutisk spisning: I denne instruks betyder terapeutisk spisning en kontrolleret oplevelse med mad, hvor ergoterapeuten inhiberer uhensigtsmæssige mønstre og faciliterer de bevægelser, der anvendes, når man spiser og drikker.
Traumatisk hjerneskade: En samlet betegnelse for alle grader af traumatisk påvirkning af skalpen, kraniet og hjernen, som kan forårsage én eller flere af følgende: kraniefraktur, traumatisk subarachnoidalt hæmatom, epiduralt hæmatom (EDH), subduralt hæmatom (SDH) eller intracerebralt hæmatom (ICH).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges til undersøgelse og behandling i den akutte fase efter traumatisk hjerneskade eller aneurysmal subarachnoidalt hæmatom (SAH) på Neuro-Orto-Traume-Intensivt Afsnit (NOTIA) og Neuro-Hoved-Halskirurgisk Afsnit (afdeling NHH) på Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have diffuse hjerneskader samt varierende grad af neurologiske udfald afhængig af skadens/skadernes placering og omfang. Udfaldene kan være af motorisk, sensorisk, kognitiv, perceptuel og/eller sproglig karakter. Dertil kan patienterne opleve synsvanskeligheder.
Gældende for patientgruppen er, at skaden
• er pludseligt opstået
• oftest kræver langvarig og omfattende rehabilitering, som involverer flere rehabiliteringsfaser og -tilbud
• har stor indvirkning på patienter og pårørende resten af livet.
I den akutte fase befinder patienterne og/eller patienternes pårørende sig ofte i en krisetilstand.
Patienter med traumatisk hjerneskade er ofte karakteriseret af en posttraumatisk amnesiperiode (PTA) af varierende længde (3,4). Patienter med SAH kan postoperativt udvikle vasospasmer. Vasospasmer kan ses allerede få dage efter operationen og helt frem til 7-10 dage efter operation, hvorefter risikoen aftager igen (5).
Begge patientgrupperer er ligeledes kendetegnet ved i varierende grad at have behov for cuffet trakealtube, caminotrykmåler, Licox, ekstern ventrikeldræn, centralt vene kateter (CVK), saturationsmåler, arteriekanyle (A-kanyle), nasal- eller PEG-sonde, venflon, kateter, rectalkateter og ilttilskud.
Den akutte fase er præget af mange kliniske undersøgelser og kan variere fra få dage til flere uger, inden patienterne overflyttes til videre rehabilitering.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling påbegyndes typisk, mens patienterne er i respiratorbehandling på NOTIA, når de er udtrappet af sedering, eller når patienterne er på den intermediære sengestue, hvor de er præget af svingende bevidsthedsniveau.
Den akutte fase er præget af mange kliniske undersøgelser, hvilket betyder, at tværfaglig planlægning er af stor betydning.
Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling indeholder
• vurdering af behov for hjælpemidler til mobilisering
• undersøgelse og behandling af ansigt, mund og svælg særligt med fokus på vurdering af patientens synkefunktion (6)
• afklaring af, hvilken konsistens af mad og væske patienten kan indtage per os, hvis indtagelse vurderes forsvarligt (6)
• undersøgelse og træning af patientens aktivitetsformåen med fokus på primære daglige aktiviteter
Patientgruppen kan, på grund af bevidsthedssvækkelse eller svære kognitive problemstillinger, have svært ved at medvirke ved den klientcentrerede tilgang, der tilstræbes i den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling.
3.3 Ergoterapeutisk vurdering
3.3.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske vurdering i den akutte fase er via en klientcentreret og aktivitetsbaseret praksis at vurdere patientens genoptræningsbehov og -potentiale med henblik på hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk intervention.
3.3.2 Indhold
Den ergoterapeutiske vurdering tager udgangspunkt i arbejdsprocesmodellen The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (7) og består af:
• Klarlægning af den klientcentrerede udførelsessammenhæng
• Interview
• Observation og analyse af patientens aktivitetsudførelse
• Konklusion, herunder afklaring af aktivitetsproblemer samt vurdering af genoptræningsbehov og – potentiale
Det prioriteres, at ergoterapeuten udfører både interview og observation af patientens aktivitetsudførelse. Dette understøttes af to danske studier, der viser, at metoderne giver forskelligartede information og derfor nødvendiggør, at det er den samlede information, der danner grundlaget for vurderingen af patientens genoptræningsbehov og –potentiale (8,9).
Hvis det ud fra interview og observation af patientens aktivitetsudførelse ikke er muligt at vurdere patientens genoptræningsbehov, kan ergoterapeuten vælge at foretage supplerende undersøgelser.
3.3.2.1 Klarlægning af den klientcentrerede udførelsessammenhæng
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergoterapeuten indhenter oplysninger om patientens sygdomsforløb med fokus på
• patientens aktuelle helbredstilstand og symptombillede, herunder specielle forholdsregler i forhold til ergoterapi
• parakliniske undersøgelser herunder computertomografi (CT-scanning) og magnetisk resonans scanning (MR-scanning) med henblik på skaden/skadernes placering og omfang
• operationsbeskrivelser herunder eventuelle specielle forholdsregler der har indflydelse på den ergoterapeutiske behandling
• patientens tidligere funktionsevne, sociale forhold samt boligforhold
Ved patienter med cuffet trakealtube indhenter ergoterapeuten yderligere oplysninger om
• type af trakealtube og ernæringssonde
• hvor ofte patienten har haft behov for sugning i trakealtuben og over cuffen
• hvorvidt plejepersonalet har observeret spontane synk
• patientens respiratorbehov
Specielle forholdsregler
Det er nødvendigt med et tæt samarbejde med læger og plejepersonale i forhold til behandling af patientgruppen, da der skal tages flere specielle forholdsregler i behandlingen. Nedenstående forholdsregler er vedtaget i samråd med læger på afsnit NHH.
Sedering
Eksternt ventrikeldræn (EVD)
• Eventuelle restriktioner vedrørende lejring og mobilisering fastlægges af læge og det skal fremgå tydeligt af journalen, hvilke forholdsregler der skal tages
• Ved omlejring og mobilisering af patienten er sygeplejerske til stede for at lukke, åbne, tilpasse og kontrollere drænet
• Ergoterapeuten skal ved undersøgelse og behandling være opmærksom på hvorvidt lukning af evd påvirker patientens bevidsthedsniveau, så undersøgelsen eller behandlingen skal afbrydes
• Hvis patienten hoster meget ved mundpleje, skal ventrikeldrænagen være lukket ved stimulering af ansigt, mund og svælg
• I hvert tilfælde vurderer læge, hvorvidt patienten kan forlade den intermediære sengestue for eksempelvis at træne aktivitet på badeværelset
• Patienten med evd må ikke få vasket hår, når de har evd og 24 timer efter seponering (10)
Ventilløst dræn
Caminotrykmåler og intracraniel pressure (ICP)
• Patienter med et ICP i normalområdet (0-15 mmhg) kan som oftest modtage ergoterapeutisk behandling
• Ergoterapeuten observerer kontinuerligt ICP stigninger. Ved ICP over 20 mmhg i mere end 20 minutter afbrydes den ergoterapeutiske behandling
Kraniektomi
• Patienten bærer specialfremstillet hjelm ved mobilisering
• Læge kan give tilladelse til mobilisering til komfort kørestol, før hjelmen er udleveret til patienten. Patienten er under observation og beskyttes mod slag eller tryk på det kraniektomerede område
• Patienten må ikke lejres direkte på det sted, hvor knoglepladen mangler
Vasospasmer
• Ergoterapeuten afklarer med læge hvorvidt patienter med vasospasmer kan medvirke til ergoterapeutisk behandling
• Patienter med vasospasmer, og deraf nedsat bevidsthedsniveau og/eller tiltagende neurologiske udfald, må ikke modtage ergoterapeutisk behandling
• Ergoterapeuten er opmærksom på, at alle patienter med sah og deraf risiko for vasospasmer modtager nimotop på fastsatte tidspunkter over døgnet. Ergoterapeuten skal tage højde for dette ved aktiviteter udenfor afdelingen.
Temperaturforhøjelse
• Ved patienter med temperatur over 38,5 grader vurderes det tværfagligt, hvorvidt patienter kan modtage ergoterapeutisk behandling
• Ved patienter med dysfagi rådfører ergoterapeuten sig med sygeplejerske og/eller læge inden vurdering af synkefunktion
Tracheostomi
Patienter med cuffet trakealtube har ikke mulighed for at tale. Ergoterapeuten muliggør andre kommunikationsformer eksempelvis observation af mimikændringer, mundaflæsning, anvendelse af pegetavle, lightwriter, IPad, mulighed for at skrive samt stille ja/nej spørgsmål.
3.3.2.2 Interview
Interviewet udføres med henblik på at afdække patientens oplevelse af egen tidligere og nuværende aktivitetsformåen. Ved patienter der ikke kan medvirke til et interview, enten på grund af nedsat evne til at kommunikere eller kognitive problemstillinger, forsøger ergoterapeuten at inddrage de pårørende i interviewet. Ergoterapeuten søger ligeledes information om patienten via de oplysninger, pårørende har givet om patienten i udleveret kontaktbog. Hvor det er muligt, gennemfører ergoterapeuten interviewet med patienten og eventuelle pårørende til stede. Det tilstræbes, at interviewet ligger til grund for den aktivitet, som udvælges til observation af aktivitetsformåen.
Ergoterapeuten kan anvende ustruktureret interview (11), ADL-taxonomien (11) eller Canadian Occupation Performence Mesure (COPM) (12).
3.3.2.3 Observation og analyse af patientens aktivitetsformåen
Ergoterapeuten observerer og analyserer patientens motoriske, procesmæssige og sociale færdigheder via aktivitet.
Ved denne patientgruppe kan det være nødvendigt, at ergoterapeuten udvælger de primære daglige aktiviteter, der er mulige at observere ud fra patientens aktivitetsformåen og de restriktioner, patienten kan være pålagt.
På afdeling NHH observerer ergoterapeuten oftest patienten ved primære daglige aktiviteter, eksempelvis
Hvor det er relevant og muligt, observerer ergoterapeuten patienten ved aktiviteter i køkkenet, ved huslige gøremål eller ved fritidsaktiviteter som eksempelvis brug af computer og mobiltelefon.
Ergoterapeuten analyserer aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til patientens fysiske anstrengelse, effektivitet, sikkerhed, selvstændighed og hensigtsmæssighed ved den sociale interaktion.
Ergoterapeuten kan anvende enten validerede undersøgelser som Assesment of Motor and Process Skills (AMPS) (13) og eller ustrukturerede observationer (11).
Ergoterapeuten er opmærksom på patientens syn og eventuelle synsvanskeligheder under udførelse af aktivitet. Ved behov kan ergoterapeuten henvise til relevante fagpersoner som øjenlæge eller optometrist.
3.3.2.4 Funktionsundersøgelse af ansigt, mund og svælg
Undersøgelsen afhænger af, hvorvidt patienten har en cuffet trakealtube, glat trakealtube eller ingen trakealtube. Undersøgelsen har fokus på patientens evne til at synke eget mundvand og/eller vurdering af hvilken konsistens mad og væske patienten er i stand til at indtage per os (14).
Ergoterapeuten undersøger
• ansigtsmimik og –sensibilitet
• visuel undersøgelse af orale strukturer (i hvile)
• tungemotorik
• synkefunktionen i den præorale, orale og faryngeale fase
• mundhygiejne
• respirationsdybde og -frekvens som forudsætning for synk
• hoste– og stemmekraft
• oral apraksi
Ergoterapeuten tager ved undersøgelsen udgangspunkt i undersøgelse og behandling efter Facio-Oral-Tract-Therapy (FOTT) (6), Blue Dye Test (bilag 1) samt vandtest.
Ergoterapeuten er opmærksom på, at silent aspiration ikke kan undersøges via klinisk undersøgelse men kræver instrumentiel undersøgelse i form af Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES) eller Funktionel Videoradiologist Evaluering af Synkefunktionen (FVES) (14). Hvis ergoterapeuten mistænker silent aspiration, kan det være relevant med undersøgelse med FEES eller i sjældne tilfælde FVES, samt hvis det ikke er muligt at konkludere på den kliniske undersøgelse af patientens synkefunktion.
3.3.3 Konklusion
Ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne, og når det er muligt, udarbejder ergoterapeuten i samarbejde med patienten aktivitetsmål, som danner baggrund for aktivitetsbaseret ergoterapeutisk behandling. Ved patienter, hvor det på grund af patientens tilstand ikke er muligt at opstille aktivitetsmål i samarbejde med patienten, opstiller ergoterapeuten overordnet mål for behandlingen eventuelt i samarbejde med pårørende.
Endvidere konkluderer ergoterapeuten på patientens genoptræningsbehov og –potentiale, og i samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere lægges en plan for patientens videre rehabiliteringsforløb.
3.4 Ergoterapeutisk behandling
3.4.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske behandling i den akutte fase er at fremme patientens mulighed for deltagelse i aktivitet. Ergoterapeuten tilsigter, at behandlingen er aktivitetsbaseret, og at patienten inddrages og gøres aktiv i behandlingen i det omfang, det er muligt (7).
Litteraturen understøtter, at tidlig opstart af rehabilitering fremmer patienternes funktionelle udbytte på sigt (15) og der anbefales derfor tidlig opstart af ergoterapeutisk undersøgelse og behandling.
3.4.2 Indhold
Den ergoterapeutiske behandling er alt efter patientens behov rettet mod at
• erhverve eller generhverve patientens udførelsesfærdigheder via aktivitetsbaseret færdighedstræning
• genopbygge eller udvikle personlige faktorer og kropsfunktioner
• kompensere for patientens nedsatte udførelsesfærdigheder
De tre interventionsmodeller kan udvælges i kombination eller afløse hinanden i løbet af et behandlingsforløb. Ergoterapeuten anvender overvejende generhvervende og genopbyggende aktivitet til patienterne i den akutte fase.
Et systematisk review understøtter ergoterapi som del af den multi- og interdisciplinære teambaserede indsats til patienter med traumatisk hjerneskade. Der findes ingen stærk evidens for at én ergoterapeutisk tilgang er bedre end en anden for at fremme patientens aktivitetsudførelse eller sociale deltagelse i samfundet for patienter med traumatisk hjerneskade. Reviewet anbefaler derfor at den ergoterapeutiske intervention til den enkelte patient baseres på ergoterapeutens kliniske ræssonering og viden samt patientens præferencer, tilgængelighed af interventionen og ressoruceoptimering (16) (level 1).
3.4.2.1 Erhverve eller generhverve udførelsesfærdigheder via aktivitetsbaseret færdighedstræning
Aktivitetsbaseret færdighedstræning har til formål at bedre patientens aktivitetsformåen igennem træning af den specifikke hverdagsaktivitet. Fokus er på træning af færdigheder eller handlinger, der er nødvendige for at udføre aktiviteten og herved øge kvaliteten af aktivitetsudførelsen. Træning af aktivitet indeholder både motoriske, procesmæssige og sociale elementer.
Ergoterapeuten træner ofte patienterne i de samme aktiviteter, som indgår i undersøgelsen. Ergoterapeuten kan opstarte den aktivitetsbaserede færdighedstræning, mens patienten er i PTA fasen. Her er der særligt fokus på kendte aktiviteter med anvendelse af implicit hukommelse og at aktiviteten skal udføres uden fejl (errorless learning), da dette vurderes mest hensigtsmæssigt i PTA fasen (17) (level 2).
Såfremt patienten skal være sengeliggende, iværksætter ergoterapeuten aktiviteter der tilpasses disse behov som eksempelvis vask af ansigt, frisering, tandbørstning og barbering.
I forbindelse med træning af aktivitet vil ergoterapeuten efter behov guide patienten verbalt og/eller fysisk alt efter patientens funktionsevne. Ved fysisk guiding anvender ergoterapeuten blandt andet principperne fra Guidet Taktil Interaktions Terapi (G-TIT) (18).
Ergoterapeuten videregiver oplysninger til plejepersonalet om hensigtsmæssige måder at understøtte patientens aktivitetsudførsel.
Der er evidens (level 1) for træning i P-ADL, I-ADL og fritidsaktiviteter med henblik på forbedring af funktionsevne i relation til aktivitet og deltagelse (19). Konklusionen i den Nationale Kliniske Retningslinje omfatter patienter med erhvervet hjerneskade, men evidensen for træning i P-ADL, I-ADL og fritidsaktiviteter bygger udelukkende på studier med patienter med apopleksi. Træning af aktivitet til denne målgruppe bygger derfor på konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (level 5).
3.4.2.2 Genopbygge eller udvikle personlige faktorer og kropsfunktioner
Træningen foregår via aktiviteter, der er tilrettelagt, så der er fokus på de personlige faktorer og kropsfunktioner, som patienten har behov for at genopbygge, udvikle eller vedligeholde.
Træning af kognitive færdigheder
Formålet med træning af kognition i den akutte fase er, at give patienten indsigt i og forståelse for betydningen af sin ændrede kognitive formåen, samt at genopbygge tabte kognitive funktioner for at patienten bliver så selvhjulpen som muligt (20).
Ergoterapeuten træner patientens kognitive færdigheder gennem aktivitet hovedsageligt relateret til primære daglige aktiviteter. Ved behov for træning af mere komplekse aktiviteter kan ergoterapeuten anvende aktiviteter som at sende et brev, medicin dosering, samle en skammel ud fra vejledning eller køkkenaktiviteter. I tilfælde, hvor det er relevant og muligt, kan der trænes ved aktiviteter som eksempelvis at anvende kalender, mobiltelefon, computer, gætte kryds & tværs og spille spil (11,18). Ergoterapeuten anvender efter behov verbal eller fysisk guiding ud fra principperne bag G-TIT (18).
Ergoterapeuten informerer samarbejdspartnere om patientens kognitive dysfunktioner, samt hvilken indflydelse det kan have på patientens dagligdag.
Et review konkluderer, at der ikke findes tilstrækkelige studier til at komme med endelige anbefalinger om effekten af kognitiv rehabilitering til patienter med erhvervet hjerneskade, men det tyder på, at træningen bedrer patientens formåen i daglige aktiviteter (21). Et andet review fremhæver at træning med fokus på dual-task, opmærksomhed, problemløsning og strategi kan fremme patienters eksekutive færdigheder målt med neuropsykologiske tests, men overførbarheden til aktivitetsudførelse er uvist (22).Træningen af kognition bygger derfor på konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (Level 5).
Træning af sensoriske og motoriske færdigheder
Formålet med træningen er at genskabe de kropsfunktioner, som er nødvendige for, at patienten kan udføre en specifik aktivitet. Endvidere er formålet, i videst muligt omfang, at højne kvaliteten og effektiviteten af patientens aktivitetsudførelse med henblik på at patienten bliver i stand til at udføre aktivitet hensigtsmæssigt og sikkert.
Ergoterapeuten har fokus på at optimere patientens muligheder for og evne til at indhente, sortere og bearbejde sanseinformation fra omgivelserne. Dette trænes gennem berøringsoplevede interaktioner mellem patienten og omgivelserne (23,24). Patienter med lettere sensoriske forstyrrelser guides fysisk, visuelt og/eller verbalt i hensigtsmæssig inddragelse af OE under aktivitet. Ved sværere sensoriske forstyrrelser og ophævet funktion i OE har ergoterapeuten fokus på hensigtsmæssig lejring og sensorisk stimulering af OE via stimulering med håndklæde, approximationer og lign.
Træning af sensoriske og motoriske færdigheder bygger på konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (level 5).
Behandling af facio-orale dysfunktioner ved patienter med cuffet trakealtube
Den ergoterapeutiske behandling til patienter med cuffet trakealtube i den akutte fase kan inddeles i forskellige faser.
Patienter der ikke er klar til afcuffningsprocessen
Ved patienter, der ikke er klar til at påbegynde afcuffningsprocessen, har ergoterapeuten fokus på stimulering af ansigt, mund og svælg samt stimulering af synkebevægelse. Formålet er at undgå de- og hypersensibilisering i ansigt, mund og svælg samt øge kvaliteten af synkebevægelsen og øge spontan synkning af spyt ved hjælp af stimulering af sensibilitet og motorik i munden. Behandlingen sker som forberedelse til afvænning af trakealtuben (25).
Når patienten ikke er klar til afcuffning stimulerer ergoterapeuten patientens mund og svælg via Luft i Suction Aid (LiSA) (26).
Ved usikkerhed om, hvorvidt patienten er klar til at forsøge afcuffning, undersøger ergoterapeuten patienten med en Blue Dye Test (bilag 1). Testen anvendes som led i den samlede vurdering af, hvorvidt patienten er klar til påbegyndelse af afcuffningsprocessen. Det vurderes tværfagligt ud fra fastsatte kriterier, hvorvidt patienten er klar til at påbegynde afcuffning og fortsætte afvænningen af trakealtuben (15). Ergoterapeuten anbefaler, at patienten henvises til en Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktionen (FEES), hvis der fortsat er tvivl om, hvorvidt patientens synkefunktion er sufficient.
Patienter som kan påbegynde afcuffningsprocessen
Det tilstræbes, at første afcuffning udføres i samarbejde mellem sygeplejerske og ergoterapeut. Første gang patienten er afcuffet, kan det være nødvendigt, at fokus udelukkende er på det spontane åndedræt og synkning. Det ergoterapeutiske mål er derudover at øge luftgennemstrømningen gennem strubehoved og de øvre luftveje samt øge spontan synkning af spyt (25). Næste mål er, at patienten kan øge tiden for afcuffningen og på sigt få seponeret trakealtuben eller i sjældne tilfælde overgå til en glat trakealtube.
Når ergoterapeuten behandler patienten på afcuffet trakealtube, måles patientens saturation kontinuerligt.
Ergoterapeuten anbefaler, at patienter, på grund af nedsat sensibilitet og påvirkede reflekser i svælget, er under observation ved indtagelse af mad og væske per os de første 24 timer efter seponering af den cuffede trakealtube.
I alle behandlingsfaser er ergoterapeutens mål at forbedre sensibilitet og motorik i mund og svælg eksempelvis via facilitering af synkebevægelse, synketeknikker, terapeutisk tandbørstning, mundstimulering, sensomotorisk træning af tunge og mundhygiejne. Derudover anvender ergoterapeuten stimulering via is og/eller danskvand (14).
Ergoterapeuten har fokus på patientens udgangsstilling. Patienter der ikke har fuld hovedkontrol, lejres liggende på siden eller halvsiddende i sengen. I begge lejringer opnås en god, understøttet udgangsstilling, som er velegnet til patienterne (6). Det er vigtigt at opnå en så understøttet og symmetrisk stilling af hoved og skulderåg som muligt, for at undgå træk på trakealtuben (25).
Ved mobilisering af patienten til kørestol er det vigtigt, at patienten har tilstrækkelig stabilitet omkring truncus, så hovedet kan holdes i hensigtsmæssig stilling. Det er ofte nødvendigt at give patienten støtte til hovedstilling, enten i form af nakkestøtte eller ved at ergoterapeuten støtter patientens hoved.
Ergoterapeuten vurderer i samarbejde med plejepersonale og læge, om patienten skal have anlagt en Percutan Endoskopisk Gastrotomi sonde (PEG sonde). Litteraturen indikerer, at øget alder, lav score på Ranchos Los Amigos (RLA), trakeostomi samt aphonia ved første synkefunktionsvurdering øger sandsynligheden for at patienten får behov for en PEG sonde (28).
Behandling af facio-orale dysfunktioner ved patienter med cuffet trakealtube bygger på retningslinier fra Hammel Neurocenter samt anbefalinger i National Klinisk Retningslinje for Dysfagi (6,14,29).
Behandling af facio-orale dysfunktioner
Den ergoterapeutiske behandling af patienter med facio-orale dysfunktioner har til formål at bedre patientens evne til at spise og drikke samt til at kommunikere såvel verbalt som nonverbalt (6). Derudover er det et mål i samarbejde med plejepersonalet at forebygge, at patienten fejlsynker og udvikler aspirationspneumoni.
Den ergoterapeutiske behandling retter sig mod stimulering af ansigt, mund og svælg samt træning af synkefunktion. Ergoterapeuten anvender eksempelvis terapeutisk tandbørstning, mundstimulering, sensomotorisk træning af tunge, facilitering af synkebevægelse og specifikke synketeknikker samt terapeutisk spisning. Ergoterapeuten er opmærksom på, at patienter der får clipset et aneurisme ofte får beskadiget tyggemusklerne og derfor postoperativt kan have svært ved at åbne munden fuldt.
Ergoterapeuten har ved terapeutisk spisning løbende fokus på at afprøve og tilpasse konsistens af den mad og væske, patienten kan indtage per os. Ergoterapeuten har fokus på at sikre hensigtsmæssig kropsstilling forud for behandling af dysfagi samt optimal siddestilling forud for indtagelse af mad og drikke (6). Ved behov udarbejder ergoterapeuten en spiseinformation, som skal være synlig og tilgængelig for patient, pårørende og personale.
Ved behov udarbejder ergoterapeuten et individuelt tilpasset øvelsesprogram for ansigt, mund og svælg. Ifølge et nyt systematisk review bedres facialis parese ved træning, men der er ikke tilstrækkelig evidens til at beskrive, hvilken interventionsform der er at foretrække fremfor en anden (30) (level 1). Behandling af facio-orale dysfunktioner bygger på anbefalinger fra National Klinisk Retningslinje for Dysfagi samt konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (6,14).
Forberedende stimulering
Formålet med forberedende stimulering er at give patienter med sanseforstyrrelser i form af nedsat kropsopfattelse, nedsat følesans, perceptionsforstyrrelser, neglect og ”sansesult” en vækkende og/eller beroligende stimulation, før der udføres en aktivitet.
Ergoterapeuten anvender forberedende stimulering for at øge opmærksomheden gennem stimulering af leddene og påvirke den taktile følsomhed i huden. Forberedende stimulering anvendes for på sigt at genskabe funktioner på kropsniveau, som er nødvendige for, at patienten kan udføre aktivitet.
Hos patienter med nedsat arousal er der evidens for at multimodal stimulering også i den akutte fase øger patienternes bevidsthed ved stimulering 7-20 min i 3-5 sessioner om dagen (31) (level 1). I litteraturen nævnes multimodal som værende følgende sanser: visuel, taktil, lytte, smage, dufte og vestibulær sanserne. Responsen på stimulering afhænger at kompleksiteten og mængden af sanser som stimuleres fremfor udelukkende intensitet. Forfatterne beskriver, at patienterne ikke skal udsættes for vedvarende uhæmmet stimulering med fare for tilvænning og dermed reduceret effekt (31). Stimulering for at øge arousal bliver således en tværfaglig indsats. Ergoterapeuten anvender primært taktil stimulering, ledapproximation og vægtbæring.
Der er konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter for at anvende forberedende stimulering, for at opnå funktion på kropsniveau, der muliggør aktivitet (Level 5).
Ødemprofylakse og -behandling
Formålet med ødemprofylaktisk behandling er at mindske risiko for udvikling af ødematøse overekstremiteter således, at patienten kan bevare bedst mulig funktion af overekstremiteten.
Ergoterapeuten fokuserer på hensigtsmæssig udgangsstilling i truncus, optimal lejring af afficerede ekstremiteter og inddragelse af OE i forbindelse med aktivitetstræning. Ved ødem supplerer ergoterapeuten behandlingen med Kinesio tape, Coban tape, Isotoner ødemhandske eller med håndledsskinne med henblik på at bevare håndleddets naturlige funktionsstilling.
Ødembehandling bygger på konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (Level 5).
3.4.2.3 Tilpassende aktivitet for at kompensere for nedsatte udførelsesfærdigheder
Kompenserende strategier
Ergoterapeuten træner patienten i at kompensere for nedsatte eller manglende fysiske og/eller kognitive færdigheder, for at patienten bliver så selvhjulpen som muligt i primære daglige aktiviteter. Dette gøres eksempelvis ved at ergoterapeuten guider patienten til siddende bad fremfor stående, at tage trøje på ved at starte med den mest afficerede side, at patienten inddrager den mest afficerede OE til eksempelvis støttehånd til at skrue låg af deodorant, tandpastatube eller lignende.
Hjælpemidler
I den akutte fase sikrer og understøtter hjælpemidler patienten i at bevare en hensigtsmæssig aktivitetsudførsel og en så høj grad af selvhjulpenhed som muligt.
Ergoterapeuten vurderer kontinuerligt behovet for hjælpemidler, udvælger, tilpasser og afprøver, med fokus på hensigtsmæssig anvendelse, relateret til den enkelte patients aktivitetsformåen.
Relevante hjælpemidler i den akutte fase er oftest komfort kørestol, specialbord, trykaflastende puder, bade/toiletstol, badebænk, forflytningshjælpemidler, specialbestik samt andre småhjælpemidler såsom nonslip eller skriveredskaber og lightwriter.
Anvendelse af hjælpemidler bygger på konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (Level 5).
3.5 Relevant tværfagligt samarbejde
Ergoterapeuten samarbejder med plejepersonale, fysioterapeut og læge samt ved behov neuropsykolog, socialrådgiver og talepædagog.
Ergoterapeuten samarbejder med fysioterapeut og plejepersonale i forhold til koordinering af tider for den ergoterapeutiske behandling. Grundet patientgruppens påvirket udholdenhed er det nødvendigt, at de forskellige behandlingstiltag fordeles ud over dagen. Hvor det er relevant og harmonerer med de opstillede mål for patienten, samarbejder ergoterapeuten med fysioterapeuten om den enkelte patientbehandling.
Ergoterapeuten samarbejder med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere i forhold til afklaring af patientens tidligere funktionsevne og boligforhold samt patientens genoptræningspotentiale og -behov.
Ergoterapeuten samarbejder med plejepersonalet i forhold til vurdering af, hvilken konsistens af mad og væske patienten kan indtage per os, så patienten tilbydes den relevante kost og væske. Derudover har ergoterapeuten daglig informationsudveksling med plejen om patientens evne til deltagelse i primære daglige aktiviteter.
Ved behov afholdes tværfagligt teammøde med patientens team med det formål at understøtte den tværfaglige koordinerede indsats i forhold til behandling og planlægning af patientens videre rehabiliteringsforløb.
Ergoterapeuten samarbejder ved behov med patientens hjemkommune i forhold til hjælpemidler og boligændringer.
Der er konsensus for, at tværfagligt samarbejde omkring patienten med traumatisk hjerneskade eller SAH har betydning for rehabiliteringsforløbet og resultatet af dette (4,32–34).
3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
I forbindelse med planlægning af patientens videre genoptræningsforløb foretager ergoterapeuten i samarbejde med de øvrige faggrupper en tværfaglig vurdering af patientens helbredstilstand og tager derudfra stilling til, hvilket behov patienten har for genoptræning.
3.6.1 Genoptræning under indlæggelse
Når det tværfagligt vurderes, at patienten har behov for genoptræning eller rehabilitering under indlæggelse kan stuegangsgående læge, via Regional Visitation for Neurorehabilitering (RVN), henvise patienten til hovedfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Frederikshavn eller Aalborg Universitetshospital, Thisted, Medicinsk sengeafsnit M5), regionsfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Brønderslev) eller landsdelsfunktion (Hammel Neurocenter) (35) afhængig af patientens genoptræningsbehov og -potentiale , diagnose og videre behandlingsforløb.
Ved overflytning til Hammel Neurocenter medsendes de daglige notater, som ergoterapeuten har dokumenteret i journalen.
3.6.2 Genoptræning ved udskrivelse
For patienter med lette kognitive og/eller fysiske problemstillinger kan det i forbindelse med udskrivelse fra sygehuset være aktuelt at udarbejde en genoptræningsplan til almen kommunal genoptræning.
Hos patienter som udskrives med eller uden en genoptræningsplan kan det være relevant at formidle kontaktoplysninger om hjerneskadekoordinator i bopælskommunen.
Hos patienter med påvirket syn kan det være relevant med henvendelse til Institut for Syn og Hørelse. Dette kan være relevant, hvis synsudfaldet påvirker patientens funktionsevne herunder færden, evne til at læse eller varetage arbejde. Ergoterapeuten kan kontakte instituttet, mens patienten er indlagt eller ergoterapeuten kan udlevere kontaktoplysninger til patienten, som efterfølgende selv kan tage kontakt ved behov.
I sjældne tilfælde udskrives patienten til plejehjem, såfremt det vurderes tværfagligt, at patienten ikke udviser et genoptræningspotentiale.
3.6.3 Øvrige
Patienter op til 30 år kan henvises til Ambulatorie for unge med erhvervet hjerneskade, hvor patienten minimum 3 måneder efter skaden indkaldes til ambulant udredningsforløb ved fysioterapeut, ergoterapeut, neuropsykolog, læge og socialrådgiver.
4. Referencer
1. Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. Sundhedsloven. 2014;(08/10/2014):1–41.
2. Holm-Nielsen N. Klinisk ordbog. 16th ed. Munksgaard Danmark; 2009.
3. Engelmann CM, Siert L. Kognitive forstyrrelser ved svær traumatisk hjerneskade. Vidensk og praksis. 2007;217–9.
4. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2007.
5. Karic T, Roe C, Nordenmark TH, Becker F, Sorteberg A. Impact of early mobilization and rehabilitation on global functional outcome one year after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J Rehabil Med. 2016;48(8):676–82.
6. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. Undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. 1st ed. FADL’s forlag; 2005.
7. Fisher AG. OTIPM - En model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaseret interventioner. 1st ed. Wæhrens E, editor. København: Munksgaard; 2012.
8. Nielsen KT, Wæhrens EE. Occupational therapy evaluation: Use of self-report and/or observation? Scand J Occup Ther. 2015;22(1):13–23.
9. Wæhrens EE, Bliddal H, Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Fisher AG. Differences between questionnaire-and interview-based measures of activities of daily living (ADL) ability and their association with observed ADL ability in women with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis, and fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 2012;41(2):95–102.
10. PRI. Ekstern ventrikeldrænage – pleje og observation.
11. Borg T, Runge U, Tjørnov J. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2003.
12. Hanson T. Fremme af menneskelig aktivitet - ergoterapi i et canadisk perspektiv. FADL’s forlag; 2002.
13. Fisher AG. Assessment of Motor and Process skilss, Volume 1: Development, Standardization and Administration Manual, Volume 2: User Manual. 7th ed. Three Star Press, Inc.; 2010.
14. Sundhedsstyrrelsen. National Klinisk Retningslinje For Øvre Dysfagi - Opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Sundhedsstyrrelsen; 2015.
15. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, Olafsen K, Sigurdardottir S, Schanke A-K, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma. 2012;29(1):66–74.
16. Powell JM, Rich TJ, Wise EK. Effectiveness of occupation- and activity-based interventions to improve everyday activities and social participation for people with traumatic brain injury: A systematic review. Am J Occup Ther. 2016;70(3):1–9.
17. Trevena-Peters J, McKay A, Spitz G, Suda R, Renison B, Ponsford J. Efficacy of Activities of Daily Living Retraining During Posttraumatic Amnesia: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(2):329-337.e2.
18. Andersen A, Lund L, Arentsen K. Om Affolter modellen – guidet interaktionsterapi. Regionshospitalet, Hammel Neurocenter; 2008.
19. Sundhedsstyrrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. 2014.
20. Kristensen H, Nielsen G. Ergoterapi og hjerneskade - aktiviteter i kognitiv rehabilitering. 2nd ed. FADL’s forlag; 2003.
21. Chung C, Pollock A, Campbell T, Durward B, Hagen S. Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in patients with stroke or other adult non‐progressive acquired brain damage. The Cochrane. 2013;(4).
22. Radomski MV, Anheluk M, Penny Bartzen M, Zola J. Effectiveness of Interventions to Address Cognitive Impairments and Improve Occupational Performance After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review MeSH TERMS activities of daily living brain injuries cognitive therapy executive function goals therapy,. 2014;1–9.
23. Pilmark V. Det er de små tegn, der tæller. Fysioterapeuten. 2009;17(26–30).
24. Lund LB, Andersen AB, Arentsen KH, Kristensen T. An Observation Based Intervention Study: Clinical Changes in Interaction Behaviour as Response to Guided Tactual Interaction Therapy in 5 Adults with Acquired, Severe Brain Injury. J Nov Physiother. 2014;04(01):1–6.
25. Retningslinje for trakealtuber. 2009.
26. Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Terapeutisk intervention tilpatienter, der ikke kan påbegynde affcuffning - trakealtubemanual 25. 2015;
27. PRI. Afcuffning af patienter med cuffet trakealtube.
28. Mandaville A, Ray A, Robertson H, Foster C, Jesser C. A retrospective review of swallow dysfunction in patients with severe traumatic brain injury. Dysphagia. 2014;29(3):310–8.
29. Kristensen H, Nielsen G. Ergoterapi og hjerneskade Aktiviteter i kognitiv rehabilitering. 4th ed. Munksgaard Danmark; 2011. 256 p.
30. Vaughan A, Gardner D, Miles A, Copley A, Wenke R, Coulson S. A systematic review of physical rehabilitation of facial palsy. Front Neurol. 2020;11(March).
31. Padilla R, Domina A. Effectiveness of sensory stimulation to improve arousal and alertness of people in a coma or persistent vegetative state after traumatic brain injury: A systematic review. Am J Occup Ther. 2016;70(3):1–8.
32. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade: -. København: Sundhedsstyrrelsen; 2011.
33. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering. 2011.
34. Khan F, Amatya B, Galea MP, Gonzenbach R, Kesselring J. Neurorehabilitation: applied neuroplasticity. J Neurol. 2017;264(3):603–15.
35. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade - apopleksi og transitorisk cerebral. 2020.
Bilag
1. Flowchart, Blue Dye Test
