Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Underkroppræsentation



Graviditet
Gravide med mistanke om foster i underkropspræsentation i 35.- 36. uge henvises til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd.

 

Der foretages:

1.

Almindelig klinisk vurdering inkl. fosterskøn.

2.

Ultralydsscanning:
Skal inkludere: BPD, HC, ABC og femurlængde. Endvidere flekterede/ekstenderede ben, flekteret/ekstenderet caput, fostervandsmængde og placentalokalisation.
Ved bekræftet UK: Versio externa.

3.

Bækkenpalpation.
Arcus infra pubem, spina ischiadicae og DC samt bækkenets rummelighed i øvrigt, vurderes.
Ved DC <12, i praksis når promontoriet kan nås, tilrådes forløsning ved elektivt sectio.
NB: Snæver arcus er en særlig risiko ved forløsning af sidst kommende hoved.
Bækkenvurdering kun nødvendig, hvis kvinden ønsker vaginal fødsel.


Versio externa
Hvis der er tale om underkropspræsentation, og der ikke er kontraindikation for vendingsforsøg, skal dette gøres efter 36 fulde uger.
Vendingsforsøg kan også foretages ved tidligere sectio.

Kontraindikationer
Vaginalblødning i 3. trimester.
Placentainsufficiens, præeklampsi, hypertension, pelvis contracta, placenta praevia og dybt sæde af placenta, malformation af uterus samt erytrocytimmuniserede med risiko for erythroblastosis foetalis. Tidligere klassisk sectio eller lignende operationer på uterus, tidligere sectio x 2 eller mere.

Procedure
CTG 30 min.
Fostersædet løftes bimanuelt op ad bækkenindgangen, og fosteret vendes over bugfladen med små puf til hoved og hale. Evt. en pause i tværleje. Ved sej/elastisk modstand afstås fra yderligere forsøg.
Det skal vurderes, om der skal gøres mere end 1 vendingsforsøg.

Kardiotokografi 30 minutter efter vendingsforsøg.
Hvis moderen er rhesus negativ, skal der gives anti-D immunoglobulin med mindre fosterets blodtype er bestemt som rhesus D negativ i svangerskabsuge 24/25.
Ved fødslen skal der igen gives anti-D efter sædvanlige retningslinjer.
Er der gået mere end 24 timer mellem anti-D injektion og fødsel af rhesus positivt barn, skal anti-D immunoglobulin gentages.
Bliver det i forbindelse med fødslen eller i puerperiet nødvendigt at bestille BAC-test, skal det fremgå, hvornår anti-D immunoglobulin er givet.

Der kan gives Bricanyl 0,25 mg/Salbuvent 0,25 mg i.m. 30 minutter før vendingsforsøg.

Fortsat kontrol
Hvis vendingsforsøget lykkes, bliver den gravide fulgt som normal gravid, dvs. hos jordemoder.
 


Valg af fødselsmåde, singleton UK

Komplikationer ved planlagt vaginal fødsel og sectio
Konklusion i Sandbjerg Guideline: Underkropspræsentation 2011, baseret på observationelle studier fra Skandinavien, Belgien og Frankrig:

1.

Planlagt vaginal fødsel er forbundet med øget perinatal mortalitet og morbiditet, men med hyppigheder der ligger langt under dem, der rapporteres i Hannas term Breech Study.

2.

Blandt 1000 fødende, der planlægger vaginal fødsel, vil 1-2 miste barnet, og 20 vil opleve alvorlig perinatal morbiditet, som kun i meget sjældne tilfælde medfører neurologiske senfølger.

3.

Der er ikke forskel i den maternelle morbiditet imellem planlagt sectio og vaginal fødsel.

4.

Sectio kan være forbundet med risiko for komplikationer i efterfølgende graviditet.


Underkropspræsentation - forløsning
Sectio (se senere).

Vaginal forløsning
Følgende betingelser for vaginal forløsning skal være opfyldt:

 

1.

Kvinden ønsker vaginal fødsel.

2.

Normal bækkenpalpation.

3.

I øvrigt ukompliceret graviditet.

4.

Fosterskøn mellem 2500 og 4000 gram.

5.

Vægtafvigelse mindre end minus 22 %.

6.

Gestationsalder 36 uger. Dog foretages ikke sectio på fostre <25 uger.

7.

Vedrørende ultralydsmål: Vurder forholdet mellem caputs størrelse og abdominalmål.
Ved stort hoved i forhold til krop overvejes sectio.

8.

Caput flekteret. Vurderes ved ultralydsskanning

9.

Sædepræsentation eller sæde-fodpræsentation med fødderne i niveau med sædet.
Ren sædepræsentation: Ingen smådele kan føles.
Sæde-fodpræsentation: Sædet nås lige over eller i niveau med sædet.

10.

Der kan planlægges vaginal forløsning også ved tidligere sectio 1 gang.

11.

Navlesnor ikke forliggende. Vurderes ved vaginal eksploration og/eller ultralydsscanning.


Igangsættelse af fødsel
Anbefales ikke.

Ved PPROM/PROM stimuleres ikke med Angusta eller Syntocinon-drop (tidligere kaldt p.p.med.)

Fødsel

1.

Ved planlagt vaginal fødsel vurderes patienten, når hun er i fødsel, af obstetrisk bagvagt mhp. om betingelserne for vaginal fødsel er opfyldt.
Ved uerkendt underkropspræsentation i fødsel vurderes som ovenfor beskrevet mhp. bækkenpalpation, klinisk fosterskøn og præsentation.
Hvis fødslen ikke er for fremskreden gøres ultralydsskanning mhp. BPD og caputs fleksion.
Tidligt i fødselsforløbet kan det være svært at afgøre, om der er tale om sæde-fodpræsentation eller ren fodpræsentation. Man må da have tålmodighed.
Ultralyd er næppe diagnostisk anvendeligt i disse situationer.
Pædiater adviseres.

2.

 

Ved vandafgang liggende transport. Der eksploreres med henblik på forliggende navlesnor eller navlesnorsfremfald.

3.

Ved PROM kan spontane veer afventes i op til 24 timer.

4.

Grønt fostervand: Grønt fostervand kan ikke forklares af underkropstilling i sig selv, fraset mekoniumafgang i presseperioden.
Ved grønt fostervand overvejes, om det drejer sig om tidligere eller akut asfyksi.
Ved tegn på aktuel asfyksi, da sectio

5.

Kardiotokografi:
Kontinuerlig kardiotokografi. STAN kan tilkobles, husk knappen ”sæde på”. ”Ikke normal” kardiotokografi bør føre til overvejelse af sectio.

6.

Der kan tages balle-pH. Normalværdi for sæde-pH er 0,05 lavere end ved skalp-pH. Der findes ikke tilsvarende data for ballelaktat. Normalværdiområdet for laktat kan anvendes.

7.

Fødslens progression. Dystoci.
Sectio hvis nedenstående retningslinjer ikke er opfyldte:

a.

Første stadiums aktive faste (4 cm til udslettet orificium)
Orificium skal dilatere ½
-1 cm pr. time.
Der må ikke være 2 timer uden fremgang.
Intervallet, fra orificium er
5 cm til udslettet, må ikke overstige 7 timer.
Sædet skal trænge ned.

b.

Andet stadiums nedtrængsfase (passive fase).
Varighed højst 60-90 minutter.

c.

Andet stadiums pressefase (aktive fase)
Varighed højst 60 minutter og efter 30 minutter skal der være fremgang.

8.

Vestimulation.
Syntocinon-drop kan anvendes, men skal føre til den forventede fremgang.
Syntocinon-drop kan tilkobles, når sædet rejser sig. Ved behov kan Syntocinon-drop øges til 60-180 ml/time.
Hindesprængning kan foretages, hvis sædet er velindstillet i bækkenet.

9.

Forløsning.
Først når orificium er udslettet, og sædet skimtes i introitus, påbegyndes presse-perioden

 

a.

Bagvagt og afdelingsjordemoder tilkaldes, når presseperioden indledes.

b.

Ansvaret for ledelsen af fødslen påhviler obstetrisk bagvagt, som dog kan lade kompetent reservelæge eller jordemoder tage imod.

c.

Efter aftale med obstetrisk bagvagt tilkaldes narkoselæge, narkosesygeplejerske og pædiater.

d.

Der anlægges pudendusblokade eller infiltrationsanalgesi.
Infiltrationsanæstesi kan være en fordel på grund af bedre bevaret pressetrang.

e.

Når sædet står i gennemskæringen vurderes perineums eftergivelighed. Ved ueftergiveligt perineum anlægges episiotomi. Kan ofte være indiceret hos førstegangsfødende

f.

Fundustryk for at undgå, at fostret slår armene op om hovedet.

g.

Spontan fødsel til navlen.
Herefter forløses efter Brachts metode. Se bilag.
(ars pariendi).

h.

Såfremt Brachts metode ikke lykkes forsøges:
- Løwsets armløsning. Se bilag.
- Klassisk armløsning. Se bilag.

i

Ved problemer med caputs forløsning søges dette forløst:
a.m. modificeret Mauriceau-Levret.

Modificeret Mauriceau-Levret
Princip: Fleksion af caput fremmer mulighed for forløsning. Tag fat med 2. og 4. finger på hver af barnets skulder og flekter caput med 3. finger.
Den modsidige hånds 2. og 3. finger placeres på maksillen for at fremme fleksionen.
Ellers anlægges Kiellands tang.
Behovet for denne forløsning er sjælden, når modificeret Mauriceau-Levret anvendes korrekt. Ved anlæggelse af tang holdes barnet af assistent, løftes let opad.
Tangen lægges på siderne af caput og i siderne af bækkenet.
(Sutura sagittalis SKAL stå i diameter recta). Håndtagene skal pege 30 grader nedad, når tangen er anlagt.
Der trækkes nedad bagud til hårgrænsen og derefter bueformet opad.

j.
 



 

Ved fastsiddende sidst kommende hoved, hvor man har mistanke om, at orificium har snøret sig sammen om fostrets hals, forsøges denne tilstand ophævet ved, at den fødende får Nitrolingual 0,4 mg/dosis 1-2 pust på eller under tungen, alternativt Tractocile bolus. Ved manglende effekt collumklip kl. 11 og kl. 1.

k.

Rotation af ansigtet fortil.
Sjældent.
Roterer ansigtet fortil i presseperioden gøres sectio, hvis det kan nås.
Alternativt:
Hånden føres ind bagtil. Hulhånden fatter fosterets baghoved og tommelfingeren ligger på kinden. Hovedet roteres 180 grader efterfulgt af forløsning.

l.

Ved paniske fødende og problemer med forløsning af caput kan den fødende evt. lægges i generel anæstesi.

m.

Der skal være såvel tang som Nitrolingual på stuen.

n.

Fremtrækning på sæde eller fod anvendes ikke på grund af for stor risiko.

9.

Analgetica:
Analgetica kan anvendes efter afdelingens sædvanlige principper. Epidural kan også anvendes.


Sectio
Der planlægges elektivt sectio i følgende tilfælde:

 

1.

Efter kvindens ønske.

2.

Fosterskøn >4000 gram og <2500 gram
Gestationsalder < 36 uger

3.

Foster med lille abdominalomfang i forhold til hovedmål.
IUGR, når vægtafvigelsen er større end minus 22 %.

4.

5.

Fuldstændig fodstilling.

6.

Hyperekstenderet fosterhoved.

7.

Misdannelser eller andre tilstande hos fosteret, der kan forårsage mekaniske problemer ved fødslen fx hydrocefalus, omfalocele.
Vedrørende evidens og referencer: Se Sandbjergmappe.

8.

Tidligere sectio caesarea på grund af disproportio foetopelvina.
Tidligere sectio x 2 eller mere.
Tidligere klassisk sectio.

9.

Tidligere vanskelig vaginal forløsning.

10.

Diabetes mellitus.

11.

Anden væsentlig komplicerende maternel eller føtal sygdom.

12.

Pelvis contracta.

13.

Statura parva.

14.

Ved elektivt sectio på indikation UK vurderes fosterpræsentationen ved ultralyd på operationsdagen. Ved ultralydsundersøgelsen bestemmes kun præsentation, ikke fosterbiometrier.

Ved hovedstilling aflyses operationen og patienten afventer spontane veer.


Uerkendt UK i fødsel
En dansk registerundersøgelse har vist, at der hos 16 % af kvinderne findes sædepræsentation først, når kvinden er i fødsel.

Er kvinden ikke længere i fødsel, end at sectio kan nås, skal denne mulighed drøftes med kvinden, jvf. tidligere.

Er sædet på bækkenbunden, kan vaginal fødsel fortsættes, jvf. tidligere beskrevne retningslinjer for vaginal forløsning af UK.
Har der været normal eller hurtig progression af fødslen, er det formentlig det bedste råd at fortsætte vaginal forløsning.

Udspiler sædet perineum, fortsættes vaginal forløsning.

Det må således i hvert tilfælde vurderes, hvad der er den mest hensigtsmæssige forløsningsmåde.


Spontane veer og underkropspræsentation inden planlagt elektivt sectio
Kvinder med planlagt elektivt sectio på indikationen UK skal informeres om at henvende sig på Fødegangen tidligt ved veer eller vandafgang.
De informeres samtidigt om, at får de spontane veer, og sædet er på bækkenbunden ved ankomsten til Fødegangen, er vores råd at fortsætte vaginal forløsning.

Barn


Undersøgelse og screening for medfødt hofteluksation
Ved påvist eller mistænkt løshed af hoften/hofterne henvises barnet af læge på Obstetrisk Afdeling til Ortopædkirurgisk Afdeling mhp. ultralydsscanning, klinisk undersøgelse og evt. behandling. Der sendes henvisning til Ortopædkirurgisk Afdeling, som selv ordinerer ultralydsscanning og evt. andre undersøgelser. Barnet ses i løbet af 5-7 dage.


Screening for medfødt hofteluksation
Børn født efter at have ligget i underkroppræsentation efter uge 37 + 0. Gælder også for fostre, der er vendt fra underkroppræsentation til hovedstilling skal henvises til Ortopædkirurgisk Afdeling, som beskrevet ovenfor. Barnet ses i løbet af 3-4 uger.
 

Se i øvrigt særskilt instruks: Undersøgelse af nyfødte.


Kilder:

Sandbjerg Guideline 2011: Underkroppræsentation.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se Bilag vedr. armløsning:

Picture 7B

Billede 1