Underkroppræsentation
Baggrund
Hyppigheden af underkropspræsentation (UK) falder med stigende gestationsalder (GA) og er ved terminen 3-4 %. I Danmark er der årligt ca. 2200 gravide, som har et enkelt foster i UK til termin.
Graviditet
Gravide med mistanke om foster i underkropspræsentation efter GA 36 henvises til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd.
Der foretages:
• Almindelig klinisk vurdering inkl. fosterskøn. Hvis hovedstilling bekræftes ved ultralyd, skal der stadig vurderes om det kliniske fosterskøn er stort nok, eller om der er brug for obstetrisk tilvækst for at bekræfte normal størrelse på barnet.
• Ultralydsscanning: Tilvækst inkl. fostervandsmængde og a. umbilicalis og MCA. Desuden flekterede/ekstenderede ben, flekteret/ekstenderet caput og placentalokalisation.
• Ved førstegangsfødende eller tidligere sectio skal bækkenets rummelighed vurderes.
Komplikationer ved planlagt vaginal fødsel og sectio
• Hvis man sammenligner planlagt vaginal fødsel af barn i UK med elektivt sectio, vil der være en øget risiko for neonatal mortabilitet på 1-2:1000 og lav Apgar-score <7/5 min. på 1:50.
• Kvinder, som føder ved sectio, har i den efterfølgende graviditet en risiko for uterusruptur på 1:200, hvis de stiler mod vaginal fødsel
• Kvinder, som føder ved sectio, har i de efterfølgende graviditeter en risiko for abnorm invasiv placenta på 1:1000
• Ved førstegangsfødende, der stiler mod vaginal fødsel, føder 50% vaginalt.
• Ved flergangsfødende, der stiler mod vaginal fødsel, vil 60% føde vaginalt.
Versio externa
Hvis der er tale om underkropspræsentation, og der ikke er kontraindikation for vendingsforsøg, kan dette gøres efter 36+0.
Absolutte kontraindikationer
• Placenta praevia
• Tidligere klassisk sectio eller lignende operationer på uterus
• Tidligere sectio ≥ 2
• Gemelli
• Føtal indikation for sectio f.eks. svær IUGR
• Immuniseret foster
• Behandling med terapeutiske (ikke profylaktiske) doser blodfortyndende bør betragtes som kontraindikation
Relative kontraindikationer (konfereres med obstetriker)
Procedure
• Normal CTG i 30 min.
• Der kan gives Bricanyl 0,25 mg/Salbuvent 0,25 mg i.m. 20-30 minutter før vendingsforsøg.
• Fostersædet løftes bimanuelt op ad bækkenindgangen, og fosteret vendes over bugfladen med små puf til hoved og hale. Evt. en pause i tværleje. Ved sej/elastisk modstand afstås fra yderligere forsøg.
• Under vendingsforsøg foretager assistent intermitterende overvågning af FHR med doptone/UL/CTG.
• Ved bradykardi, vaginal blødning, smerter eller hypertoni, afbryd vendingsforsøg.
• CTG i 30 minutter efter vendingsforsøg.
• Hvis moderen er rhesus negativ og barnet rhesus postiv eller ukendt status, skal der gives anti-D immunoglobulin.
• Det skal vurderes, om der skal gøres mere end 1 vendingsforsøg.
Vaginal UK-fødsel - planlægning
Følgende betingelser skal være opfyldt for at stile imod vaginal forløsning
• Kvinden ønsker vaginal fødsel efter grundig information.
• Ved førstegangsfødende eller tidligere sectio skal bækkenets rummelighed vurderes.
• I øvrigt ukompliceret graviditet og uden tegn på placentainsufficiens*.
• Ingen kontraindikationer mod vaginal fødsel
• Fosterskøn < 4000 gram, mulighed for individuel vurdering på baggrund af obstetrisk anamnese.
• Vægtafvigelse mellem -22% og +22% af det forventede for gestationsalderen.
• Fra GA 34+0 uger. Dog foretages ikke sectio på fostre <25+0 uger.
• Ultralydsmål: Caputs størrelse, fleksion af caput og abdominalmål.
Ved stort hoved i forhold til krop overvejes sectio.
• Sædepræsentation eller sæde-fodpræsentation med flekterede hofter og fødderne i niveau med sædet.
• Der kan planlægges vaginal forløsning også ved tidligere sectio 1 gang.
• Navlesnor ikke forliggende. Vurderes ved vaginal eksploration og/eller ultralydsscanning.
* En fødende med let hypertension eller let præeklampsi kan som udgangspunkt føde vaginalt ved barn i UK, dog altid en individuel vurdering i samråd med bagvagten.
Kontraindikationer for vaginal forløsning af UK
• Placenta praevia
• Tidligere klassisk sectio eller lignende operationer på uterus
• Tidligere sectio ≥ 2
• Gemelli med ledende i underkropstilling
• Føtal indikation for sectio f.eks. svær IUGR
• Svær præeklampsi
• Svær hypertension
• Oligohydramnios
• Caput vedvarende deflekteret
Igangsættelse af fødsel
Anbefales ikke.
Ved PPROM/PROM stimuleres som udgangspunkt ikke med Angusta eller Syntocinon-drop (tidligere kaldt p.p.med.)
PROM
Vedrørende præterm fødsel
Ved foster i UK og GA 25+0 til 33+6 uger bør sectio overvejes ved igangværende fødsel, da den neonatale mortalitet og morbiditet kan være lavere ved sectio, sammenlignet med vaginal fødsel. Dog ved barn på bækkenbund og nært forestående fødsel, kan vaginal fødsel fortsættes.
Ved UK og GA < 25+0 foretages sectio på føtal indikation kun undtagelsesvist og under nøje hensyntagen til den kliniske situation.
Forberedelse af vaginal UK-fødsel
• Bagvagt vurderer om forudsætninger for vaginal fødsel er til stede
• Bagvagt og afdelingsjordemoder fordeler opgaverne.
• UL-undersøgelse for at verificere fosterstilling og fleksion af caput.
• Håndgreb og manøvrer gennemgås på fantom, og deres anvendelse præciseres
• Pædiater adviseres.
• Fødselstang på stuen.
• Nitroglycerin på stuen.
• I.v.-adgang.
Ved aktiv fødsel
• Epidural analgesi kan anvendes som smertelindring.
• Altid kontinuerlig CTG. STAN kan tilkobles ved indikation. (HUSK indstilling UK-fødsel ved brug af STAN)
• Normalværdiområdet for laktat kan anvendes.
• Uret på Sechers bord startes når sædet er født til trochanter. Tiden indtil fødsel må herefter ikke overstige 5 min.
• Minimal manipulation af barnet under fødsel
• Fødsel kan filmes, hvis parret samtykker hertil. Fødslen optages med afdelingens tablet. Filmen gemmes af afdelingsjordemoder på beskyttet drev.
Progression
• I fødslens første stadium bør dilatationen af orificium være mindst 1 cm per time, og der må max være 2 timer uden progression. Udvidelsen fra orificium er 5 cm til 10 cm, bør max. vare 7 timer
• Andet stadiums nedtrængningsfase (passive fase): Sædet bør være på bækkenbunden 60-90 min. efter fuld dilatation.
• Andet stadiums pressefase (aktive fase): Aktiv pressefase bør ikke overstige 60 min., efter 30 min. skal der være sikker fremgang. Hvis fødsel ikke er nært forestående efter 60 min., anbefales sectio.
• Pressefasen indledes først, når sædet er på bækkenbunden.
• Hvis der opstår vesvækkelse, kan stimulation med oxytocin forsøges.
• Oxytocin må kun bruges ved vesvækkelse. Ved brug af oxytocin skal man være ekstra opmærksom på tilfredsstillende dilatation samt nedtrængning. Oxytocin bør ikke bruges ved manglende fremgang på trods af tilfredsstillende veer, da det er en indikation på føto-pelvin disproportion.
• Hindesprængning på indikation vesvækkelse og manglende progression bør kun foretages, når sædet står dybt i bækkenet på grund af risiko for navlesnorsfremfald. Der skal være kontinuerlig overvågning samt eksploreres efterfølgende for at udelukke navlesnorsfremfald.
Oprejst UK-forløsning
Kvinden anbefales en mobil fødestilling og at udnytte tyngdekraften stående, knælende, hugsiddende eller på alle fire.
Presseperioden indledes
• Afvent aktiv pressefase indtil sædet sikkert er på bækkenbunden og tydeligt ses lige indenfor introitus.
• Fra sædet præsenterer sig i introitus, og det bredeste hoftemål sikkert bliver fremme, anbefales det, at der maksimalt går 5 min., til barnet er født.
• Kvinden opfordres herefter til at presse kontinuerligt, indtil barnet er født.
• Undgå berøring før eventuelle håndgreb skal tages i brug.
• Brug kontinuerlig CTG. Intern registrering til sidst i fødslen vil eventuelt sikre den mest optimale registrering i pressefasen, hvor opmærksomheden primært bør vies til selve fødslen.
• Håndgreb benyttes hurtigt, hvis der ikke er vedvarende fremgang indenfor nedenstående tidsgrænser indtil barnets fødsel:
o 5 min. fra det bredeste hoftemål passerer introitus og bliver stående fremme (evt. allerede når sædet kroner, hvis der samtidig er CTG-påvirkning)
o 3 min. fra navlen er født
o Mere end 30 sek. mellem armenes forløsning
o 1 min. fra krop og arme er født
Figuren viser fra venstre-højre: (1) komplet rotation, med symmetrisk kavalergang (2) Inkomplet rotation (3) Ingen rotation. Nr. 2 og 3. kræver håndgreb.
Link til video for håndgreb (tryk på det danske flag hvis du vil se videon på dansk)
Ryg mod ryg (barnet med ryggen mod mors ryg)
• Hvis barnet er født til umbilicus, fattes scapula/skuldre med flade hænder og gerne nogle fingre på caput, hvis det kan nås. Herefter roteres fostret den korteste vej, så barnets mave er roteret mod mors ryg.
• Hvis hele kroppen er født, føres en hånd ind bagtil i vagina, hulhånden fatter barnets baghoved og tommelfingeren anbringes på kinden. Caput roteres 180 grader og forløses herefter som normalt.
Håndgreb til forløsning af arme
Inkomplet rotation (hofte og skuldre er i en skrådiameter):
Symfyse-armen fattes med to fingre og føres i fejende bevægelse hen foran caput og ned foran brystet på barnet.
Ingen rotation (hofte og skuldre forbliver i A-P diameter): Hvis ukompliceret armløsning ikke virker): Kroppen løftes med "Prayers hands" og roteres først "ind-i-armen" (= til samme side som kroppen er roteret), armen føres ned foran brystkassen, og barnet roteres tilbage til udgangspunkt (mave-mod-mås).
Håndgreb til forløsning caput
Forløsning af caput i bækkenudgangen
• Løfte mors baller.
• Stryge/løsne perineum.
• Skulderpres mhp. fleksion af barnets hoved; pres med 2 fingre på hver side lige under klaviklen/pres med tommelfingrene lateralt på klaviklen og to fingre på ryggen.
• Barnet ”gynges” mod mors symfyse, hvorefter man slipper og herefter gentager.
• Ovenstående kan suppleres med tryk på barnets hage eller maxiller.
• Behov for episiotomi vurderes.
Forløsning af caput i bækkenindgangen
• Ved ekstenderet caput højt i bækkenindgangen (hagen mærkes ikke ved palpation) skubbes nakken op vha. "Prayers hands", caput roteres i skrådiameter, hvorefter det guides tilbage ned i bækkenet, og barnet roteres til udgangspunkt (mave-mod mås).
• Behov for episiotomi vurderes.
• Hvis ikke hovedet herved forløses, lægges kvinden i rygleje, og der forløses med tang
Forløsning med fødende i rygleje
• Barnet fødes spontant til umbilicus.
• Benene frigøres ved behov.
• Evt. stram navlesnor kan løsnes.
• Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til underkanten af scapulae, hvorefter armene oftest kan lirkes fri (ellers armløsning ad modum Løvset).
• Hvis kroppen ikke fødes spontant til scapulae, fattes sædet, og under pumpestangsbevægelser og samtidigt træk udad fremhjælpes til scapulae’s underkant, derefter armløsning.
Håndgreb til forløsning af arme og caput
Brachts metode:
Med begge hænder fattes om barnets sæde, så tommelfingrene presser barnets lår ind mod maven. En assistent yder suprapubisk tryk for at fremme hovedets fleksion. Barnet løftes bagover og op over den fødendes symfyse. Armene vil nu falde frem og hovedet ruller frem over perineum. Den fødende skal ikke presse, da det kan betyde, at hovedet bliver født med stor kraft.
Løvset’s manøvre:
Sædet fattes og roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med et jævnt træk bagud. Herved roteres bageste skulder frem og kommer fri af symfysen, og armen kan lirkes fri. Manøvren kan gentages flere gange, hvis ikke det lykkes første gang.
En assistent skal være parat til at kunne udøve suprapubisk tryk for at fremme fleksionen og indstillingen af fosterets hoved.
Modificeret Mauriceau-Levret
2. og 3. finger af dominante arm placeres på maxillerne af barnet. Barnets krop lægges herefter ned over forløserens underarm, og forløserens anden hånd fatter med gaffelgreb om barnets skuldre og 3. finger på barnets baghoved. Hovedet forsøges flekteret, og der trækkes samtidigt nedad for nakken og op for ansigtet. Hvis dette ikke lykkes, forløs med tang.
Fastsiddende hoved i bækkenindgangen (der kan ikke lægges tang): Med hånden fattes barnets underansigt, hovedet skubbes let opad, hvorefter det drejes i en tværdiameter, hvorefter hovedet ofte spontant kommer på bækkenbunden. Alternativt eller samtidigt kan en hjælper trykke over symfysen. Forløsning derefter som angivet ovenfor.
Ved fastsiddende sidst kommende hoved (hvor man har mistanke om, at orificium har snøret sig sammen om fostrets hals)
• Forsøges Nitrolingual 0,4 mg/dosis 1-2 pust på eller under tungen, alternativt Tractocile bolus.
• Ved manglende effekt collumklip 2-4 steder svarende til en urskives kl. 11 og 1.
• Der kan anlægges tang for at udvide cervix
Tangforløsning
• En assistent løfter barnet ved et gaffelgreb om anklerne. Barnets nakke kan skades, hvis man hyperekstenderer nakken.
• Holde venstre tangske i venstre hånd. (huskeregel: left lock low)
• Indfør højre hånd i venstre side af vagina, så tangskeen kan glide på den, og vagina beskyttes.
• Før tangskeen ind via en bue, som følger vaginas form. Skeens hovedkrumning skal placeres mod siden af barnets hoved.
• Indfør derefter højre tangske med højre hånd på samme måde, nu med venstre hånd i vaginas højre side. Højre tangske skal ligge over venstre tangske.
• Saml tangskeerne. De skal let kunne glide sammen og låse. Kan de ikke samles, skal de lægges om.
• Barnets krop ligger ovenpå tangen. Trækretningen er opad i en rullende bevægelse over symfysen.
Fremtrækning på sæde eller fod
Fremtrækning på sæde eller fod hos singletongravide, når barnet står i uterus eller vagina, frarådes på grund af for stor risiko for barnet. Her anbefales sectio i stedet. Undtagelsesvist (f.eks. ved svært påvirket hjertelyd) kan man, når det meste af sædet har passeret introitus, fremtrække på sædet og herefter anvende ovenstående håndgreb for at fremskynde fødslen. Man skal her være opmærksom på risikoen for opslåede arme og vanskelig forløsning.
Uerkendt UK i fødsel
• Er kvinden ikke længere i fødsel, end at sectio kan nås, skal denne mulighed drøftes med kvinden, jvf. tidligere.
• Er sædet på bækkenbunden, kan vaginal fødsel fortsættes, jvf. tidligere beskrevne retningslinjer for vaginal forløsning af UK.
• Har der været normal eller hurtig progression af fødslen, er det formentlig det bedste råd at fortsætte vaginal forløsning.
• Udspiler sædet perineum, fortsættes vaginal forløsning.
Spontane veer og UK inden planlagt elektivt sectio
Kvinder med planlagt elektivt sectio på indikationen UK skal informeres om at henvende sig på Fødegangen tidligt ved veer eller vandafgang.
De informeres samtidigt om, at får de spontane veer, og sædet er på bækkenbunden ved ankomsten til Fødegangen, er vores råd at fortsætte vaginal forløsning.
Postnatalt opfølgning af barnet
Undersøgelse og screening for medfødt hofteluksation
Ved påvist eller mistænkt løshed af hoften/hofterne henvises barnet af læge på Obstetrisk Afdeling til Ortopædkirurgisk Afdeling mhp. ultralydsscanning, klinisk undersøgelse og evt. behandling. Der sendes henvisning til Ortopædkirurgisk Afdeling, som selv ordinerer ultralydsscanning og evt. andre undersøgelser. Barnet ses i løbet af 5-7 dage.
Screening for medfødt hofteluksation
Børn født efter at have ligget i underkroppræsentation efter uge 36 + 0. Gælder også for fostre, der er vendt fra underkroppræsentation til hovedstilling, disse skal henvises til Ortopædkirurgisk Afdeling, som beskrevet ovenfor. Barnet ses i løbet af 3-4 uger.
Se i øvrigt særskilt instruks: Undersøgelse af nyfødte.
Referencer:
1. Sandbjerg Guideline 2020: Underkroppræsentation.
2. Ars pariendi 2. udgave
3. Reitter A, Halliday A, Walker S. Practical insight into upright breech birth from birth videos: A structured analysis. Birth. 2020 Jun;47(2):211-219. doi: 10.1111/birt.12480. Epub 2020 Jan 20. PMID: 31960492; PMCID: PMC7318698.
