Anlæggelse og kontrol af nasogastrisk sonde
Formål
At minimere risici, gener og alvorlige bivirkninger for patienten gennem standardiserede anbefalinger ved sondens anlæggelse, kontrol af placering samt anvendelse.
Beskrivelse
Baggrund for denne procedure specifikt for neurologiske patienter:
Sondeanlæggelse hos neurologiske patienter tilbydes, når patienten er i risiko for underernæring. Det drejer sig primært om patienter med dysfagi.
Der er en stor risiko for aspirationspneumoni, undersøgelser viser, at dette forekommer i ca. 20 - 40 % blandt patienter, der ernæres via ernæringssonde. Tiltag, der reducerer forekomsten af aspirationspneumoni er eleveret hovedgærde under og efter indgift samt fokus på korrekt placering af sonde (1)
Sundhedsstyrelsen gør opmærksom på, at ingen af de i dag anvendte kliniske kontrolprocedurer alene sikrer en korrekt placering af en peroral fødesonde (2). Røntgenundersøgelse, med indgivelse af kontrast såfremt fødesonden ikke er røntgenfast, må anses for at være den sikreste kontrolprocedure. Dette er dog ikke altid muligt, eks. er mange patienter med stroke ramt kognitivt, hvilket betyder, at de ofte seponerer sonden ved et uheld pga. rum-retningsforstyrrelser i form af motorisk uro. Her vil røntgenkontrol ved hver sondeanlæggelse betyde, at patienten ville blive udsat for en for stor stråledosis ved gentagne røntgenkontroller.
Materialer:
Ernæringssonde CH 12 med guidewire
Fikseringsplaster
Gel med Lidokain 2 %
Håndklæde og kapsel
Lilla sprøjte 20 ml.
Lilla sprøjte 60 ml.
Stetoskop
Rene handsker
PH papir 0-12
Fremgangsmåde:
Vask hænder og anvend rene usterile handsker
Patienten informeres
Patienten anbringes i siddende stilling eller med overkroppen eleveret tæt på 90 grader
Anret et håndklæde på brystet
Mærk efter i næsebor, om der evt er forsnævringer.
Sonden udmåles fra øreflip til næsebor og fra næsebor til sternum(brystbenets afslutning) + 10 cm
Indsmør sondespidsen med Lidokaingel 2 %
Sonden indføres via næseboret til svælget
Når sonden er i svælget, opfordres patienten til at synke, evt. stimulere tungerod under kæben. Nedlægning af sonden fortsætter, til længden på sonden passer med det udmålte.
Sonden fikseres omhyggeligt med plaster og uden tryk på næsefløjene.
Kontrol af sondens placering:
1. Aspirer på sonden
Metoden kan gentages x flere
2.Tjek pH på aspirat:
pH < 5 = sandsynligvis fra ventriklen
pH > 5 = sandsynligvis fra duodenum eller pulmones
3.Aspiratets udseende tjekkes (kan aldrig stå alene):
Ventrikelaspirat: græsgrønt/klart med bundfald, brunt(tegn på blod) eller klart og farveløst med fnug af off-white til gyldent slim eller bundfald.
Duodenumaspirat: mere transparent end fra ventriklen, kan være iblandet galde, varierende i farve fra let til mørk gylden/gul eller brun/grøn
Aspirat fra lungerne: vandigt og stråfarvet(kan forveksles med ventrikelaspirat)
4. Hvis der ikke kan aspireres ved anlæggelse af sonde, forsøges med flushing (se note):
• Der ventes 3 - 5 minutter, hvorefter der forsøges at aspirere
• pH på aspirat skal være lig med eller under 5.
5. Hvis ikke det lykkes at få aspirat med pH lig med eller under 5, skal sondens placering røntgenkontrolleres.
På sengeafsnit for stroke er stillingtagen til røntgenkontrol og bestilling af dette uddelegeret til sygeplejepersonalet. Svaret på røntgenundersøgelse skal dog godkendes af læge inden indgift af sondeernæring.
Ovenstående dokumenteres på statusark til kontrol af sondeplacering (se bilag)
6. I ventetiden på røntgenundersøgelse kan følgende tiltag for at få aspirat op forsøges:
• Vend patienten på venstre side
• Sprøjt 10-20 ml luft i sonden og vent ca. 15 min. med at aspirere igen
• Giv evt. mundpleje imens, da det stimulerer mavesyreproduktionen
Lykkes det at få aspirat med pH lig med eller under 5, kan sonden tages i brug og røntgenkontrol afbestilles.
Dokumentation i EPJ
Sonden, herunder sondetype, dokumenteres under invasive og noninvasive adgange, hvortil der kan oprettes en problemorienteret plan. Aktiviteten ”Screening vedr. sikkerhed ved sondeernæring” tilknyttes og anvendes til dokumentation.
Kontrol ved ernæringsindgift:
Der kontrolleres altid før hver indgift af sondeernæring.
1. Kontrol i forhold til statusark (se bilag):
Risikofaktorer score: hvis der svares ja til et af punkterne skal patienten overvåges under indgift
Aspiration/pneumoni score:
• Ved mulig aspiration kontakt til læge mhp. om man skal forsætte med sondeernæring. Hvis patienten har en diagnosticeret pneumoni, er i behandling og der i øvrigt ikke er ændring i score, behøves lægen ikke at blive kontaktet.
Test af sondens placering:
• Hvis sonden ved næsebor ikke har et tal angivet, udmåles fra de fortrykte tal og cm angives ca.
• Aspirer på sonden, aspirat skal have pH lig med eller under 5, før sondeernæring indgives
• Ved aspirat med pH over 5, undersøg om patienten får protonpumpehæmmende medicin. Hvis ja, tjek tidligere pH og pH ved anlæggelse. Derefter kontaktes læge mhp. stillingtagen til fortsat sondeindgift. Lægen dokumenterer i elektronisk patientjournal, at sondeindgift kan fortsætte på trods af pH på over 5. Hvis patienten ikke får protonpumpehæmmende medicin, rekvireres røntgenkontrol.
• hvis der er indikationer på, at sonden ikke ligger i ventriklen, rekvirer røntgenkontrol. Læge skal godkende røntgensvar før indgift af sondeernæring.
• Problemer med at få aspirat op: Der kan forsøges følgende metode: flushing (se note):
• Der indgives 20 – 40 ml isotonisk NaCl. Der må ikke være modstand.
• Der ventes 3 - 5 minutter, hvorefter der forsøges at aspirere
• Der må ikke gives sondeernæring, hvis ikke der kan aspireres.
• pH på aspirat skal være lig med eller under 5 for at sondeernæring må indgives.
Abdominal status:
• Ved aspirat > 250 ml gives der ikke sondeernæring, afvent 1 time, aspirer igen og hvis residualvolumen er <250 ml. gives sondeernæring.
• Klinisk udspilet abdomen kan være tegn på manglende tolerance overfor det gældende præparat eller begyndende atoni, det sidste kan medføre øget risiko for aspiration
• Ved manglende tarmlyde skal man kontakte læge mhp. kontrol af dette. Obs der skal lyttes over 1 minut, hvis man ikke hører tarmlyde med det samme.
Note: Problemer med at få aspirat
Ved flere audit på kontrol ved sondeindgift på sengeafsnit for stroke har der kunnet aspireres i 75 – 85 % af gangene. Dvs. i 15 – 25 % af gangene er der ikke opnået aspirat. Der er forskellige metoder til at løse dette problem, som er beskrevet ovenfor. Dette er dog en tidskrævende proces, der måske kræver flere forsøg, før det lykkes. Det kan dermed være med til at forhindre patienten i at opnå sit ernæringsbehov. Samtidig kan det i en travl hverdag med mange faggrupper, som er involveret i patienterne, være svært dels at få adgang til patienten, dels at kunne afsætte den nødvendige tid.
I klinisk praksis har man udviklet metoden ”flushing”, hvorved man ofte hurtigere kan opnå aspirat. Ved flushing skylles sonden igennem med isotonisk nacl, hvorefter der påny aspireres på sonden og ofte lykkes det at aspirere på sonden (med en pH værdi på < 5)(8).
NPSA argumenterer imod flushing med nogen former for væske eller føde førend placering
af sonden er verificeret ved pH måling eller ved røntgenkontrol af sonden, pga:
beliggende i lungerne
der bliver introduceret gennem sonden kan kontaminere aspiratet og potentielt
resultere i falsk positive pH værdier (9)
Vi har testet pH værdien på isotonisk nacl, som er = 7 og skønner, at det ikke udgør en
risiko for patienten at få en lille mængde isotonisk nacl i lungerne, hvis sonden skulle
være fejlplaceret.
Derudover vil risikoen ved indgift med NaCL med en pH på 7 og efterfølgende aspirat være, at ventrikelaspiratet bliver mere basisk (erfaringen viser, at det faktisk er muligt at opnå aspirat med pH < 5 og det tyder derfor på, at isotonisk nacl blandes med ventrikelaspirat).
Ved pH > 5 vil patienten ikke få sondeernæring, idet anbefalingen om pH
< 5 fortsat følges (8)
Konsekvenserne ved ikke at anvende flushing givet de lokale forhold kan være, at vi vil
være nødt til at foretage flere røntgenundersøgelser for at verificere sondens placering.
Desuden vil det være vanskeligt at dække patienternes ernæringsbehov, da mange sondemåltider vil blive udskudt, fordi en pH-måling er nødvendig før opstart af indgift.
Ved udskrivelse med ernæringssonde:
Hvis patient med ernæringssonde skal udskrives til eget hjem direkte fra sengeafsnit for stroke, gælder følgende: Hvis ernæringssondens beliggenhed ikke er røntgenkontrolleret ved anlæggelse, skal dette foretages inden udskrivelse, da der er andre retningslinjer for kontrol af sondens beliggenhed i hjemmeplejen. Se i øvrigt PRI- udskrivelse med sondeernæring.
Derudover skal der altid foreligge en udregning af ernæringsbehov og ernæringstype ved diætist.
Referencer
1. Metheny NA et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill
tube-fed patients: Frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 4
2. ”Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder”, Sundhedsstyrelsen november 2007
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=113718
(se link)
3. Sondeernæring – PRI Instruks Aalborg Sygehus: https://pri.rn.dk/Sider/5183.aspx
4. Metheny NA et al. Assessing Placement of Feeding Tubes. AJN. 2001
5. ”Klinisk ernæring”, Ib Hessov, Munksgaard, 2003
6. Udskrivelse med sondeernæring – PRI instruks Aalborg Universitetshospital: https://pri.rn.dk/Sider/12457.aspx
7. National klinisk retningslinje for ernæring af voksne patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte eller sub-akutte fase af rehabilitering National klinisk retningslinje for ernæring af voksne patienter med erhvervet hjerneskade i den akutte eller sub-akutte fase af rehabilitering | CFKR
8. Sikkerhed ved anlæggelse og kontrol af ernæringsonde, E-dok, region Midt , neurologisk afdeling
9. National Patient Safety Agency (NPSA)/2012/Rapid Response Report001. Harm from
flushing of nasogastric tubes before confirmation of placement, March 2012.
