Placenta praevia og Abnorm Invasiv Placenta

Definitioner

Placenta praevia (PP)

Abnorm invasiv placenta (AIP)

Forekomst

PP: 0,5 % af alle graviditeter til terminen.

 10% af potentielle PP i 2. trimester persisterer til fødslen.

 90% af PP i uge 32 persisterer til fødslen.

AIP: 1/3000. Heraf er kun 30% diagnosticeret før fødsel.

Risikofaktorer

• • PP: Sectio antea, stigende maternel alder, IVF.

• • AIP: PP - specielt ved tidligere sectio og forvægsplacenta (men AIP kan forekomme ved placentalokalisation overalt i uterus med eller uden tidligere operation).

Risiko for AIP ved

1 x tidligere sectio: 16%,

2 x tidligere sectio: 24%,

3 x tidligere sectio: 28%.

Risiko for AIP ved PP uden tidligere sectio: 2%.

Diagnose PP

• • Screening for placenta praevia foretages i forbindelse med 2. trimester gennemskanning. Ved dybt sæde eller mistanke om praevia suppleres med transvaginal ultralydsskanning (TVUL) - ved dybt sæde er der ingen grund til senere kontrol.

• • Ved potentiel PP ved 2. trimester foretages kontrol TVUL scanning i uge 32. Pga. mulig sammenhæng mellem placenta praevia og IUGR tilbydes desuden vækstscanning.

• • Ved regredieret placenta praevia i uge 32 undersøges for vasa praevia med TVUL doppler. Se i øvrigt vasa praevia instruks

• • Ved partiel/marginal placenta praevia i uge 32: Evt. ny kontrol efter 2-3 uger mhp. stillingtagen til forløsningsmetode.

• • Alle gravide med blødning i 2. eller 3. trimester, eller gravide med fostre i UK eller tværleje i slutningen af 3. trimester, bør undersøges med scanning for placentas beliggenhed uanset placeringen beskrevet ved scanning i 18.-22. uge.

Diagnose AIP

• • Ved placenta praevia eller dybtsiddende forvægsplacenta ved sectio antea skal der undersøges for placenta accreta ved føtalmediciner. Se ultrasoniske tegn i appendix 3 DSOG guideline 2017.

Håndtering af PP i graviditeten (se flowchart)

Asymptomatiske PP gravide

• • Påvises potentiel PP ved ultralydsscanning i uge 18-22, informeres den gravide om at henvende sig på Fødegangen ved blødning eller veer. Det er ikke nødvendigt med yderligere restriktioner. 90% regredierer spontant inden fødslen, dog afhængigt af, hvor meget placenta dækker i 2. trimester. Patientinformation 1 udleveres.

• • Påvises PP ved ultralydsscanningen i uge 32, ses den gravide af føtalmediciner/obstetriker. Den gravide rådes til ophør med hårdt fysisk arbejde og samleje. Desuden informeres den gravide om at kontakte Fødegangen ved blødning eller veer. 90% af disse PP vil persistere til fødslen, så den gravide må formentlig indstille sig på sectio. Ved marginal praevia tilbydes kontrol igen efter 3 uger mhp. regression. Patentinformation 2 udleveres.

• • Der gives ikke rutinemæssigt lungemodning.

• • Ikke nødvendigt med rutinemæssig BAC-test.

• • Ved persisterende PP stiles mod elektivt sectio ved 37-38 uger, medmindre der tilkommer blødning eller veer/afkortning af de cervikale forhold.

• • Cervikal cerclage kan anvendes på vanlige indikationer ved kort cervix.

PP gravide med blødning eller veer

• • Gravide med potentiel eller bekræftet PP og frisk vaginalblødning eller veer indlægges. Der anlægges i.v. adgang, tages forlig, hgb, koagulationstal og påsættes CTG.

• • Vaginal eksploration kontraindiceret indtil placentas lokalisation er afklaret ved ultralydsscanning. TVUL kan anvendes ved blødning. Cervixlængden udmåles.

Ved gestationsalder 24+0 til 33+6 gives lungemodning. Se instruks ”Betamethason-behandling”

• • Indlægges til roligt regime. Immobilisering kun ved afkortet cervix.

• • Cyklokapron 1 gram i.v. efterfulgt af tablet Cyklokapron 1 gram gange 4 indtil frisk blødning er ophørt.

• • Ved mindre blødninger evt. udskrivelse 24 timer efter sidste blødning.

• • Ved mere end 2 blødningsepisoder bør forløsning overvejes (afhængig af gestationsalderen).

• • Akut sectio ved kraftig blødning og cirkulatorisk maternel påvirkning. Jo tættere på termin, jo mindre blødning skal der til.

• • Ved GA <28+0, kan tokolytisk behandling af kredsløbsstabile gravide med PP og blødning eller veer, og ved upåvirket CTG forsøges mhp. lungemodnende behandling.

• • Rhesusprofylakse: Rhesus D negative kvinder med Rhesus D positivt foster eller ukendt føtal rhesus D-type gives 1250-1500 IE anti-D immunglobulin inden for 72 timer ved moderat til kraftig blødning før profylaktisk anti-D immunoglobulin i graviditetsuge 28-29.

Håndtering af mistænkt AIP i graviditeten

• • Ved ultrasonisk mistanke om AIP ses den gravide af føtalmediciner mhp yderligere undersøgelse, konference og evt. henvisning til Skejby UH mhp. planlægning af kontrolforløb og fødested (jf. specialeplanen 2019). Evt. supplerende MR foretages i Skejby.

PP Forløsning

Valg af forløsningsmåde
Baseres på klinisk vurdering og ultralyd:

• • Hvis placentakanten er mindre end 2 cm fra orificium internum (dvs. marginal/partiel/total praevia), i almindelighed sectio.

• • Er placentakanten mellem 2 og 3 cm fra orificium, drejer det sig om dybt sæde. Vaginal fødsel kan planlægges hvis:

• • Caput står fast eller velindstillet i bækkenindgangen.

• • Der ikke er blødning.

• • BAC-test skal foreligge.

PP Sectio

• • BAC-test skal foreligge. 4 portioner blod samt uterotonica på OP-stue.

• • Der gives 1 gram Cyklokapron i.v. i forbindelse med akut og elektivt sectio.

• • Anæstesiafdelingen afgør valg af anæstesimetode. Oftest regionalanæstesi.

• • Sectio på vanlig vis. Hvis man kender den øvre begrænsning af placenta, kan man gøre uterotomi oven for denne kant, for at undgå massiv blødning inden barnets fødsel. Hvis det er nødvendigt at gå gennem placenta, tilstræbes det, at barnet forløses og afnavles hurtigt. Ved blødning fra nedre segment efter placentas fødsel kan TachoSil anvendes, alternativt kan der gennemstikkes eller anlægges Bakri-ballon med henblik på hæmostase.

• • Sectio bør foretages med speciallæge på stuen.

AIP Forløsning

Sectio

• • Gravide med AIP erkendt i graviditeten skal - medmindre andet aftales med Skejby UH - forløses i Skejby. 70% af AIP erkendes dog først peroperativt. Ved erkendt AIP-sectio skal der være 4 portioner blod på stuen, og sectio udføres af mest erfaren speciallæge.

• • Peroperativ erkendelse:

  • o Placenta percreta: Hvis man ved laparotomien finder abnorme kar på forsiden af uterus, abnorme kar sv.t. blæren, nedre segment dilateret eller man kan se karindvækst i parametrierne, må man mistænke placenta percreta.

    • ▪ Tilkald evt. hjælp. Hvis sectio ikke er akut, da afvent til den fornødne kompetence er på stuen.

    • ▪ Ved behov for akut forløsning: Lav uterotomi i god afstand fra placenta.

    • ▪ Ved hæmodynamisk ustabil pt kan hysterektomi komme på tale. Evt. lokal resektion af myometriet.

  • o Placenta accreta/increta: Hvis man under placentafjernelse ikke kan komme i clivage mellem placenta og myometriet, må man mistænke AIP (accreta, increta). Oftest kan placenta ”plukkes” af.

• • Generelt: Svær blødning kan opstå. Behandling kan være en kombination af medicinsk atonibehandling, mekanisk behandling (kompression, intrauterin tamponade med ballon eller pakning med servietter) og af kirurgisk behandling (B-Lynch, kvadrant eller vertikale suturer, ligering af a. hypogastica, a.uterinae/a.ovarica, hysterektomi). Novoseven

Mistanke om AIP efter vaginal fødsel

• • Hvis man under manuel placentafjernelse ikke kan komme i clivage mellem placenta og myometriet, må man mistænke AIP. Placenta kan oftest fjernes i små stykker. Overvej efterfølgende Bakri-ballon ved blødning trods uterotonica.

• • Hvis patienten ikke bløder, og de rette kompetencer ikke er til stede, bør man afstå fra yderligere forsøg. Anlæggelse af en intrauterin ballontamponade overvejes. Nogle af disse patienter har en uterusanomali, hvorfor fornyet scanning og evt. MR anbefales. Evt. nyt forsøg med manuel placenta- fjernelse. Hvis dette ikke lykkes må konservativ behandling eller hysterotomi overvejes.

Vedlagt flowchart placenta praevia næste side:

DSOG guideline 2017: Placenta praevia (PP) og Abnorm Invasiv Placenta (AIP)

DFMS guideline 2018: Velamentøs navlesnorsinsertion og vasa praevia