Akut abdominalt aortaaneurisme (AAAA)
Beskrivelse
Ved anmeldelse af operation skal det aftales med karkirurgisk bagvagt, hvor patienten skal modtages.
Det kan være i modtagelsen, hvis patienten er stabil eller akut på Central OP, hvor en stue skal være klargjort til dette.
Præoperativt
• Vurdér patientens tilstand. Kræves der hyperakut operation? Eller kan det vente i minutter til monitorering er fuldstændig?
• Hvis muligt skal der foreligge journal og informeret samtykke til operation – se evt. ”Informeret samtykke til behandling”. Patienten vil sjældent være 6-timers fastende, og pga. den akutte situation skal patienten altid opfattes som havende forhøjet aspirationsrisiko.
• Anlæg perifere i.v. adgange (min. 2 venflon 2,0 – hvis muligt).
• Anlæg arteriekanyle og udtag arteriegasprøve.
• Standardmonitorering ekg-5, SAT påsættes, og invasivt BT tilsluttes. TOF-måler påsættes (hvis tiden tillader det).
• Central temperatur samt CVP afventer henholdsvis KAD og CVK (akut sheath).
• Tjek BAC-test og hent blod eller nødblod i fornøden mængde (oftest fire poser).
• Blødningskasse fra TV-skabet i medicinrummet medbringes.
• Sikker kirurgi gennemgås, indtil punktet ”Time out”, såfremt tiden tillader det.
• Tag akutmedicin med ind på stuen.
• Systolisk BT > 70 mmHg accepteres, BT-fald behandles med væskebolus 250 ml.
• Højt BT behandles med smertestillende medicin.
Peroperativt
Inden anæstesiinduktion
Kirurgen skal være på stuen - vasket og klar til operation. Patienten skal afvaskes med Klorhexidin/Sprit og afdækkes med steril afdækning før anæstesiindledning. Antibiotika gives efter vanlig instruks: Antibiotika-profylakse til karkirurgiske patienter
Under hurtig væskeindgift anvendes akut indledning (crash-induction).
Analgesien baseres på Fentanyl eller Alfentanil. Anæstesimiddel udgøres af Midazolam, S-Ketamin, eller Propofo,l afhængig af situation og patienttilstand. Relaksation med Suxamethon eller højdosis Esmeron. Når tuben er placeret OG kontrolleret, kan operationen startes. CVK anlægges enten som tripple-CVK + sheath eller som ”akut-sheath”, som er et kombineret kateter. Anvend UL-skanner, hvis nødvendigt.
Vedligeholdelse af anæstesi med Sevofluran og Fentanyl, idet der tages udgangspunkt i, at patienten postoperativt skal respiratorbehandles.
Relaksation med Rocuronium efter behov.
Nasal V-sonde anlægges snarest muligt og i hvert fald inden placering af det brede abdominalspeculum, som umuliggør passage til ventriklen. Ventriklen tømmes.
Blodvarmere tilkobles.
Overkrops BairHugger monteres.
Væskebehandling
Ved manifest eller truende blødning anbefales det at starte balanceret blodkomponentterapi med plasma, trombocytkoncentrat og erytrocytsuspension, i form af ”transfusionspakker”, fra den tidligste fase (senest med opstart inden for 15 min. jf. Sundhedsstyrelsen retningslinje 2018) og fortsætte, indtil blødningen kontrolleres.
Perioperativt blodtab opsamles hvis muligt med Cell Saver®. Det vaskede erytrocytprodukt gives tilbage til patienten. Husk ved anvendelse af Cell Saver® erytrocytkoncentrat, at dette er uden plasmakomponenter.
Så snart som muligt udtages blodprøver til bestemmelse af koagulationsstatus herunder ROTEM®-analyse. Behandlingsmål er at opnå hæmoglobin-niveau på 5,0-6,0 mmol/l samt normal hæmostase evalueret ved ROTEM®.
Ud over volumenterapi er det ofte nødvendigt at anvende vasopressorer og/eller inotrope midler. Start med Efedrin i refrakte doser eller Noradrenalin boli eller -infusion og såfremt der herudover mistænkes hjerteinsufficiens kan der gives Dobutamininfusion. Ved svær kredsløbsinfuffiens anvendes Adrenalin i refrakte doser eller som infusion.
Noradrenalin og Adrenalin-bomber i akut medicinkasse skal med på stuen.
Efter arteriegasanalyse suppleres med Calciumclorid og Natriumbikarbonat .
Temperatur
Væskevarmer anvendes, helst flere. BairHugger® anvendes på bryst, arme og hoved. Der anvendes ikke BairHugger® på underekstremiteterne, som i lange perioder er sparsomt gennemblødt.
Postoperativt
Ved afsluttet operation og behov for postoperativ intensiv terapi, sederes patienten med Propofol/Remifentanyl.
Har patienten epiduralkateter opstartes som postoperativ analgesi med blandingen:
Marcain 2,5 mg/ml., 20 ml.
Nacl isotonisk 19,2 ml.
Sufentanil 50 µg/ml, 0,8 ml.
Litteratur
1. K. Hope et all, Modern Anesthetic Management of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol30,No6(December),2016:pp1676–1684
2. VEJLEDNING OM TRANFUSIONSMEDICINSK BEHANDLING OG MONITORERING AF BLØDENDE PATIENTER BEHANDLINGSVEJLEDNING VERSION 3.0 (ENDELIG), FEBRUAR 2019. https://dski.dk/wp-content/uploads/2019/03/dski-vejledning-bloedning-2018-behandlingsvejledning-version3-0-januar2019-final.pdf
