Intensiv terapi ved svær præeklampsi, eklampsi og HELLP syndrom

Beskrivelse

Behandling

Behandling af svær hypertension (NIBP > 160/110)

Svær hypertension indicerer akut behandling. Denne tilbydes så vidt muligt peroralt i form af

• Tbl. Labetalol (Trandate^®) 200 mg p.o.

• Vedligeholdelsesdosis 100–200 mg x 3 pr. døgn
• Hvis peroral behandling ikke er mulig gives

• Inj. Labetalol 10–20 (-40) mg over 5 min

Ved manglende effekt gives

• Tbl. Nifedipin (Adalat^®) 10 mg evt. x 4-6(-8) pr. døgn

Behandling af hypertensiv krise (NIBP > 180/115)

• Blodtryk reduceres indenfor 1 time.
• Invasiv blodtryksmåling altid indiceret.
• Der gives intravenøs behandling med:

• Labetalol 5-10 mg iv, herefter 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg og 80 mg med 5 minutters intervaller

• Meget sjældent anvendes:

• Inf. Labetalol 20 – 160 mg/t (4 – 32 ml/t)
• Hydralazin (Nepresol) 5-6,25 mg iv. Kan gentages med ca. 30 min. interval

Ved terapisvigt heraf påbegyndes:

”Inf. Nitroprussid (Nitropress) initialt 0,15 µg/kg/min - rekvireres fra TIA, og vægtblandes i henhold til Dosering af vægtberegnede positivt inotrope/vasoaktive lægemidler til voksne patienter)

Kræver invasiv monitorering.”

Postpartumbehandling:

NIBP bør være < 150/100 mmHg

Den perorale behandling fortsættes, og kan suppleres med

Tbl. Captopril 12,5-25 mg evt. x 3-4 pr. døgn

Behandling af svær præeklampsi

Patienten monitoreres overholdende vanlige retningslinjer for intensiv observation, hvilket vil sige

• Kredsløb

• Ved svær hypertension som ikke er under kontrol påbegyndes invasiv blodtryksmåling
• Kun ved behov for behandling med vasopressor anlægges centralt venekateter – overvej monitorering af cardiac output (anlæggelse af PiCCO-kateter)
• EKKO bestilles på indikation
• Evt. hæmodynamisk monitorering med PiCCO.

• Respiration

• Pulsoximetri kun hos patienter med symptomer på respiratorisk påvirkning

• Nyrefunktion

• Timediureser (altid)

• Leverfunktion

• Levertal kontrolleres initialt, herefter på indikation

• Koagulation

• DIC-profil kontrolleres initialt, herefter på indikation

• Neurologi

• Bevidsthedsniveau, synsforstyrrelser
• Reflekser (ved magnesiumbehandling)

Monitoreringen fortsættes indtil der er sikre tegn på bedring i klinisk og paraklinisk tilstand.

Væskebehandling

Patienter med præeklampsi er dyshydrerede med nedsat plasmavolumen og øget interstitiel volumen som følge af øget kapillær permeablilitet og tab af albumin. Efter fødslen sker en resorption af væskeoverskuddet fra interstitielrummet til karbanen. Der er i denne fase særlig risiko for lungeødem og venstre ventrikelsvigt.

Væskebehandling og væskebalance skal tage hensyn til risiko for overhydrering.

• tilstræbes negativ balance
• væskerestriktion svarende til 1 ml/kg/time
• timediurese > 0,5 ml/kg, hvis dette ikke opnås spontant gives Furosemid i refrakte doser intravenøst
• ved manifest ”low cardiac output state” med lungeødem og oliguri overvejes tidlig påbegyndelse af CVVH

Thromboseprofylakse

Alle kvinder med svær præeklampsi gives:

Inj Fragmin 5000 IE s.c. postpartum, medmindre der er pågående blødning og/eller trombocyttal < 60

Smertebehandling

• Allerede anlagt EDK anvendes til postoperativ analgesi efter sectio (fødegangsblanding)
• NSAID undgås ved svær præeklampsi/eklampsi/HELLP (forværret hypertension, nedsat nyrefunktion, trombocythæmning)

Behandling af eklampsi

Almindelig ABC stabilisering og sikring af intravenøs adgang. Herefter:

• Intravenøs MgSO4 bolus 20 mmol = 5 g i.v. over 5 min. efterfulgt af kontinuerlig intravenøs MgSO4 infusion 4 mmol/time = 1 g/time i 24 timer efter sidste krampeanfald. (2)
• Hvis ikke der kan sikres vaskulær access anlægges intraossøs access, bolusdosis magnesiumsulfat gives som ovenfor
• Yderligere intravenøs MgSO4 bolus 8-16 mmol = 2-4 g i.v. over 5 min. ved tilbagevendende kramper
• Hvis anfald ikke brydes intuberes patienten efter vanlig indikation som til sectio i generel anæstesi
• Forløsning indenfor 2-4 timer efter anfald, og når ABC er stabiliseret, magnesiumbehandling igangsat, svar på blodprøver foreligger
• CT-C kun ved anfald > 48 timer efter forløsning, fokal neuropatologi, vedvarende nedsat GCS efter anfald

Krampeprofylakse

Magnesiumsulfat

Indikationer

• MgSO4 er første valg til behandling og forebyggelse af eklampsi

Kontraindikationer

• Myastenia gravis
• Morbus cordis, specielt AV-blok
• Nedsat nyrefunktion (Se-creatinin > 300 mikromol/l)

Dosering

• Bolus Magnesiumsulfat 20 mmol over 5 minutter
• Infusion Magnesiumsulfat 4 mmol/time
• 10 ml = 20 mmol MgSO₄ injiceres i en pose med 90 ml isotonisk NaCl til et totalvolumen på 100 ml – koncentration 0,2 mM. Modtages færdigblandet fra Sygehusapoteket. Infusionshastighed 20 ml/time. For at reducere risikoen for grov overdosering blandes ikke større portioner af gangen
• fortsættes indtil 24 timer efter forløsning/sidste krampeanfald

Monitorering

SpO₂ (kontinuerligt), timediureser, respirationsfrekvens (hver time), patellarreflekser (hver 2-4 time)

Kun ved mistanke om overdosering måles S-Magnesium.

Ved mistanke om overdosering halveres, alternativt pauseres infusionen til patellar-reflekser er normaliserede.

OBS! Ved nedsat nyrefunktion er der øget risiko for overdosering, da Mg²⁺ udskilles renalt.

Antidot ved overdosering: Calciumklorid (0,5 mmol/l) 5-10 ml i.v. eller Calcium Sandoz (0,22 mmol/ml) 10-20 ml i.v.

Dette ophæver også den krampehæmmende effekt.

Dosisafhængige bivirkninger

S-Magnesium-koncentrationer:

0,7–1,1 mmol/l:Normal serum-koncentration

1.8–3,5 mmol/l:Terapeutisk niveau. Blodtryksreduktion.

3,8–6,0 mmol/l:Tab af patellarreflekser, varmefølelse, rødme, dobbeltsyn, somnolens, talebesvær, muskelsvaghed, respirationsdepression

6,0–7,0 mmol/l:Neuromuskulær blokade, respirationsstop, sinuatrial og atrioventrikulær blok

>12 mmol/l: Hjertestop

Behandling af HELLP

Kliniske symptomer er smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, ofte ledsaget af kvalme og opkastninger efter et par dage med almen utilpashed. Hos 15 % af patienterne er der ikke hypertension eller signifikant proteinuri.

Behandling følger samme retningslinjer som for svær præeklampsi.

Tæt kontrol af DIC-profil er indiceret. Ved fulminant DIC kontrolleres DIC-tal hver 4. time.

Ved fortsatte svære smerter og/eller forværring overvejes UL af abdomen evt. CT-abdomen

Trombocyttransfusion

Ved trombocytter < 50 x 109 som er hurtigt faldende eller ved klinisk koagulopati

Præoperativt ved trombocytter < 20 x 109

• Ved større blødning gives transfusion ved trombocytter < 50 x 10⁹
• Post partum vejledes yderligere koagulationbehandling af TEM

Plasmaferese

• Bør overvejes ved svær koagulations-, nyre- og/eller leverpåvirkning, som fortsat forværres efter forløsning

Observation og pleje

Patienter med svær præeklampsi og truende eklampsi overflyttes til intensivt terapi afsnit 103 med henblik på 24 timers magnesium-infusion.

Alle patienter med svær præeklampsi og/eller HELLP-syndrom overflyttes til intensivt terapi afsnit 103, og forbliver monitorerede indtil sikker stabilisering af:

• Blodtryk
• Diureser
• Levertal
• Koagulationstal

Pleje efter sectio. Se Postoperativ observation og behandling af sectio, AUH, Anæstesiologisk Afdeling Nord og Postoperativ observation, AUH, Anæstesiologisk Afdeling Nord og Sårpleje og behandling i anæstesien Region Nordjylland

• Om muligt enestue
• Få og korte besøg
• Undgå opringninger på telefon

Mor/barn forholdet

• Mor/barn relationen får en vanskelig start, men alt efter mor og barns tilstand er der forskellige muligheder for at støtte relationen:
• Patienten kan ringe til Neonatalafdelingen eller Barselsgangen og høre til sit barn (personalet ringer, hvis hun ikke selv kan)
• Patienten kan få et billede af barnet
• Far er forbindelsesleddet mellem mor og barn indtil besøg er muligt
• Så snart det er muligt skal patienten på besøg hos barnet
• Hvis barnets tilstand tillader det kan det evt. besøge mor. Det er altid Barselsgangen/Neonatalafdelingen eller barnets far der er ansvarlig for barnet.
• Hvis barnet er meget præmaturt eller på anden måde i kritisk tilstand må der improviseres mht. f.eks. nøddåb.

Besøg hos barnet

• Aftales altid først med anæstesilæge
• Ring og aftal med afdelingen at vi kommer
• Forbered patienten på at det kun bliver et kort besøg
• Gør klar til transport:

• Monitor
• Medicin
• Rubens pose
• O₂ bombe
• Bestil portør

• Patienten ledsages altid af sygeplejerske

Amning

• Vigtig at stimulere mælkeproduktionen fra starten. Det anbefales, at starte håndudmalkning 6 timer post partum, hvis det er muligt. Barselsgangens personale assisterer gerne med dette.

Start brug af malkemaskinen, så snart patienten magter det, Udmalkningssæt og malkemaskiner (8.7.3)

• Udmalket mælk (selv få dråber i en sprøjte) påføres label + dato og klokkeslæt og afleveres til Neonatalafd./Barselsgangen med det samme.
• Ønsker mor ikke at amme skal gynækologisk læge ordinere tbl. Dostinex, så hurtigt som mulig.

Immunisering

Vær opmærksom på rhesusprofylakse, hvis patienten har rhesus D negativ blodtype. Hvis barnet har rhesus D positiv blodtype skal inj. Anti-D gives indenfor 72 timer efter fødslen. Link: Rhesusprofylakse.

Overflytning til barselsgangen

Gynækologisk/obstetrisk læge går dagligt stuegang hos patienten og overflytning sker i samarbejde med ham/hende og stamafdelingen.

Når patienten er stabiliseret og klar til overflytning til Barselsgangen varsles vagthavende på Gynækologisk/Obstetrisk afdeling (kode 400 eller 404).

Patienten ledsages af sygeplejerske, som giver rapport til plejepersonalet på Barselsgangen.

Formål

At beskrive klinisk praksis i forbindelse med intensiv behandling og pleje af patienter med præeklampsi, eklampsi og/eller HELLP syndrom, hvorved optimal behandling og pleje sikres.

Definition af begreber

Svær præeklampsi

Gestationel hypertension efter 20. uge + proteinuri OG symptomer fra ét eller flere dysfungerende organsystemer, f.eks.:

• Hovedpine, synsforstyrrelser
• Smerter eller ømhed i epigastriet, kvalme, opkastninger
• Trykken i brystet

Eklampsi

Krampetilfælde under graviditet og indtil 7 dage post partum hos patient uden kendt epilepsi.

HELLP-syndrom

• Hemolysis – LDH > 600 U/l, og en eller flere af følgende

• S-Haptoglobin under referenceområde
• S-bilirubin > 24 µmol
• Faldende hgb > 2 mmol, uden pågående blødning

• Elevated Liver-enzymes - ALAT > 70 U/l
• Low Platelets - trombocyttal < 100 * 10⁹

Svær hypertension

Vedvarende hypertension med systolisk BT > 160 mmHg og/eller diastolisk BT > 110 mmHg

Forkortelser

TEMThromboelastometri

DICDissemineret intravaskulær koagulation

HELLPHemolysis Elevated Liver-enzymes Low Platelets

CT-CCT-Cerebrum

GCSGlascow Coma Scale

CVVH - Kontinuerlig Veno-venøs Hæmofiltration (dialyse)

Referencer

Gynækologisk/Obstetrisk afdeling, Aalborg Universitets Hospital:

Præeklampsi/hypertension hos gravide kvinder

Rhesusprofylakse.

Infektionshygiejnisk afdeling, Aalborg Sygehus

Udmalkningssæt og malkemaskiner (8.7.3)

Anæstesi- og intensivspecialet, Region Nordjylland:

Udvidet hæmodynamisk monitorering med PiCCO

Sårpleje og behandling i anæstesien Region Nordjylland

Præeklampsi/Eklampsi, DASAIM. 01. februar 2012.

Magee LA, Cham C, Waterman EJ. Hydralazine for tratment of severe hypertension in pregnancy: Mataunalysis. BMJ 2003: 327: 955-964,

Duley L, Adadevoh S, Atallah A et al. Which anticunvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455-1463.

The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The magpie Trial: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-1890.

Skajaa K og Secher NJ. Magnesium til gravide med præeklampsi? Ugeskrift for læger 2002; 164(41): 4824.

Katz L, de Ammorim MM, Figveiroa JN. Postportum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enegines and law platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomiced blinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2008 Mar; 198(3): 283. e1-8. Epub 2008 Jan 14

Ozer A, Kanat-Pektas M, Ozer S et al The effects of betamelthasone treatment on clinical and laboratory features of pregnant women vith HELLP syndrome Arch Gynecol Obstet. 2009 jul; 280(1): 65-70, Epub 2008 Dec. 14.

Eser B, Guven M, Unal A et al. The role of plasma exchange in HELLP syndrome. Clin Appl Thromb Hemost. 2005 apr; 11(2): 211-7.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>