Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Rammeaftaler for ændring i respiratorindstillinger for sygeplejersker på NOTIA

Gældende for personer > 16 år og med vægt > 40 kg

Beskrivelse

Ønskede værdier under respiratorbehandling

Tidalvolumen 6-7 ml/kg idealvægt

Respirationsfrekvens 14-20/minut

Peak pressure ≤ 30 cmH2O

 

Når der startes respiratorbehandling, indstilles respiratoren af den vagthavende læge.

Er lægen optaget er standardindstilling ASV, med mindre der er kontraindikationer for dette (se afsnit om ASV nedenfor).

Der tilstræbes som hovedregel normoventilation med PaCO2 på 4,5-5,5 og PaO2 12-13 hos patienter med cerebrale sygdomme. I andre tilfælde ordineres ønsket niveau.

Ønskede ændringer i forbindelse med respiratoraftrapning/PCO2- eller oxygeneringsniveau skrives af den vagthavende/stuegangsgående læge i journalen og/eller på observationsskemaet under ”plan”. Det skal gerne fremgå, hvordan det ønskes opnået, herunder om der skal ændres i PEEP eller FiO2, respirationsfrekvens, inspirationsvolumen eller inspirationstryk. Eventuelt anføres maksimalt peak- eller plateau-tryk (pulmonalt dårlige patienter).

Generelt om ændringer af respiratorindstillinger for sygeplejersken

Sygeplejersken kan som rammeordination ændre i %-min.vol, tidalvolumen, respirationsfrekvens, FiO2 og inspirationstryk som nedenfor beskrevet, men ikke i PEEP uden ordination. Modusændring sker kun efter lægeordination.

Ændringer i respiratorindstillinger kontrolleres med gastal efter ca. 1/2 time.

Dokumentation

Sygeplejersken dokumenterer ændringer på respiratorindstillinger på observationsskema. Hver time aflæses værdier fra respiratoren på observationsskema. Dette gælder for alle modusindstillinger.

Ændring af iltkoncentrationen i inspirationsluften (FiO2)

Hvis vagthavende læge ikke afgiver specifik instruks for eventuel ændring af FiO2, og hvis der samtidig er givet ordination om, at PaO2 skal holdes indenfor et givent niveau, må sygeplejersken ændre på FiO2 efter følgende retningslinier:

Ændringer kan frit foretages op og ned indenfor intervallerne.

1. 25-50 % O2

2. 50-70 % O2

3. 70-80 % O2.

 

Den vagthavende læge kontaktes, hvis der er behov for at øge FiO2 fra én gruppe til den næste samt ved behov for at give >80 % ilt.

Dette gælder dog ikke for kortvarige ændringer for eksempel i forbindelse med trakealsugning.

Grundet iltens toksiske virkning skal tilstræbes PaO2 indenfor de ordinerede grænser. Der stiles mod så lav FiO2 som muligt.

Modus ASV (Adaptive support ventilation)

Modus udviklet til ventilation som ligger tæt på fysiologisk egen vejrtrækning, med henblik på at stimulere spontan respiration og lette aftrapning af respirator. (respiratorbehandling skal være så kortvarig som muligt). Respiratoren registrerer løbende modstand, tryk, flow og eftergivelighed (compliance) i luftvejene med henblik på at justere tidalvolumen og frekvens optimalt, så det ønskede minutvolumen opnås med så lille ventilations/respirationsarbejde som muligt.

ASV modus ikke velegnet under anlæggelse af tracheostomi. Ej heller, hvis patienten har pleuradræn som lufter eller flail chest.

Efter tracheostomianlæggelse husk at ændre indstilling for tubekompensation fra oral tubeindstilling til trachealkanyle.

Indstilling af respirator før ASV modus startes:

Indstil køn og patientens højde (beregner selv idealvægt)

Indstil tube/tracheostomikanyle størrelse samt kompensation 100 %

Indstil %-min. vol. til 100 % og den ønskede PEEP og Fi02 ( Forudindstillede Pramp, -ETS og -flowtrigger ændres kun af læge ved behov).

Indstillingerne dokumenteres på observationsskemaet.

Tilkobl patienten til respiratoren og start respiratoren – rækkefølgen VIGTIGT!

Ved de første ventilationer registrerer respiratoren nu værdier til optimal ventilation (tilsluttes patienten efter de første indblæsninger risikeres skade på luftvejene). Respiratoren ”husker” målingerne for den enkelte patient, så der ikke er problemer ved efterfølgende afkoblinger.

OBS at flowsensor vender rigtig. Valide målinger vigtige for optimal ventilation. Slangerne på flowsensoren skal vende opad og CO2sensoren skal vende med teksten synlig opad

C:\Users\wbl0\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\85A9T5K0\IMG_0790.jpg

Lægen angiver ønskede grænser for PaCO2. Ud fra disse justeres %-min. vol. Sygeplejersken kan øge %.-min. vol. med 10 % pr døgn. Yderligere øgning konfereres med læge.

Sygeplejersken kan reducere %-min. vol. med 5-10 % af gangen ned til indstillingen: %-min. vol. 70.

Indstillinger %-min. vol. <70 % medfører minimum trykstøtte 5 og er sjældent indiceret.

Ved %-min. vol. 70 skal konfereres med læge med henblik på:

Enten ekstubation (når respiratoren oplyser, at patienten har haft 100 % spontanrespiration i 30 min.),

eller ændre respiratormodus til spontan (hos tracheostomerede patienter, som aftrappes langsomt med lavt trykstøtte).

Ved ustabil neuropatient sker justering af %-min. vol. i samråd med læge.

Skifte fra ASV til anden respiratormodus kun i samråd med læge.

Modus APV-cmv

Trykreguleret volumenkontrolleret ventilation

Hvis vagthavende læge ikke afgiver specifik instruks for eventuel ændring af tidalvolumen, og hvis der samtidig er givet ordination om, at PaCO2 skal holdes indenfor et givent niveau, må sygeplejersken ændre indstilling af tidalvolumen efter følgende retningslinier:

Ved afvigelse på ≥ 1,5 kPa mellem mål-paCO2 og aktuelle PaCO2, ændres minutvolumen med 1 liter/minut ved at ændre tidalvolumen og den vagthavende læge kontaktes.

Ved mindre afvigelser ændres minutvolumen med 0,5 liter/minut ved at ændre tidalvolumen. Tidalvolumen må ændres indenfor grænseværdierne 6-7 ml/kg idealvægt. Er denne værdi nået, kan respirationsfrekvens ændres med 1 pr. min. Gastal kontrolleres efter cirka 1/2 time.

Vagthavende læge skal kontaktes, hvis der er behov for yderligere ændringer. Endvidere hvis der er behov for at ændre minutvolumen med >25 % på et døgn i forhold til udgangsværdien, ved TV >7 ml/kg samt ved høje plateutryk ≥ 30

Modus P-cmv

Trykkontrolleret ventilation.

Hvis ikke den ordinerende læge afgiver specifik instruks for eventuel ændring af inspirationstryk eller respirationsfrekvens, og hvis der samtidig er givet ordination om, at PaCO2 skal holdes indenfor et givet niveau, må sygeplejersken ændre på inspirationstrykket efter følgende retningslinier:

Ved afvigelse på >1,5 kPa mellem mål-PCO2 og aktuelle PCO2, ændres inspirationstrykket med 5 mmHg og den vagthavende læge kontaktes.

Ved mindre afvigelser ændres inspirationstrykket med 2 mmHg. Gastal kontrolleres efter cirka 1/2 time. Tidalvolumen skal holdes indenfor grænseværdierne 6-7 ml/kg idealvægt, ellers kontaktes vagthavende læge.

Vagthavende læge skal kontaktes, hvis der er behov for at ændre inspirationstrykket med >25 % på et døgn i forhold til udgangsværdien samt ved behov for høje indblæsningstryk (peak tryk >30).

Respiratoraftrapning via Modus SPONT

Modus SPONT vælges typisk til patienter med egenrespiration og behov for trykstøtte under 5.

Vær opmærksom på at backupmodus er indstillet således, at trykkontrolindstilling ligger 2 over trykstøtteindstilling. Begge værdier dokumenteres på observationsskema.

Trykstøtte reduceres med 1 hver time vejledt af gastal og respirationsfrekvens. Er gastal og respirationsfrekvens indenfor ordinerede værdier kan reduceres til 0 (= CPAP)

FiO2 kan ligeledes reduceres gradvist til 21 % med 5-10 % ad gangen, ved PaO2 indenfor ordinerede værdier.

Videre respiratoraftrapning for tracheostomerede patienter

Ved indstilling trykstøtte 0, FiO2 ≤30 % og PEEP ≤6 kan patienten forsøges sat på Thoremalms næse eller fugtet ilttilskud (max 5 liter/min). Initialt kortvarigt. Kan patienten holde ordinerede værdier (respirationsfrekvens, PaO2 , CO2) forlænges intervaller med Thoremalms næse gradvist.

Kan patienten ikke holde ordinerede værdier genoptages SPONT modus. Hi-flow skal ikke forsøges.

Respiratoraftrapning via Modus Intellivent

Intellivent er et modus for automatisk respiratoraftrapning, hvor respiratoren selv regulerer indstillingerne for at holde de forudindstillede grænseværdier. Ved Intellivent skal der tages højde for følgende patienttyper: Neuropatient, ARDS, KOL.

Det er vagthavende læge der indstiller respiratoren til Intellivent og grænseværdier. Indstillinger ændres kun i samråd med læge. Vær opmærksom på om der er indstillet Quick wean, SBT og rekruttering. Rekruttering foretages kun efter klar ordination.

High-Flow iltbehandling via Modus Hi-flow

For iltbehandling generelt samt øvrige former for High Flow-behandling henvises til: Ilt og respirationsstøttende behandling

Generelt

High Flow er en behandlingsform, som ligger i kategorien mellem varmtvandsfugtet iltbehandling og NIV-behandling; Det høje flow giver en kontinuerlig trykøgning i hele respirationsfasen, og er derved med til at holde alveolerne åbne (PEEP-effekt) samt udvasker CO2 i det anatomiske deadspace. Der er endvidere en sekretmobiliserende effekt. Et flow på 60 l giver et PEEP på 4-4,5 cm vand.

High flow kan ikke erstatte CPAP eller NIV-behandling, og intermitterende CPAP eller NIV er obligatorisk mhp. rekruttering af alveoler

Anvendes til følgende patientgrupper;

  • • Intubationstruede patienter, hvor PaO2 er for lav på trods af FiO2 på 100 % og flow på 15 l/min.

  • • Maskeintolerans ved NIV-behandling, herunder til pauser.

  • • KOLpatienter

  • • Respiratoriske problemer efter ekstubation.

Ansvar og dokumentation

Behandling med Hi-Flow skal lægeordineres.

Indstillingerne dokumenteres på observationsskemaet.

Fremgangsmåde

Der anvendes Optiflow-nasalkateter. Vælg størrelse der er passende for patienten. Obs risiko for trykmærker.

Anvendes maske anvendes særlig connector-slange mellem maske og respiratorslange (obs. der opnås ikke samme PEEP-effekt ved behandling med maske).

Patienter med tracheostomi skal ikke have High Flow. Man går fra kontinuerlig CPAP på respirator til Thoremalms næse med intermitterende CPAP.

Indstilling af respirator til High-flow

Respirator skal stå på standby for at den kan indstilles til Hi-flow modus.

Flowet indstilles ved opstart på 40 l/min, og FiO2 100 % eller udfra forventet iltbehov og saturation.

Patientens kliniske tilstand vurderes tæt ved opstart ud fra klinik (bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens og hjertefrekvens), saturation og a-punktur.

Opnås den ønskede PaO2-øgning ikke trods FiO2 100 % øges flowet til 50 l/min.

Ved manglende effekt overvejes NIV-behandling/intubation (kontakt lægen).

Indstilling af fugter

Fugter temperaturen indstilles automatisk til 37°C for at opnå fuld mætning. Ved store gener af den varme luft kan temperaturen reduceres til 34°C på fugter, der er dog ikke den samme behandlingseffekt ved denne temperatur.

Aftrapning af Hi-flowbehandling

Er PaO2 tilfredsstillende på 40 l/min. reduceres FiO2 før flow, med mindre andet er ordineret.

Når FiO2 er reduceret til 60 %, påbegyndes reduktion af flow på følgende måde: 40 l/min. reduceres til 30 l/min. og derfra til 15 l/min. (=Lomholt)

Det kan være relevant at øge FiO2, når patienten reduceres i flow for at opretholde sufficient iltning.

Aftrapning af Lomholtbehandling

Er PaO2 tilfredsstillende på flow 15 l/min og FiO2 60 % reduceres FiO2 med 5-10 % til 40 %. Flow forbliver på 15 l/min.

Er PaO2 tilfredsstillende på flow 15 l/min og FiO2 40 % reduceres flow til 5 l/min og FiO2 øges til 100 % (=fugtet ilt)

Efterfølgende reduceres i flow. Når flow er 3 l/min, skiftes til nasal ilttilskud uden aktiv befugtning.

Definition af begreber

High-flow: Fugtet ilttilskud med flow 30-60 l/min.

Lomholt: Fugtet ilttilskud med flow 15 l/min

Referencer

Generelt gælder vejledning om respiratorbehandling af voksne intensivpatienter Respiratorbehandling af voksne intensive patienter.

Brugermanual Hamilton-G5/S1. Version logiciel 2.6x 624074/11 2016-02-25