Rammedelegation for ændring af respiratorindstillinger for sygeplejersker i NOTIA

Gældende for personer >16 år og med vægt >40 kg indlagt i NOTIA

Beskrivelse

Vagthavende læge har ansvaret for patientens respiratorbehandling. Ændringer i forbindelse med respiratorbehandling/aftrapning/PCO₂ - eller oxygeneringsniveau skrives af den vagthavende/stuegangsgående læge i journalen og/eller på observationsskemaet under ”plan”. Det skal gerne fremgå, hvordan det ønskes opnået, herunder om der skal ændres i PEEP eller FiO₂, respirationsfrekvens, inspirationsvolumen eller inspirationstryk. Eventuelt anføres maksimalt peak- eller plateautryk (pulmonalt dårlige patienter).

Vagthavende læge kan vælge at uddelegere regulering af respiratorindstilling efter nedenstående principper til sygeplejersker, oplært i intensiv pleje og behandling i Notia.

Ved enhver tvivl hos sygeplejersken skal vagthavende læge kontaktes.

Generelt

Sygeplejersken kan efter rammedelegation ændre i %-min. vol., tidalvolumen, respirationsfrekvens, FiO₂, inspirationstryk, Target EtCO₂ og Target SaO₂ som nedenfor beskrevet, men ikke i PEEP uden ordination. Modusændring sker kun efter lægeordination.

Indstillinger som tilstræbes under respiratorbehandling

• Tidalvolumen 6-7 ml/kg idealvægt
• Respirationsfrekvens 14-20/minut
• Peak pressure ≤30 cmH₂O

Der tilstræbes som hovedregel normoventilation med P_aCO₂på 4,5-5,5 og P_aO₂12-13 hos patienter med cerebrale sygdomme. I andre tilfælde ordineres ønsket niveau.

Generelt om ændringer af respiratorindstillinger for sygeplejersken

Se eventuelt afsnittets respiratormapper til yderligere information om opstart og indstillinger af modi på Hamilton G5 respirator.

Ændringer i respiratorindstillinger kontrolleres med blodgasanalyse efter ca. 30 minutter.

Ændring af iltkoncentrationen i inspirationsluften (FiO₂)

Vagthavende læge ordinerer, hvilket niveau P_aO₂eller SpO₂ skal holdes indenfor. Er der ikke afgivet specifik instruks for eventuel ændring af FiO_2, må sygeplejersken ændre på FiO₂efter følgende retningslinjer:

• Ændringer kan frit foretages op og ned indenfor intervallerne.

1. 25-50 % O₂

2. 50-70 % O₂

3. 70-80 % O₂.

• Den vagthavende læge kontaktes, hvis der er behov for at øge FiO₂ fra én gruppe til den næste samt ved behov for at give >80 % ilt. Gælder dog ikke for kortvarige ændringer for eksempel i forbindelse med trakealsugning.
• Grundet iltens toksiske virkning skal tilstræbes P_aO₂indenfor de ordinerede grænser. Der stiles mod så lav FiO₂ som muligt.

Opstart respiratorbehandling

Ved opstart indstilles respiratoren af den vagthavende læge. Er lægen optaget startes ud med ASV, medmindre der er kontraindikationer for dette (se afsnit om ASV nedenfor).

Aftrapning af respiratorbehandling

Når patientens tilstand bedres, skal respiratoraftrapning principielt foregå kontinuerligt. Med 1-2 timers interval tages stilling til, om ventilationen kan reduceres. Lægen vurderer, hvornår patienten er klar hertil.

Dokumentation

Sygeplejersken dokumenterer ændringer af respiratorindstillinger på observationsskema. Hver time aflæses værdier fra respiratoren på observationsskema. Dette gælder for alle modusindstillinger.

Modus ASV (Adaptive support ventilation)

ASV modus er ikke velegnet under anlæggelse af trakeostomi, ved patienter med pleuradræn som lufter eller ved flail chest.

Efter trakeostomianlæggelse husk at ændre indstilling for tubekompensation fra oral tubeindstilling til trakealkanyle.

Indstilling af respirator før ASV modus startes:

• Indstil køn og patientens højde (beregner selv idealvægt)
• Indstil tube/trakeostomikanyle størrelse samt kompensation 100 %
• Indstil %-min. vol. til 100 % og den ønskede PEEP og Fi02 (Forudindstillede Pramp, -ETS og -flowtrigger ændres kun af læge ved behov).
• Patienten tilkobles til respiratoren og respiratoren startes – rækkefølgen VIGTIG!
• Ved de første ventilationer registrerer respiratoren nu værdier til optimal ventilation (tilsluttes patienten efter de første indblæsninger risikeres skade på luftvejene). Respiratoren ”husker” målingerne for den enkelte patient, så der ikke er problemer ved efterfølgende afkoblinger.
•
OBS at flowsensor vender rigtig. Valide målinger vigtige for optimal ventilation. Slangerne på flowsensoren skal vende opad og CO2sensoren skal vende med teksten synlig opad

$C:\Users\wbl0\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\85A9T5K0\IMG_0790.jpg$

Lægen ordinerer ønskede grænser for PaCO₂. Ud fra disse justeres %-min. vol.:

• %-min. vol. øges med 5-10 % ad gangen til maks. 150 % min. vol. Yderligere øgning konfereres med læge.
• % min. vol. reduceres med 5-10 % ad gangen ned til indstillingen: 70 %-min. vol.
• Ved ustabil patient med hovedskade sker justering af % min. vol. i samråd med læge.

Modus ASV-Intellivent

Det foretrukne modus i NOTIA, såfremt der ikke er kontraindikationer (de samme som til ASV).

Kan startes efter patienten har været 30 min på ASV, hvor SpO₂ (saturation) og etCO₂ på respiratoren registreres og anvendes til beregning af target i forhold til blodgasanalysens S_aO₂og P_aCO₂

ASV-intellivent fungerer som ASV fraset at den selv regulerer % min. vol.,FiO₂ og Peep ud fra de indstillede targets og målte værdier af etCO₂ og SpO₂

Der er mulighed for at vælge følgende patientkategorier:

• ARDS: Lungeprotektiv
• Cerebral skade: Peep fastlåst
• Kr. hyperkapni: indstillet med højere etCO₂ target

Vagthavende læge ordinerer hvilket niveau P_aCO_2,og P_aO₂ skal holdes indenfor.
Er der ikke specifik instruks for eventuel ændring af target for Peep (fastlåst hos neuropatient), P_aCO₂ og P_aO₂må sygeplejersken ændre target efter følgende retningslinjer;

Target etCO₂: 4,5-6,0 (afhængig af ICP)

Target SpO₂: 96-100%

Er det ikke muligt at opnå ordineret niveau med disse ændringer kontaktes vagthavende

Patientens compliance ændres efter f.eks. lejringsskifte og sugning, hvorved forskellen mellem etCO₂og PaCO₂, samt SpO₂ og SaO₂ ændres. Det kan derfor være nødvendigt med ny a-gas for at beregne, om target skal justeres.

Trigger patienten respiratoren, kan Quickwean og SBT aktiveres efter ordination.

Automatisk rekruttering aktiveres kun efter ordination.

Modus APV-cmv

Trykreguleret volumenkontrolleret ventilation

Vagthavende læge ordinerer hvilket niveau P_aCO₂skal holdes indenfor.

Er der ikke givet specifik instruks for eventuel ændring af tidalvolumen må sygeplejersken ændre indstilling efter følgende retningslinier:

• Tidalvolumen (volumenmål) må ændres med 30-40 ml ad gangen.
• Tidalvolumen må ændres indenfor grænseværdierne 6-7 ml/kg idealvægt. Er denne værdi nået, kan respirationsfrekvens ændres med 1 pr. min.

Vagthavende læge skal kontaktes, hvis der er behov for yderligere ændringer. Endvidere hvis der er behov for at ændre minutvolumen med >25 % på et døgn i forhold til udgangsværdien, ved TV >7 ml/kg samt ved høje plateutryk ≥30.

Trigger patienten respiratoren konfereres med vagthavende læge om der skal ændres til modus SPONT.

Modus P-cmv

Trykkontrolleret ventilation.

Vagthavende læge ordinerer hvilket niveau P_aCO₂ skal holdes indenfor.

Er der ikke givet specifik instruks for ændring af inspirationstryk eller respirationsfrekvens må sygeplejersken ændre inspirationstryk efter følgende retningslinje:

• Inspirationstrykket ændres med 2 mmHg. Tidalvolumen skal holdes indenfor grænseværdierne 6-7 ml/kg idealvægt, ellers kontaktes vagthavende læge.

Vagthavende læge skal kontaktes, hvis der er behov for at ændre inspirationstrykket med >25 % på et døgn i forhold til udgangsværdien samt ved behov for høje indblæsningstryk (peak tryk >30).

Trigger patienten respiratoren konfereres med vagthavende læge om der skal ændres til modus SPONT.

Modus SPONT

Modus SPONT vælges typisk til patienter med egen respiration eller behov for trykstøtte under 5 mmHg.

• Trykstøtte reduceres med 1 mmHg hver time vejledt af gastal og respirationsfrekvens. Er gastal og respirationsfrekvens indenfor ordinerede værdier kan reduceres ned til 0 mmHg (= CPAP)
• FiO2 kan reduceres gradvist til 21 % med 5-10 % ad gangen, ved P_aO₂ indenfor ordinerede værdier.

Videre respiratoraftrapning for tracheostomerede patienter

Ved indstilling trykstøtte 0 mmHg, FiO₂≤30 % og PEEP ≤6 kontaktes vagthavende læge med henblik på om patienten kan forsøges opstartes på Thoremalms næse eller fugtet ilttilskud (max 5 liter/min). Initialt kortvarigt. Kan patienten holde ordinerede værdier (respirationsfrekvens, P_aO₂_,CO₂) forlænges intervaller med Thoremalms næse gradvist.

Kan patienten ikke holde ordinerede værdier genoptages modus SPONT. Patienter med trakeostomi skal ikke have high flow. Man går fra kontinuerlig CPAP på respirator til Thoremalms næse med intermitterende CPAP.

High-Flow iltbehandling via Modus Hi-flow

Udgangspunktet under high flow varmfugtet iltbehandling er, at flowet holdes højt. Kun i særtilfælde hvor det høje flow giver subjektive gener for patienten (nogle patienter kan ikke holde den vedvarende susen fra et højt flow ud i længden), bør flowet reduceres, før det hypoxiske svigt er aftaget som beskrevet i flowchart. Dette efter lægelig vurdering.

OBS COVID-19: Grundet smitterisiko ved patienter med COVID-19 er lavest mulige flow her ønskværdigt, hvorfor der ved varmfugtet iltbehandling hos denne patientpopulation konsekvent køres med iltkoncentration på 100 % og flow-titrering til acceptabelt oxygeneringsniveau.

Supplerende:

Valget af en strategi med højt flow og titrering af iltfraktion er baseret på, at de tilgrundliggende randomiserede undersøgelser bruger en sådan strategi i interventionsgruppen (specifikt de studier der vægter tungest, og med de mest positive resultat i tilgrundliggende metaanalyse¹). Der findes endnu ikke studier, der sammenligner titrering af iltfraktion versus titrering af flow under high flow iltbehandling.

Optrapning fra high-flow iltbehandling til invasiv respiratorterapi

Vurderingen af hvornår der skal trappes op til invasiv respiratorbehandling er kompleks og beror på en samlet vurdering af graden af hypoxi, den kliniske tilstand (subjektivt stress, respirationsfrekvens, P_aCO₂, øvrige organsvigt), den tilgrundliggende årsag til det respiratoriske svigt og reversibiliteten af denne, samt patientens komorbide tilstande og skrøbelighed (herunder hvorvidt patienten er respiratorkandidat).

Man skal være opmærksom på, at ved flow-rater på 50-60 l/min og høje iltfraktioner (>70 %) er ilttilskuddet, og dermed graden af hypoxisk respiratorisk svigt, massivt. Derfor bør man, hos alle patienter der kræver dette for opretholdelse af acceptabel iltning, være særdeles opmærksom og revurdere en eventuel indikation for invasiv respiratorbehandling løbende.

ROX-indexet, der er beregnet som SaO₂(%)/Iltkoncentration(fraktion)/respirationsfrekvens(/min), er foreslået som vejledende i vurderingen af, hvornår invasiv respiratorbehandling er påkrævet.³ En index-værdi <2,85, <3,47 eller <3,85 efter hhv. 2, 6 eller 12 timers high flow iltbehandling er i observationelle studier associeret med en øget grad af behandlingssvigt, hvorfor disse cut-off-værdier er foreslået som vejledende for, hvornår intubation bør overvejes⁴.Det skal dog bemærkes, at idet ROX-indexet er baseret på observationelle data kan cut-off-værdierne på ingen måder regnes for absolutte. ROX-Index-værdien kan dog indgå i den samlede vurdering af patienten. (Kilde: High-flow varmfugtet iltbehandling på intensiv afsnit R, Aalborg Universitetshospital)

Indstilling af fugter

Fugter temperaturen indstilles automatisk til 36°C. Har patienten store gener af den varme luft kan temperaturen reduceres til 34° C på fugter.

Referencer

1. Rochwerg B, Granton D, Wang DX, et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2019;45(5):563–72.
2. Rochwerg B, Einav S, Chaudhuri D, et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med 2020;1–12.
3. Ricard J-D, Roca O, Lemiale V, et al. Use of nasal high flow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Med 2020;46(12):2238–47.
4. Roca O, Caralt B, Messika J, et al. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med 2019;199(11):1368–76.
5. Generelt gælder vejledning om respiratorbehandling af voksne intensivpatienter Respiratorbehandling af voksne intensive patienter.
6. Brugermanual Hamilton-G5/S1. Version logiciel 2.6x 624074/11 2016-02-25
7. Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) (retsinformation.dk)

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>