Fysioterapi til patienter med komplicerede, nonmaligne, kroniske smerter i gruppebehandling på Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Universitetshospital
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.4 Behandling i gruppe
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.5 Relevant tværfagligt samarbejde
3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske del af gruppebehandlingen med fokus på smertemestring til patienter med komplicerede, nonmaligne, kroniske smerter tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Universitetshospital med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i gruppeforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i Tværfagligt Smertecenter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med komplicerede, nonmaligne, kroniske smerter i gruppebehandling med fokus på smertemestring
2. Definition af begreber
Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).
Kroniske smerter: Smerter, der persisterer ud over normal ophelingstid. Bruges i praktisk klinik ofte om smerter, der har varet mere end 6 måneder (2).
Pacing-principperne: I denne instruks angiver pacing-principperne en pædagogisk metode til at finde et passende udgangsniveau og en passende stigningstakt for den enkeltes fysiske aktivitet. Principperne anvendes også som metode ved psykiske og sociale belastninger (3).
Fear avoidance: Adfærd hvor patienten undgår bevægelser eller fysisk aktivitet af frygt for at forværre deres tilstand (4).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er kendetegnet ved at have langvarige komplekse og kroniske smertetilstande med øget central sensibilisering, nedsat kropsbevidsthed, begrænset bevægekvalitet og frygt for bevægelse. Symptomerne er til stede i en grad, så de påvirker patienternes sociale liv og psykiske tilstand.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Tværfagligt Smertecenter arbejder ud fra en bio-psyko-social forståelsesramme. Målet er at rehabilitere patienterne med bedst mulig udnyttelse af egne ressourcer i hverdagen, og da dette omfatter mange sider af patientens liv, er en tværfaglig indsats relevant (2, 5, 13). For medarbejdere på Tværfagligt Smertecenter er det basalt at skabe tillid i mødet med patienten og at anerkende patientens opfattelse af smerten.
Patienterne henvises til Tværfagligt Smertecenter fra praktiserende læge, speciallæge eller fra hospitalsansatte læger.
Patienterne undersøges først af en læge på Tværfagligt Smertecenter, og på baggrund af denne undersøgelse lægges en behandlingsplan på tværfaglig konference.
Af fysioterapeutiske tilbud kan patienterne visiteres til
Patienter, som henvises til gruppebehandling med fokus på smertemestring er de, som det tværfaglige team vurderer, har en uhensigtsmæssig strategi i forhold til smertehåndtering. Nogle patienter får begge tilbud. Individuel behandling er beskrevet i særskilt instruks og beskrives ikke yderligere her. Se:
http://pri.rn.dk/pri/AaS/NTC/T/Sider/74e946a9-a371-4de9-885b- 7cf691c2645f.aspx?sf=d45d861f-e1d6-4723-bbc5-f4cc52baf6a8
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger fra henvisende instans, Tværfagligt Smertecenters journal og andre tværfaglige samarbejdspartnere om patientens
3.3.2 Specielle forholdsregler
Der er ingen specielle forholdsregler.
3.4 Behandling i gruppe
3.4.1 Formål
Formålet med at arbejde med en bevidst smertemestringsstrategi til denne patientgruppe, er at bedre patientens forståelse af egen situation og forbedre tacklingen af en hverdag med smerter, både i forhold til social funktion, psykologisk mestring og fysisk aktivitet. (3, 6, 7, 8).
Formålet med at arbejde med denne patientkategori i grupper, er at drage nytte af de erfaringer, som patienterne selv har om, hvordan det er at leve med smerter i dagligdagen. Patienterne oplever ligeledes positiv effekt af at være sammen med ligestillede, der ved, hvad det vil sige at have kroniske smerter (2).
3.4.2 Indhold
Fysioterapeuten er sammen med en sygeplejerske/psykoterapeut eller psykolog ansvarlig for gruppebehandlingen. Gruppeforløbet strækker sig over 10x2,5 timer fordelt på cirka 4 måneder.
Begge gruppeledere er gennemgående personer i hele forløbet, og deres primære rolle er at være procesledere og støtte den enkelte patient i at implementere adfærdsændringer i sit liv. I forløbet arbejdes der som beskrevet i Logbog for Smertemestringsgruppe. Logbogen beskriver indholdet af hver lektion, som dog kan variere ud fra konkrete behov i den enkelte gruppe (Bilag 1).
Både den teoretiske og den praktiske del foregår i dialog mellem deltagere og gruppeledere med den enkelte deltagers proces i centrum.
Følgende emner er i fokus:
Teoretisk del
Formålet med den teoretiske undervisning er at patienten opnår større forståelse af sin egen situation og kan bruge denne forståelse som udgangspunkt for en bedre smertemestring.
Der undervises i
• pacing-principper (3)
• betydningen af hensigtsmæssigt aktivitetsniveau, herunder fysisk aktivitet, hvile og regelmæssig søvn (9, 10, 13)
• andre mestringsstrategier eksempelvis at finde balance mellem krav og ressourcer og lære at acceptere den nuværende situation
• relevant neurofysiologi, forskel på akut og kronisk smerte
• medicinsk behandling (virkning og bivirkninger)
• psykologiske faktorer der kan være med til at fastholde et uhensigtsmæssigt handlemønster
• normer og værdier der styrer adfærd og valg
• at sanse egen krop og dens spændinger, og dermed bedre den enkeltes kropsbevidsthed og forståelse af kroppens reaktioner (12)
Patienterne får ved starten udleveret en mappe med undervisningsmateriale, øvelsesprogram og andet (bilag 2).
Praktisk del
Formålet med den praktiske undervisning er, at patienterne opnår erfaring med at bruge den lærte teori i praksis.
Der arbejdes med
• øvelser til at bedre kropsbevidstheden hos den enkelte (11,12)
• afspænding, for at lære patienterne at genkende og ændre uhensigtsmæssige spændingsmønstre i kroppen
• visualisering og smertetegning for at smerten får et konkret og visuelt udtryk, som patienten kan arbejde med via dialog i gruppen
En af gruppelederne instruerer i ovenstående.
Til afspændingen udleveres endvidere skriftligt materiale (bilag 3) og instruktions CD.
Lindrende og forværrende mekanismer
Formålet er at gøre den enkelte patient bevidst om, hvilke ikke-medicinske redskaber patienten kan bruge til at lindre smerterne, både i det daglige og ved opblussen af smerter. Kendskab til disse redskaber reducerer patientens frygt for smerter og følelse af afmagt (9).
Terapeuterne får patienterne til at byde ind med, hvad der hjælper netop dem, og samler alle forslagene på tavlen til fælles inspiration. Deltagerne får inspiration fra hinanden og kan afprøve nye lindringsredskaber og med baggrund heri skabe sin egen førstehjælpskasse med netop de ting, som virker for ham/hende.
Vi arbejder endvidere med at bevidstgøre om, hvad der får smerterne til at blusse op, og hvordan man kan undgå dette bedst muligt.
Hjemmeopgaver
Formålet med hjemmeopgaverne er, at patienten arbejder med at integrere mestringsstrategierne i hverdagen.
Hjemmeopgaverne omfatter
Gruppedeltagernes erfaringer med at bruge det lærte i dagligdagen udveksles i gruppen ved hvert møde (3, 10).
I forløbet er der fokus på den enkelte patients proces med at optimere sin håndtering af en hverdag med smerter, men også af erfaringsudveksling og socialt samvær med andre i en lignende situation (10).
Behandling i grupper, som beskrevet i denne instruks, bygger på evidens til patienter med kronisk træthedssyndrom (7, 8) (evidenslevel B) til patienter med kroniske lænderygsmerter med fear avoidance adfærd (4) (evidenslevel B) og til en blandet gruppe af patienter med kroniske smerter (6) (evidenslevel B).
3.5 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeutens samarbejdspartnere på Tværfagligt Smertecenter er læger, psykoterapeuter, psykolog og socialrådgiver. Omkring planlægning af grupper og indkaldelse af patienter samarbejder fysioterapeuten endvidere med sekretærer. Det primære tværfaglige samarbejde varetages på de daglige konferencer, hvor også forløbene for patienter i grupperne med fokus på smertelindring planlægges og evalueres.
Fysioterapeuten samarbejder desuden med fysioterapeuter fra andre afdelinger/andre sygehuse, praktiserende fysioterapeuter og kommunale fysioterapeuter/optræningscentre.
3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Det vurderes på tværfaglig konference, hvorvidt patienten er færdigbehandlet og kan afsluttes fra Tværfagligt Smertecenter, eller om vedkommende skal visiteres til anden behandling på Smertecenteret.
Der tages også stilling til eventuel udarbejdelse af genoptræningsplan med henblik på opfølgende træning efter udskrivelse.
Der lægges op til at patienterne bevarer kontakten med resten af gruppen efter endt behandling.
4. Referencer
1. IKAS. Begrebsliste: http://www.ikas.dk/FTP/PDF/D15-15883.pdf
2. Jensen TS, Dahl JB og Arendt-Nielsen L, red. Smerter – en lærebog. Kbh.: FADL; 2005.
3. Nicholas M et al. Manage your pain. ABC Books; 2003.
4. Pfingsten M, Leibing E, Harter W et al. Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Pain Med. 2001; 259-66.
5. Golden BA. A multidisplinary approach to nonpharmacologic pain management. JAOA, nr. 102(9), 2002.
6. Gill, J.R.& Brown C A. A structured review of the evidence for pacing as a cronic pain intervention. Eur.J.Pain. 2009;Vol. 13, no.2 :214-216.
7. Wallman KE, Morton AR, Goodman C et al. Randomised controlled trial of graded exercise in chronic fatigue syndrome Mej.J. Aust. 2004b; vol.180, no.9:444-448.
8. Nijs J, Paul L & Wallman K. Chronic fatigue syndrome: an approach combining self management with graded exercise to avoid exacerbations. J. Rehabil. Med. 2008;vol.40, no. 4 :241-247.
9. Pedersen, Klarlund B, Saltin B. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen 2012.
10. Schriver, Nina Billenstein. Fysioterapi og læring, betydning af rettethed, relationer, rum og refleksion; 2003.
11. Bunkan BH, Kropp, respiration og kroppsbilde. Oslo: Universitetsforlaget;1996.
12. Roxendal, G, Ett helhetsperspektiv – sjukgymnastik inför framtiden. Lund: Studentlitteratur; 1987.
13. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet; 2015. http://sundhedsstyrelsen.dk/da/Feeds/~/media/C2305D647E6F4E5B9229D88E96322335.ashx
5. Bilag
1. Logbog for Smertemestringsgrupper
2. Patientmappe Smertemestring
3. Afspænding
