Anafylaksi

Formål:

Anafylaksi er en akut, livstruende tilstand, der skal erkendes hurtigt og straks behandles med adrenalin

Målgrupper og anvendelsesområde:

Læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale. Hvor ikke andet er specificeret, er behandlingen ens for børn og voksne

Baggrund:

Anafylaksi er en akut, livstruende tilstand som ubehandlet kan progrediere til shock og død.

Hurtig erkendelse og adækvat behandling er afgørende for prognosen.

Fødevarer, lægemidler og insektgift er de hyppigste årsager til anafylaksi.

Symptomer og objektive fund:

Anafylaksi mistænkes, når der i løbet af kort tid - sekunder til minutter, sjældent op til få timer - opstår progredierende symptomer fra hud og/eller slimhinder samt symptomer fra luftveje og/eller kredsløb og/eller mavetarmkanal.

Første tegn er ofte varmefornemmelse, universel intens kløe (eventuelt særligt i håndflader, fodsåler og behårede hudområder), rødmen (flushing), sygdomsfølelse, angst, trykken for brystet og takykardi.

Op imod 20 % af patienter med anafylaksi har ikke hudsymptomer.

Sjældnere kan eneste symptom være blodtryksfald. Blodtrykket er ikke en følsom markør for kredsløbsfunktionen hos børn, da de i høj grad kan kompensere for et lavt slagvolumen med øgning af pulsen. Blodtryksfald er derfor et sent og meget alvorligt symptom hos børn.

Ved hurtigt progredierende symptomer kan der være behov for adrenalin selv ved mildere symptomer

Anafylaksi mistænkes ved:

1. 1. Akut opstået

1. • • Hud- og/eller slimhindesymptomer (generaliseret kløe, flushing, urticaria, angioødem)

og

1. • • Luftvejs- og/eller vejrtrækningsproblemer (synkebesvær, hæshed, stridor, dyspnø, bronkospasme, cyanose, respirationsstop)

eller

1. • • Blodtryksfald (takykardi, synkope, konfusion, inkontinens, kollaps)

1. 2. To eller flere af følgende symptomer, som opstår akut efter udsættelse for et sandsynligt allergen:

1. • •  Hud- og/eller slimhindesymptomer (generaliseret kløe, flushing, urticaria, angioødem)

   • • Luftvejs- og/eller vejrtrækningsproblemer (synkebesvær, hæshed, stridor, dyspnø, bronkospasme, cyanose, respirationsstop)

1. • • Blodtryksfald med ledsagesymptomer (takykardi, synkope, konfusion, inkontinens, kollaps)

   • • Svære gastrointestinale symptomer (krampagtige smerter, opkastning, diarré)

1. 3. Blodtryksfald efter udsættelse for et - for patienten - kendt allergen:

• • Børn: lavt systolisk blodtryk (< 70 mm Hg fra 1 måned til 1 år; < 70 mm Hg + [2 x alder] fra 1 år til 10 år; < 90 mm Hg fra 11 år) eller > 30 % fald i systolisk blodtryk

• • Voksne: systolisk blodtryk < 90 mm Hg eller >30 % fald i systolisk blodtrykadrenalin

Differentialdiagnoser:

• • Vasovagal reaktion karakteriseret ved hypotension, bradykardi, bleghed, koldsved og kvalme

• • Hyperventilation

• • Andre former for shock

• • 

Undersøgelser:

• • Vurder Airway - Breathing – Circulation – Disability – Exposure (ABCDE)

Diagnosen anafylaksi stilles ud fra det kliniske billede.

Behandling:

Ved anafylaksi responderer alle symptomer på adrenalin i.m., som er den vigtigste behandling!

Flowchart - Anafylaksi hos børn og voksne (se bilag 1)

Kald hjælp og bliv ved patienten Primær behandling

• • Adrenalin autoinjektor (1 mg/ml) intramuskulært

- Børn < 25 kg: 0,15 mg i.m.

- Voksne og børn ≥ 25 kg: 0,3 mg i.m.1 *

• • I situationer hvor optrukket adrenalin er umiddelbart tilgængeligt:

- Børn < 25 kg: 0,01 mg/kg i.m. (maks. 0,25 mg i.m. per dosis)

- Voksne og børn ≥ 25 kg: 0,01 mg/kg i.m. (maks. 0,5 mg i.m. per dosis)

Adrenalin i.m. kan gentages efter behov med 5-10 min interval, indtil symptomerne er svundet.

Der er ingen absolutte kontraindikationer for anvendelsen af adrenalin i.m.

Kun ved kardiovaskulært kollaps er der indikation for intravenøs behandling med fortyndet adrenalin, som kun bør administreres til monitorerede patienter af personale, som har kompetence og rutine i intravenøs adrenalin-administration (se lokale vejledninger).

En adrenalindosis på 0,3 mg i.m. er sufficient i de fleste tilfælde. Hos tunge voksne kan dosis øges til 0,3 mg x 2 eller 0,5 mg. Der findes ikke studier af effekt eller bivirkningsprofil for hverken 0,3 mg eller 0,5 mg adrenalin i. m.

Supplerende behandling efter vurdering

• • Fjern eventuel udløsende årsag

• • Anbring patienten i liggende stilling med eleverede ben, hvis den respiratoriske tilstand tillader det, eller anbring patienten siddende med løftede ben ved besværet respiration

• • Etabler frie luftveje

• • Ilt 5-10 l/min på maske

• • i.v. adgang mhp. volumenerstatning ved cirkulatorisk instabilitet med hurtig indgift af isoton NaCl (krystalloid)

- Børn < 25 kg: 20 ml/kg bolus (kan gentages x 3 den første time)

- Voksne og børn ≥ 25 kg: 500 ml bolus derefter 1-2 l i.v.

• • Behandling ved primært astmasymptomer

Inhalation beta2-agonist (f.eks. Salbutamol inhalationsvæske)

- Børn < 25 kg: 0,15-0,3 mg/kg (maks. 5 mg/dosis)

- Voksne og børn ≥ 25 kg: 2,5-5 mg

• • Behandling ved primært larynxødem (inspiratorisk stridor)

Inhalation adrenalin (1 mg/ml) 1 mg i 4 ml isoton NaCl som supplement til systemisk adrenalinbehandling.

Yderligere behandling

Antihistamin enkeltdosis (Clemastin)

- Børn < 25 kg 0,025 mg/kg i.m./i.v.

- Voksne og børn ≥25 kg: 2 mg i.m./i.v.

Steroid enkeltdosis (Methylprednisolon)

- Børn < 25 kg: 2 mg/kg i.v.

- Voksne og børn ≥ 25 kg: 80 mg i.v.

Overvej alternativt at give antihistamin og prednisolon peroralt ved hurtigt respons på primær behandling. Ved mildere, ikke-livstruende symptomer kan afviges fra denne behandlingsvejledning.

Monitorering og opfølgning:

Anafylaksipatienter med behov for adrenalin skal forblive i liggende stilling til tilstanden er stabiliseret og skal have målt puls, blodtryk og saturation regelmæssigt (i starten hver 5. min), efter stabilisering hver 15- 30 min i 1-2 timer.

Patienten indlægges til observation og skal have været cirkulatorisk og respiratorisk stabil i minimum 8 timer før udskrivelsen. Børn indlægges ofte natten over.

Risikopatienter skal observeres under indlæggelse længere - det gælder:

- Mindre børn

- Alvorlig reaktion

- Reaktioner hos patienter med svær/ustabil astma

- Reaktioner med risiko for fortsat absorption af allergen

- Patienter med tidligere bifasisk reaktion

- Patienter, der udvikler reaktion om aftenen eller natten, eller som ikke vil være i stand til at

reagere på en forværring, eller som bor alene

- Patienter, som opholder sig i områder med vanskelig tilgang til akutbehandling

Diagnosen anafylaksi understøttes efterfølgende ved påvisning af forhøjet serum-tryptase (blodprøve), som tages 15 min - 3 timer efter den allergiske reaktion. Den målte værdi ved reaktionen skal sammenlignes med basis-niveau ved opfølgende ambulant besøg og selv stigning inden for normalområdet kan indikere anafylaksi.

Patienter med risiko for fornyet anafylaksi (ved reaktion på insektstik, fødevarer eller ukendt allergen) oplæres i brug af adrenalin autoinjektor før udskrivelse og medgives recept.

Ved udskrivelsen skal oplyses om risiko for senreaktion og patienten kan evt. medgives antihistamin og prednisolon.

Alle patienter med anafylaksi skal henvises til allergiudredning.

Referencer:

• • Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal 2011;4:13-37.

• • Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organization Journal 2014;7:9

• • Muraro A, Roberts G, Worm M et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2014;69:1026-45.

• • Malling H-J, Skamstrup Hansen K, Garvey LH. Anafylaksi. Ugeskr Laeger 2014;176: V12130730

• • Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare providers. Resuscitation Council (UK). 2015.

Bilag 1: Flowchart - Anafylaksi hos børn og voksne

http://paediatri.dk/images/dokumenter/Retningslinjer_2020/Bilag_1_Flowchart_anafylaksi.pdf