Paracetamolforgiftning for børn
OBS: til engangsbrug kan blandingsvejledning udprintes fra ”bilag” |
Akut forgiftningsdosis
Paracetamol dosis >125 mg/kg eller ved større børn totalt indtag 6 g (12 tabletter á 500 mg).
Kronisk forgiftning
Gentagne overdoseringer specielt hos børn med risikofaktorer. Længerevarende paracetamol indtag på 90 mg/kg/døgn er sandsynligvis levertoksisk.
Risikofaktorer: CYP-450 inducerende farmaka (Carbamazepin, Isoniazid, Phenobarbital, Rifampicin), underernæring, infektioner, alkohol, IDDM.
Farmakologisk
Paracetamol absorberes næsten fuldstændigt efter peroral indgift. Max plasmakoncentration opnås efter ½-2 timer. Plasma T½ 2-4 timer. Metaboliseres i leveren, hvor 80% konjugeres og udskilles gennem nyrerne. Ved metabolisering dannes også en hepatotoksisk metabolit. Ved normal dosering inaktiveres metabolitten af gluthation, men ved overdoseringer opbruges gluthationdepotet hurtigt. N-acetylcystein (NAC) udgør erstatning for gluthation, og binder sig til den toksiske metabolig samtidig med at det stimulerer gluthationssyntesen.
Symptomatologi
Stadie | Tid efter indtagelse | Klinik |
1 | ½ - 24 timer | Kvalme, opkast, utilpashed, træthed, evt. asymptomatisk. |
2 | 1 – 3 døgn | Stadie 1 symptomer kan ophøre i 2. døgn. Tegn på hepatotoksisi-tet med hepatomegali, forhøjede levertal og øget protrombintid kan indsætte her. Derudover tegn på nefrotoksisitet:
Oliguri og påvirket nyrefunktion (kreatinin og carbamid) |
3 | 3 – 4 døgn | Symptomer på leverskade med icterus, hepatisk encefalopati, øget blødningstid eller blødninger. Derudover tilkommer lactat acidose, forhøjet ammoniak, hypoglykæmi, total nyresvigt og multiorgan svigt, oftest i dette stadie. |
4 | 4 – 14 dage | Symptomer og biokemiske fund kan være patologiske i flere uger. De histologiske forandringer tager længere tid om at normalisere sig i forhold til symptomer og biokemi. |
Blodprøver
Tages ved start, efter 16 timer samt efterfølgende hver 8. time hvis P-ALAT >70/l.
P-paracetamol, B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, P-Na, P-K, P-kreatinin, Total CO2/bikarbonat, P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, INR, P-amylase, P-glukose.
BEHANDLING
1. Ventrikelaspiration, såfremt tabletindtaget har fundet sted for minde end 1 time siden. Ventrikel aspiration kan forsvares efter en time, såfremt der samtidigt er taget anticholinergika (forsinker ventrikeltømning) Hvis der er gået 1-4 timer gives der aktivt kul (1 g/kg – max 50 g) peroralt.
2. N-acetylcystein (NAC) antidotbehandling påbegyndes hurtigst muligt, uden at afvente blodprøvesvar.
2.1.1. De første 4 timer gives i alt 200 mg NAC/kg legemsvægt (Loading/bolus)
2.1.2. De efterfølgende 16 timer gives 100 mg NAC/kg legemsvægt (Vedligehold)
2.1.3. Stopregel 1: Hvis der efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT < 70 E/l) samt en P-paracetamol <0,150 mmol/l, stoppes behandlingen med NAC (efter i alt 20 timers behandling)
2.1.4. Hvis der efter 16 timer er P-ALAT >70 E/l og/eller en P-paracetamol >0,150 mmol/l fortsættes behandlingen med NAC i yderligere 16 timer, og herefter er det så stopregel 2, der afgør behandlingslængden.
2.1.5. Stopregel 2: Når der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er faldende INR eller stationært niveau og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes.
Forløbsskema for NAC-behandling (stopregel 1 opfyldt)
Forløbsskema for NAC-behandling (stopregel 1 ikke opfyldt)
NAC-behandling
OBS: blanding af NAC-drop afhænger af barnets vægt og til det enkelte barn skal der blandes 2 forskellige opløsninger: Loadingopløsning, derefter skift til vedligeholdelsesopløsning. |
Barn som vejer under 50 kilo.
Hvis barnet vejer over 33 kg er der behov for at blande 2 poser til de første 4 timer.
|
| Totalmængde til loading/vedligehold | Her blandingsangivelser og indløbshastighed for loading / vedligehold |
Vægt under 50 kg |
Infusionstid | NAC koncentrat*) 200 mg/ml | Blanding med 5 % Glucose | Færdig koncentration | Indløbshastighed |
Loading Time 0 – 4 | 200 mg/kg = 1 ml / kg over 4 timer | 33,3 ml NAC-konc. til 100 ml
5% Glucose | 50 mg/ml | 1 ml/kg/ time i 4 timer |
Vedligeholdelse Minimum 16 timer | 100 mg/kg
= 0,5 ml / kg over 16 timer | 16,1 ml NAC-konc. Til 500 ml 5% Glucose | 6,25 mg/ml | 1 ml/kg/time i mindst 16 timer |
Barn/ung som vejer over 50 kilo |
Vægt over 50 kg |
Infusionstid | NAC koncentrat*) 200 mg/ml | 5% Glucose ÷ vol.af NAC-konc. | Indløbshastighed |
Loading Time 0 – 4 | 200 mg/kg = 1 ml/kg over 4 timer**) | 500 ml 5% Glucose ÷ vol.af NAC-konc. + beregnet mængde NAC-konc. | 125 ml/time I 4 timer |
Vedligeholdelse Minimum 16 timer | 100 mg/kg
= 0,5 ml / kg over 16 timer**) | 1.000 ml 5% Glucose ÷ vol.af NAC-konc. + beregnet mængde NAC-konc. | 63 ml/time I mindst 16 timer |
*) Hedder i Medicinmodulet Acetylcystein SAD, 200 mg/ml, koncentrat til infusionsvæske.
**) Den samlede mængde NAC-konc. (i 2. kolonne) skal ”kun” benyttes ved udregning af blanding til børn/unge > 50 kg
Bemærk: Dehydrering og elektrolytforskydninger behandles på vanlig vis, d.v.s. supplering med yderligere væske og elektrolytter i sidedrop. Ved hypofosfatæmi se-fosfat < 1,1 mmol/l korrigeres evt. med tabl. fosfat.
Bivirkninger til NAC: urticaria og kløe.
Afbryd infusionen. Giv Tavegyl (antihistamin) 1-2 mg i.v. til ung person (lille barn giv da 0,0125 mg/kg) og Solu-Medrol (methylprednisolon) 1 mg/kg langsomt i.v. Infusionen genoptages efter 10 minutter. De første 10 minutter herefter gives NAC med halv indløbshastighed. Tåler pt. ikke dette, seponeres NAC og i stedet gives
Methionin, dokumentationen er begrænset, men kan have effekt, hvis det gives indenfor 0-12 timer efter paracetamolindtagelsen.
Skade/modtagelsen på Sygehus Syd har antidotlager af L-Methionin, afdelte pulvere, 2,5 g x 5.
• Voksne og børn >6 år: 2,5 g per os hver 4. time, 4 doser i alt (i alt 10 g)
• Børn under 6 år: 1 g per os hver 4. time (i alt 4 g).
Methionin findes i pulverform (2,5 gram) og kan udrøres i vand eller juice og drikkes.
Behandlingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling.
Laboratorie undersøgelser
LAB.US.: | Initialt | Efter 16 timer | Herefter hver 8. time. |
Evt. screening for andre medikamenter i blod og urin | + | | |
P-paracetamol, B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, P-Na, P-K, P-kreatinin, Total CO2,/bicarbonat
P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, P-amylase, P-glukose | + | + | + |
INR
NAC behandling kan påvirke INR niveau til en værdi til omkring 1,4 | + | + | + |
Patientens bevidsthedsniveau vurderes løbende (overvej evt. hypoglykæmi)
Prognose
Afhænger af forgiftningens omfang og tiden til start af antidotbehandling med NAC.
Kontakt til vagthavende på pædiatrisk klinik, Rigshospitalet (tlf. 35 45 15 58) ved
• Hepatocellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsfaktorer (INR >1,6)
• Nyrepåvirkning og/eller metabolisk acidose, der ikke kan korrigeres på væsketerapi
• Encefalopati
For alle børn/unge, der indlægges med en paracetamolforgiftning, aftales samtale med afdelingens psykolog, inden udskrivelsen.
Derudover skal hændelsen anmeldes skriftligt til kommunen i overensstemmelse med Servicelovens § 153. Det aftales med psykologen, hvem der underretter forvaltningen.
Referencer
Den fulde nationale guideline inkl. referencer findes på: Behandling af paracetamolforgiftning – en ny guideline Institut for Rationel Farmakoterapi 18. februar 2013.
Regneeksempler
| Totalmængde til loading/vedligehold | Her blandingsangivelser og indløbshastighed for loading / vedligehold |
Eksempel: Barn 25 kg |
Loading Time 0-4 Barn 25 kg | 200mg/kg=1ml/kg I alt 25 ml konc | 33,3 ml NAC-konc. til 100 ml 5% Glucose | 50 mg/ml | 1 ml/kg/time = 25 ml/time i 4 timer |
Vedligeholdelse Minimum 16 timer Barn 25 kg | 100mg/kg=0,5ml/kg I alt 12,5 ml konc. | 16,1 ml NAC-konc. Til 500 ml 5% Glucose | 6,25 mg/ml | 1 ml/kg/time = 25 ml/time i mindst 16 timer |
|
Eksempel: ung 55 kg |
Loading Time 0 – 4 Ung 55 kg | 200 mg/kg = 1 ml/kg = 55 ml konc. over 4 timer**) | 500 ml 5% Glucose træk de 55 ml glucose (=vol.af NAC-konc.) og tilsæt i stedet de 55 ml NAC-konc. | 125 ml/time I 4 timer |
Vedligeholdelse Minimum 16 timer Ung 55 kg | 100 mg/kg
= 0,5 ml / kg d.v.s.27,5 ml konc. over mindst 16 timer**) | 1.000 ml 5% Glucose træk de 27,5 ml glucose (=vol.af NAC-konc.) og tilsæt i stedet de 27,5 ml NAC-konc. | 63 ml/time I mindst 16 timer |
