Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

 

Paracetamolforgiftning

OBS: til engangsbrug kan blandingsvejledning udprintes fra ”bilag”

 

Akut forgiftningsdosis

Paracetamol dosis >125 mg/kg eller ved større børn totalt indtag 6 g (12 tabletter á 500 mg).

Kronisk forgiftning

Gentagne overdoseringer specielt hos børn med risikofaktorer. Længerevarende paracetamol indtag på 90 mg/kg/døgn er sandsynligvis levertoksisk.

Risikofaktorer: CYP-450 inducerende farmaka (Carbamazepin, Isoniazid, Phenobarbital, Rifampicin), underernæring, infektioner, alkohol, IDDM.

Farmakologisk

Paracetamol absorberes næsten fuldstændigt efter peroral indgift. Max plasmakoncentration opnås efter ½-2 timer. Plasma T½ 2-4 timer. Metaboliseres i leveren, hvor 80% konjugeres og udskilles gennem nyrerne. Ved metabolisering dannes også en hepatotoksisk metabolit. Ved normal dosering inaktiveres metabolitten af gluthation, men ved overdoseringer opbruges gluthationdepotet hurtigt. N-acetylcystein (NAC) udgør erstatning for gluthation, og binder sig til den toksiske metabolig samtidig med at det stimulerer gluthationssyntesen.

Symptomatologi

 

Stadie

Tid efter indtagelse

Klinik

1

½ - 24 timer

Kvalme, opkast, utilpashed, træthed, evt. asymptomatisk.

2

1 – 3 døgn

Stadie 1 symptomer kan ophøre i 2. døgn. Tegn på hepatotoksisi-tet med hepatomegali, forhøjede levertal og øget protrombintid kan indsætte her. Derudover tegn på nefrotoksisitet:
Oliguri og påvirket nyrefunktion (kreatinin og carbamid)

3

3 – 4 døgn

Symptomer på leverskade med icterus, hepatisk encefalopati, øget blødningstid eller blødninger. Derudover tilkommer lactat acidose, forhøjet ammoniak, hypoglykæmi, total nyresvigt og multiorgan svigt, oftest i dette stadie.

4

4 – 14 dage

Symptomer og biokemiske fund kan være patologiske i flere uger. De histologiske forandringer tager længere tid om at normalisere sig i forhold til symptomer og biokemi.

 

Blodprøver

Tages ved start, efter 16 timer samt efterfølgende hver 8. time hvis P-ALAT >70/l.
P-paracetamol, B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, P-Na, P-K, P-kreatinin, Total CO2/bikarbonat, P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, INR, P-amylase, P-glukose.

BEHANDLING

  1. 1. Ventrikelaspiration, såfremt tabletindtaget har fundet sted for minde end 1 time siden. Ventrikel aspiration kan forsvares efter en time, såfremt der samtidigt er taget anticholinergika (forsinker ventrikeltømning) Hvis der er gået 1-4 timer gives der aktivt kul (1 g/kg – max 50 g) peroralt.

  2. 2. N-acetylcystein (NAC) antidotbehandling påbegyndes hurtigst muligt, uden at afvente blodprøvesvar.

      1. 2.1.1. De første 4 timer gives i alt 200 mg NAC/kg legemsvægt (Loading/bolus)

      2. 2.1.2. De efterfølgende 16 timer gives 100 mg NAC/kg legemsvægt (Vedligehold)

      3. 2.1.3. Stopregel 1: Hvis der efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepatocellulær skade (P-ALAT < 70 E/l) samt en P-paracetamol <0,150 mmol/l, stoppes behandlingen med NAC (efter i alt 20 timers behandling)

      4. 2.1.4. Hvis der efter 16 timer er P-ALAT >70 E/l og/eller en P-paracetamol >0,150 mmol/l fortsættes behandlingen med NAC i yderligere 16 timer, og herefter er det så stopregel 2, der afgør behandlingslængden.

      5. 2.1.5. Stopregel 2: Når der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er faldende INR eller stationært niveau og samtidig normal eller faldende P-ALAT, kan behandlingen stoppes.

 

Forløbsskema for NAC-behandling (stopregel 1 opfyldt)

 

http://www.irf.dk/images/figur01.jpg

 

Forløbsskema for NAC-behandling (stopregel 1 ikke opfyldt)

 

Forløbsskema for NAC

 

NAC-behandling

OBS: blanding af NAC-drop afhænger af barnets vægt og til det enkelte barn skal der blandes 2 forskellige opløsninger: Loadingopløsning, derefter skift til vedligeholdelsesopløsning.

 

Barn som vejer under 50 kilo.

Hvis barnet vejer over 33 kg er der behov for at blande 2 poser til de første 4 timer.
 

 

 

Totalmængde til loading/vedligehold

Her blandingsangivelser og indløbshastighed for loading / vedligehold

Vægt under 50 kg

Infusionstid

NAC koncentrat*) 200 mg/ml

Blanding med

5 % Glucose

Færdig koncentration

Indløbshastighed

Loading

Time 0 – 4

200 mg/kg =

1 ml / kg

over 4 timer

33,3 ml NAC-konc. til 100 ml
5% Glucose

50 mg/ml

1 ml/kg/ time

i

4 timer

Vedligeholdelse

Minimum

16 timer

100 mg/kg
= 0,5 ml / kg

over 16 timer

16,1 ml NAC-konc. Til

500 ml 5% Glucose

6,25 mg/ml

1 ml/kg/time

i mindst

16 timer

 

Barn/ung som vejer over 50 kilo

Vægt over 50 kg

Infusionstid

NAC koncentrat*) 200 mg/ml

5% Glucose ÷ vol.af NAC-konc.

Indløbshastighed

Loading

Time 0 – 4

200 mg/kg =

1 ml/kg

over 4 timer**)

500 ml 5% Glucose

÷ vol.af NAC-konc.

+ beregnet mængde NAC-konc.

125 ml/time

I 4 timer

Vedligeholdelse

Minimum

16 timer

100 mg/kg
= 0,5 ml / kg

over 16 timer**)

1.000 ml 5% Glucose

÷ vol.af NAC-konc.

+ beregnet mængde NAC-konc.

63 ml/time

I mindst 16 timer

 

*) Hedder i Medicinmodulet Acetylcystein SAD, 200 mg/ml, koncentrat til infusionsvæske.

**) Den samlede mængde NAC-konc. (i 2. kolonne) skal ”kun” benyttes ved udregning af blanding til børn/unge > 50 kg

 

Bemærk: Dehydrering og elektrolytforskydninger behandles på vanlig vis, d.v.s. supplering med yderligere væske og elektrolytter i sidedrop. Ved hypofosfatæmi se-fosfat < 1,1 mmol/l korrigeres evt. med tabl. fosfat.
 

Bivirkninger til NAC: urticaria og kløe.

Afbryd infusionen. Giv Tavegyl (antihistamin) 1-2 mg i.v. til ung person (lille barn giv da 0,0125 mg/kg) og Solu-Medrol (methylprednisolon) 1 mg/kg langsomt i.v. Infusionen genoptages efter 10 minutter. De første 10 minutter herefter gives NAC med halv indløbshastighed. Tåler pt. ikke dette, seponeres NAC og i stedet gives

Methionin, dokumentationen er begrænset, men kan have effekt, hvis det gives indenfor 0-12 timer efter paracetamolindtagelsen.
Skade/modtagelsen på Sygehus Syd har antidotlager af L-Methionin, afdelte pulvere, 2,5 g x 5.

  • • Voksne og børn >6 år: 2,5 g per os hver 4. time, 4 doser i alt (i alt 10 g)

  • • Børn under 6 år: 1 g per os hver 4. time (i alt 4 g).

Methionin findes i pulverform (2,5 gram) og kan udrøres i vand eller juice og drikkes.

Behandlingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling.

 

Laboratorie undersøgelser

 

LAB.US.:

Initialt

Efter 16 timer

Herefter hver 8. time.

Evt. screening for andre medikamenter i blod og urin

+

 

 

P-paracetamol, B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, P-Na, P-K, P-kreatinin, Total CO2,/bicarbonat
P-ALAT, P-basisk fosfatase, P-bilirubin, P-amylase, P-glukose

 

+

 

+

 

+

INR
NAC behandling kan påvirke INR niveau til en værdi til omkring 1,4

 

+

 

+

 

+

Patientens bevidsthedsniveau vurderes løbende (overvej evt. hypoglykæmi)

Prognose

Afhænger af forgiftningens omfang og tiden til start af antidotbehandling med NAC.

Kontakt til vagthavende på pædiatrisk klinik, Rigshospitalet (tlf. 35 45 15 58) ved

  • • Hepatocellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsfaktorer (INR >1,6)

  • • Nyrepåvirkning og/eller metabolisk acidose, der ikke kan korrigeres på væsketerapi

  • • Encefalopati

For alle børn/unge, der indlægges med en paracetamolforgiftning, aftales samtale med afdelingens psykolog, inden udskrivelsen.

Derudover skal hændelsen anmeldes skriftligt til kommunen i overensstemmelse med Servicelovens § 153. Det aftales med psykologen, hvem der underretter forvaltningen.

Referencer

Regneeksempler

 

 

Totalmængde til loading/vedligehold

Her blandingsangivelser og indløbshastighed for loading / vedligehold

Eksempel: Barn 25 kg

Loading

Time 0-4

Barn 25 kg

200mg/kg=1ml/kg

I alt 25 ml konc

33,3 ml NAC-konc. til 100 ml

5% Glucose

50 mg/ml

1 ml/kg/time = 25 ml/time i 4 timer

Vedligeholdelse

Minimum

16 timer

Barn 25 kg

100mg/kg=0,5ml/kg

I alt 12,5 ml konc.

16,1 ml NAC-konc. Til

500 ml 5% Glucose

6,25 mg/ml

1 ml/kg/time = 25 ml/time i mindst 16 timer

 

Eksempel: ung 55 kg

Loading

Time 0 – 4

Ung 55 kg

200 mg/kg =

1 ml/kg =

55 ml konc.

over 4 timer**)

500 ml 5% Glucose

træk de 55 ml glucose (=vol.af NAC-konc.) og tilsæt i stedet de 55 ml NAC-konc.

125 ml/time

I 4 timer

Vedligeholdelse

Minimum

16 timer

Ung 55 kg

100 mg/kg
= 0,5 ml / kg

d.v.s.27,5 ml konc.

over mindst 16 timer**)

1.000 ml 5% Glucose

træk de 27,5 ml glucose (=vol.af NAC-konc.) og tilsæt i stedet de 27,5 ml NAC-konc.

63 ml/time

I mindst 16 timer