Cerebral Function Monitor (CFM).
Indledning
Amplitude integreret elektroencefalogram (=aEEG = CFM) er en mere praktisk metode til at monitorere hjernens aktivitet end det rå EEG. aEEG er en screening af – primært -hjernebarkens samlede elektriske funktion.
aEEG kan optages kontinuerligt, dvs. døgnet rundt. Det giver en information, som benyttes til at diagnosticere kramper, diagnosticere anfald som ikke umiddelbart kan ses på barnet (subkliniske kramper), til at vurdere om ufrivillige bevægelser er egentlige epileptiske fænomener og som et supplement til den viden som opsamles med henblik på prognose efter perinatal asfyksi.
Princip
Ved aEEG komprimeres det rå EEG signal via filtrering, ensretning og amplitudeintegrering. Samtidig foretages en tidsmæssig komprimering.
Amplituden er den elektriske spænding (microvolt) som vises på y aksen. X-aksen viser tiden, normalt 5 mm/minut. Da aEEG kurven har form som et bånd taler man om minimum og maksimum amplitude svarende til den nederste og øverste grænse af båndet. Enkelte spidser skal ikke regnes med. Anfald med varighed < 10-20 sekunders varighed registreres ikke.
Olympic CFM har to kurver: Selve aEEG-kurven (øverste) og impedanskurven (nederste – udtryk for vekselstrømsmodstanden – jo større jo dårligere kontakt har elektroderne).
Indikationer for anvendelse
a. Kramper eller krampemistanke.
b. Svær asfyksi.
c. Svær sygdom, f.eks. sepsis, meningitis, RDS.
d. Alle respiratorbehandlede børn der relakseres.
Monitoreringsvarighed
a. Efter svær asfyksi: min 24 timer.
b. Relakserede: min. 12 timer efter start af respiratorbehandlingen.
c. Andre: efter behov.
Klargøring
a. Olympic CFM 6000:
• Elektroder påsættes, følg manual for indtastning af patientoplysninger, vælg 3 eller 5 afhængig af klinisk problemstilling.
• Tyk på ”Marker”. Ved anfald, medicinindgift, pusling eller lignende (se manual).
Marker med de præindstillede ord eller skriv kort beskrivelse af det hændte.
• Rå-EEG kan betragtes ved at trykke på ”EEG”
Påsætning af elektroder
• Der anvendes kun nåleelektroder.
• Platin elektroder placeres subkutant, skråt ind under huden og fikseres med tape. Der laves en hue af tubegaze til beskyttelse af elektroder.
• Rød og gul elektrode placeres højt på calvariet (biparietalt), bag forreste fontanelle. Sort (referenceelektrode) sættes fortil i midtlinien. Indbyrdes afstand mellem elektroderne: min 3 cm. Undgå større kar, fontaneller, suturlinier samt muskelgrupper i tinding og pande. Ved 5 elektroder, se placering i manual.
Klassifikation af den elektriske aktivitet
Tre områder af hjernens funktion beskrives traditionelt, nemlig baggrundsaktivitet, søvn-vågen cyklus og anfald. Eksempler findes på CFM-trolleyen.
Baggrundsaktivitet
• Kontinuerlig aktivitet (C):
Hvis minimum amplitude dvs. laveste amplitude aflæst på y-aksen imellem 5-10 mikrovolt og maksimum amplitude dvs. højeste amplitude aflæst på y-aksen imellem 10-50 mikrovolt.
• Diskontinuerlig aktivitet (DC):
Hvis minimum amplitude dvs. laveste amplitude aflæst på y-aksen er mindre end 5 mikrovolt og maksimum amplitude dvs. højeste amplitude aflæst på y-aksen 10-25 mikrovolt.
• Burst-suppression (BS):
Inddeles i 2 sværhedsgrader:
BS+: Diskontinuerlig aktivitet hvor den overvejende del af amplituden ligger under 5 mikrovolt og der er en meget lav variabilitet (0-2 mikrovolt), samtidigt ses mere end 100 burst/time hvor amplitude > 25 mikrovolt.
BS-: Diskontinuerlig aktivitet hvor den overvejende del af amplituden ligger under 5 mikrovolt og der er en meget lav variabilitet (0-2 mikrovolt), samtidigt ses mindre end 100 burst/time hvor amplitude > 25 mikrovolt.
Low voltage(LV): Smalt bånd med maksimum amplitude omkring 5 mikrovolt. Der ses ofte en mindre antal burst lignende udslag (”støj” fra berøring eller andet apparatur).
Inaktiv, fladt (FT): Overvejende isoelektrisk amplitude liggende under 5 mikrovolt.
Søvn-vågen kurve
Mature børn viser normalt forskel i amplitude under søvn. Karakteriseres ved, at laveste amplitude falder. Ses som varierende bredde af det elektriske bånd, hvor det er bredt under stille søvn og smalt under vågenhed eller aktiv søvn. Inddeles herefter.
Ingen søvn-vågen kurve (SVC): Ingen cyklisk variation af baggrundsaktivitet.
Umoden søvn-vågen kurve
Udviklet søvn-vågen kurve. Tydelig sinusoid kurve med cyklisk variation med varighed mere end 20 minutter
Anfald
Ses som umiddelbar stigning i laveste amplitude og oftest samtidig med stigning højeste amplitude. Efter anfald ses oftest fald i amplitude. På rå EEG vil kunne ses regelmæssige udladninger med spikes og eller sharp-waves. Varighed > 10 sekunder.
Anfald kortere end 10 sekunder kan ikke ses.
Anfald beskrives som
• Enkeltstående anfald
• Recidiverende anfald Kommer med mindre end 30 minutters interval
• Status epilepticus Epileptiske anfald, der varer længere end 30 minutter eller hyppigere anfald, der gentages med så kort interval at bevidstheden ikke genvindes indimellem (d.v.s. med mindre end 5 minutters interval).
Tolkning af resultater
Abnormt aEEG 3 timer efter fødsel, f. eks. burst suppression hos et barn med perinatal asfyksi har en prediktiv værdi på 80% for udvikle svær grad af mental retardation og/eller svær cerebral parese. Ved 6 timer 90%.
Eller sagt på en anden måde. Et barn med normal kontinuerlig eller diskontinuerlig aktivitet de første 6 timer efter fødsel med perinatal asfyksi har en 90% chance for at udvikles normalt.
Anfald på aEEG hos en præmatur giver mistanke om IVH og det må undersøges nærmere ved ultralyd. Abnormt aEEG efter hjerneblødning er et dårligere prognostisk fund end hvis aktiviteten er C eller DC.
Anfald på aEEG hos et barn uden synlige kramper vil oftest være en behandlingsindikation, men det er kontroversielt om barnets prognose forbedres i forhold til ingen behandling. Der må derfor tages hensyn til varighed af anfald, medicinering og andre kliniske data.
Beskrivelse af aEEG kurver
I journalen noteres ved stuegang indholdet af det sidste døgns opsamlinger og tolkning heraf.
Artefakter
Der benyttes flettede ledninger, for-forstærkning nær patienten, og bortfiltrering af lave frekvenser (under 2Hz) og høje frekvenser (over 16 Hz). Derfor er CF- monitorering forholdsvis robust i intensivafdelinger, mens optagelse af konventionelt EEG kræver meget stor omhu for at undgå elektrisk støj. Men da EEG er elektriske spændinger i µV området, er registreringen alligevel følsom for elektrisk støj såvel som for bevægelser af barnet eller elektroder. Alle forstyrrelser bliver større, hvis impedansen er høj (>30 kOhm). Det kan være umuligt at skelne mellem artefakter og elektriske anfald.
1. Falsk høj aktivitet: Forstyrrelser (pusling, UL af hjernen) giver for højt CFM-signal (evt. ”overload-signal” på Lectromed monitoren). Muskel-EMG viser sig som uregelmæssigt svingende CFM-kurve (skriv hvis barnet er uroligt). Elektrisk støj kan betyde, at signalet er over O-linien selvom EEG er uden aktivitet.
2. Falsk lav aktivitet: Afstanden mellem elektroderne er for lille. Udtalt subkutant ødem.
