Hæmodialyse – Tørvægt og Træk

Tørvægt og ultrafiltration

Patienter, som stadig har betydelig diurese, behøver ikke nødvendigvis væsketræk under dialyse. Men de fleste patienter stiger i vægt mellem dialyserne, så hyppigt forekommende spørgsmål ved stuegang er, hvor meget der skal trækkes, og hvad patientens tørvægt skal være.

Fastlæggelse af tørvægt

Tørvægt er den vægt, hvor patienten ikke har noget væskeoverskud, dvs. er normohydreret. Undgå udtryk som idealvægt og ønskevægt, hvor det er uklart om der refereres til hydreringsgrad eller ernæringstilstand.

Desværre tilgribes forhøjelse af tørvægten ofte som en hurtig løsning, når en patient får bivirkninger under dialyse. Faktisk kan patienten sagtens stadig være overhydreret, selvom store væsketræk forbigående resulterer i en reduktion af blodvolumen og ledsagende blodtryksfald. Sættes tørvægten derefter op, kan det medføre forværring af hypertension og mere antihypertensiv medicin, som igen øger risikoen for blodtryksfald under dialyse osv. Så tænk dig om! Sommetider er den eneste løsning længere eller hyppigere dialyser.

Der er ingen let måde at fastlægge tørvægten på. Den afgøres på grundlag af et klinisk skøn. Prøv at udføre følgende:

Anamnese

• Ernæringstilstand på vej ned eller op (appetit, sygdom etc.)?
• Natlig dyspnø?
• Svimmel efter dialysen?
• Bed evt. sygeplejersken om at se udviklingen i pt.s vægt og blodtryk (uger, måneder).

Objektivt

• Blodtryk
• Ødemer
• Halsvenestase
• Hudturgor,
• St. p (dæmpninger, krepitationer)
• St. c.

Paraklinisk

• RBV-kurve (relativt blodvolumen)
• Eventuelt nyligt rtg. thorax med samtidig kendt vægt

Herefter vurderes det hele samlet. Ofte er der modstridende oplysninger, som må afvejes.

For lavere tørvægt taler

• Anamnese tydende på ernæringsmæssig vægttab
• Anamnese med natlig dyspnø
• BT > 160 syst. Men også medikamentelt velbehandlet hypertension
• Perifere ødemer (fejlkilde: behandling med calciumkanalhæmmere)
• Halsvenestase
• Lungestase (stetoskopisk eller på røntgen)
• Ekstra hjertelyd (galop)
• Flad RBV-kurve ved væsketræk

For højere tørvægt taler

• Anamnese tydende på stigende ernæringstilstand
• Anamnese med ortostatisk svimmelhed
• BT < 120 syst. eller hypotension under dialyse
• Tegn på dehydrering (nedsat hudturgor)
• Blodtryksfald under dialyse
• Lægkramper
• Stejl RBV-kurve ved væsketræk

Hvor meget må vi trække patienten?

Sommetider kan du blive spurgt om, hvor meget en patient skal trækkes. F.eks., når patienten kommer med en vægtstigning langt over det sædvanlige.

I et længere perspektiv bør ptt. maksimalt have et væsketræk på 13 ml/time/kg kropsvægt. Hvis en pt. generelt ligger højere end dette, bør man forlænge dialysetiden eller antallet af ugentlige dialyser.

Enkelte gange kan det være nødvendigt at overskride dette maximum. F.eks. hvis en pt. kommer ind svært overhydreret. I den situation må man vurdere pt. efter ovenstående retningslinjer, suppleret med information om, hvor meget væsketræk patienten plejer at kunne tåle. Skal der trækkes meget, er det en god idé at ordinere RBV-monitorering og stile mod en mindskning af relativt blodvolumen på ca. 5% per time. Evt. forlænges dialysetiden for at opnå ønsket totalt væsketræk.

Lungeødem/lungestase

Har patienten lungeødem eller svær lungestase pga. overhydrering ordineres der:

1. Væsketræk mindst 3 kg til en normalt stor pt., evt. mere hvis pt.s tørvægt er kendt og pålidelig.
2. RBV-monitorering, hvor der sigtes mod højst 5% reduktion/time.
3. Evt. startes med tørdialyse den første time eller to.
4. Ordinationen kan justeres undervejs afhængigt af RBV, blodtryk og øvrig klinik.

Ved lungeødem er lavt blodtryk ingen kontraindikation mod væsketræk. Tværtimod stiger BT ofte efter væsketræk, når hjertets pumpefunktion bedres.

Ved tørdialyse forstås, at der kun trækkes væske gennem filtret; dialysatflow er afbrudt. Herved undgås osmotiske forandringer, hvilket menes at øge patientens trykstabilitet. Om dette stadig har betydning med moderne dialyseteknik, kan dog diskuteres.