Misdannelsesskanning, Niveau II, 20 ugers gennemskanning ULS
Formål
At sikre at ultralysskanninger foretages ensartet i afdelingen
Definition af begreber
Alle gravide kvinder i Danmark tilbydes sen gennemskanning med henblik på at detektere eventuelle fostermisdannelser. Detektionsraten varierer for misdannelser i de forskellige organsystemer, men er for næsten ingen misdannelser 100%.
I Region Nordjylland tilbydes sen gennemskanning i svangerskabsuge 20 (19. svangerskabsuge +6 dage til 20. svangerskabsuge +6 dage).
Anvendte forkortelser
3VV: | 3-Vessel view (3-kar plan |
4K: | 4-Kammer plan |
AC: | Abdominal cirkumferens = AO: Abdominalomfang |
A-P: | Anterior-posterior akse/plan |
AV: | Atrie-ventrikulær (hjertets AV-klapper) |
BPD: | Biparietal diameter |
CSP: | Cavum septum pellucidum |
DVP: | "Deepest vertical pool", dybeste amnionsø ved flerfoldsgraviditet |
EOD: | Ekstraorbital diameter: Afstanden mellem orbitas laterale afgrænsning |
GS: | Gestationssæk |
HC: | Hovedcircumferens = HO: Hovedomfang |
IO: | Ikke obligatorisk undersøgelse, men evt. supplement til det, der bør/skal undersøges for |
IOD: | Intraorbitale diameter: Afstanden mellem orbitas mediale afgrænsning |
NS: | Navlesnor |
OFD: | Occipito-frontal diameter |
OFT: | Outflow tract (=afgang af hjertets store kar) |
O.I.: | Orificium internum |
PRF: | Puls repetitions frekvens (skala for doppler) |
Beskrivelse
Dokumentation
Følgende struktur/plan skal dokumenteres for alle fostre:
| BPD-plan |
| Cerebellarplan |
| Hjerte: 4-kammer plan |
| Hjerte: ensartet flow over A-V klapperne |
| AC |
| Nyrer |
| Blære med flow i to umbilikalarterier |
| FL |
| HL |
Afgrænsning
Nedenstående gennemgår systematisk organsystem for organsystem hvilke strukturer, man som hovedregel bør se/vurdere ved enhver 20 ugers gennemskanning.
IO Betyder strukturer/undersøgelser der ikke er en obligatorisk del af en sen gennemskanning, men undersøgelser man i givet fald kan supplere med.
Hvis nogle af de nedenfor nævnte strukturer ikke har kunnet ses ved en sen gennemskanning, bør man i Astraia notere:
1. | Hvilken struktur og hvorfor (fx 4K ikke set tilfredsstillende på grund af dårlig oversigt/adipositas) |
2. | Konsekvens (fx skannes igen/skannes samme dag af ultralydssupervisor/af ultralyds-læge med føtalmedicinsk kompetence) |
Hoved
Primære undersøgelsesplan er tværsnit (BPD–plan og transcerebellar plan). Suppler med sagittalplan.
| Kranium: |
| - | Intakt, kraftigt ekkogivende kranium. |
- | Facon (lang/kortskallet). |
- | Symmetriske orbita, EOD ca. 3 x IOD (orbita ca. samme størrelse som mellemrum). |
- | Mål: BPD (ydre-ydre) og OFD (ydre-ydre), HC beregnet. |
| CNS |
| - | Midtlinie, symmetri! |
- | Thalamus, lateralventrikler (forhorn, baghorn, atrium <10 mm, plexus choroideus), cavum septum pellucidum (CSP). Homogen, lavekkogen cortex |
- | Cerebellum (hæmisfære og vermis), fossa posterior/cisterna magna (<10 mm) |
- | IO: Cerebrums gyrering (foldning), begyndende med insula svarende til sulcus lateralis |
- | IO: 3. ventrikel under - bag CSP, og 4. ventrikel (anterior/inferior for cerebellare vermix) |
| Profil At vurdere fostrets profil (altid midtsagittalsnit) er ikke altid muligt på grund af lejringen. Men man bør vurdere: |
| - | Panden er ikke hverken prominerende eller flad (der er stor normalvariation). |
- | Næse og næseben (hypoplastisk næseben er en stærk 2. trimester Downs syndrom markør) |
- | Maxil og Mandibel |
- | IO: Coronalsnit af læber (for at udelukke læbespalte) |
Hud ( hoved & hals)
| Frontonasal hud/ødem <6mm (målt i midtsaggital plan) |
| Nakkehud/ødem <6mm (målt i transcerebellare plan). Det er ikke obligatorisk at måle frontonasal- eller nakkehuden, men skal vurderes hos alle, og skal måles hvis huden subjektivt virker fortykket, da det er en 2. trimester Downs markør. |
Thorax
Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med længdesnit.
| Lunger |
| - | Homogene, medium ekkogenicitet. |
- | Højre lunge er større end venstre på grund af hjertets placering i venstre side. |
- | Fylder ca. 2/3 af thorax’ areal. |
| Ribben |
| - | Hyperekkogene, dækker 2/3 af thorax’ cirkumferens. |
| Form |
| - | Vurderes bedst i længdesnit (sagittalsnit): Thorax har let hvælvet form, jævn overgang mellem thorax og abdomen uden større konturspring. |
Hjerte
| Størrelse/placering |
| - | Areal: Ca. 1/3 af thorax’ areal, SKAL være <50% |
- | Placeret mest i thorax’ venstre side |
- | Apex peger mod venstre |
- | Septum vinkler ca 45° med thorax’ A-P akse. |
| Rytme |
| - | Sinusrytme, hurtig frekvens (kortvarig sinusbradycardi ses hyppigt i 2. trimester) |
- | Frekvens 110-160 i hvile |
| Abdominalt tværsnit lige distalt for 4-Kammer plan Normal situs: Mavesækken beliggende i venstre side, aorta decendens midt for eller lidt til venstre for columnas forside, vena cava inferior beliggende anteriort og til højre for aorta decendens. |
| 4-Kammer plan |
| - | 2 Ventrikler: Højre - med "moderator bånd" i apex – beliggende anteriort (Højre mod Hud, Venstre mod Vertebrae), Venstre apexdannende uden moderator bånd |
- | Intakt ventrikelseptum |
- | 2 Atrier: Højre ofte lidt større end venstre |
- | Atrie septum – delt af foramen ovale i septum primum (danner sammen med AV-klapperne crux cordis, SKAL ses) og septum secundum (udgår fra atriets væg, kan være svær at se) |
- | AV-klapper: Symmetriske ostier, begge klapper ses bestående af flige udgående fra både ventrikelvæg og septum væg. Tricuspidalklappen (højre ventrikel) er displaceret en anelse apikalt i forhold til mitralklappen (venstre ventrikel), hvorved der fremkommer et lille "offset" imellem de 2 AV-klapper. |
- | Med cine-loop visualisere åbning og lukning af begge AV-klapper, især for at visualisere septum-nære flige af AV-klapper |
- | Med farvedoppler visualisere 2 homogene flowstrømme over AV-klapperne på hver side af intakt ventrikelseptum, uden klapinsufficiens. |
| 3-Kar plan (3VV) Se a. pulmonalis’ fortsættelse i ductus arteriosus (største kar - anteriort). Se arcus aortae (lidt mindre kar end 1. beliggende imellem 1. og 3.). Se tværsnit af vena cava superior (mindste kar - posteriort). |
| Afgang af store kar (OFT) Se venstre ventrikels udløbsdel med aortas afgang, kontinuert med ventrikel septum. Se højre ventrikels udløbsdel med a. pulmonalis’ afgang (og fortsættelse i ductus arteriosus). |
Abdomen/gastrointestinalkanal
Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med sagittalsnit
| Ventriklen |
| - | Placering i venstre side, DISTALT for hjertets 4K-plan |
- | Størrelse – går ikke over midtlinien |
- | Facon: Oval eller ”banan” formet. |
| Lever |
| - | Placering i højre side, DISTALT for hjertets 4K-plan. Karakteristisk J-formet intrahepatisk forløb af umbilikalvenen. |
- | Fremtræder med homogen, medium ekkogenicitet. |
- | IO: Galdeblæren kan ses som en aflang/oval hypoekkogen struktur i relation til leveren i højre side, kan strække sig helt ud til anteriore bugvæg. |
| Tarm |
| - | Ved 2. trimester undersøgelse er fravær af dilaterede tarmsegmenter vigtigste normale fund. Med gode skannere kan man godt se adskillelsen mellem tarmvæg- og indhold, hvilket giver et let heterogent ekkomønster. |
- | Medium ekkogenicitet, lidt mere ekkogene end lever, og mindre ekkogene end knogle. |
| Bugvæg Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med sagittalsnit. |
| - | Man skal se intakt bugvæg ved NS insertionssted. |
- | Facon: I længdesnit ses bugvæggen som en jævn, hvælvet bue. |
- | Mål APAD og TAD, som to på hinanden vinkelrette diametre, hvorfra AC beregnes. |
Urinveje
Primære undersøgelsesplan er tværsnit, suppler med coronalsnit og sagittalsnit
| Nyrer |
| - | Beliggende som symmetriske strukturer på hver side af columna. |
- | Moderat/lav ekkogene, pyramiderne ses som områder med lidt lavere ekkogenicitet. |
- | Nyrepelvis ses som et homogent hypoekkogent område anteromedialt, afgrænset af en tynd, let hyperekkogen struktur. |
- | Nyrepelvis' facon er normalt oval eller næsten rund. |
- | Nyrepelvis’ AP-diameter (målt parallelt med kroppens AP-plan) er <5 mm (nyrepelvis større end 4 mm er en 2. trimester Downs syndrom markør). |
- | I coronalsnit ses nyrerne aflangt ovale, let bønneformede med medialt (mod columna) beliggende nyrepelvis. |
- | Ureter afgår anteromedialt fra nyrepelvis, og ses normalt ikke. |
- | IO: Nyrearterier kan visualiseres med color/power doppler i coronalsnit. |
| Blære |
| - | Ses som rund eller aflang/oval homogent hypoekkogen struktur i fostrets bækken |
- | Størrelse (gennemsnit af måling i to planer): <20 mm. |
- | SKAL ses, fyldnings/tømningscyklus er normalt 20-30 min. |
- | De 2 umbilikalarterier løber tæt forbi blæren og visualiseres i coronalsnit med color/power doppler (eller ved identifikation af 3 kar i tværsnit af navlesnor). |
| Fostervand |
| - | Vurdere om fostervandsmængden er normal – fostervandsmængden er fra ca. uge 16 en funktionstest af nyrer og urinveje. Fostervandsmængden vurderes subjektivt. Er der tvivl om, om mængden er normal, måles Amniotic Fluid Index eller DVP. |
Skelet
Man må her bruge en række undersøgelsesplaner for at se hele skelettet. Columna skal dog ses i både sagittalplan og coronalplan.
Vedrørende thorax: Se ovenfor.
| Columna |
| - | I sagittalplan ses columna som en jævn "perlerække" af hyperekkogene vertebrae, spidser til distalt ved os sacrum. |
- | I coronalplan ses columna som 3 jævne, symmetriske "perlerækker" af hyperekkogene vertebrae. I, i dette plan kan man identificere de 3 hyperekkogene ossifikationscentre der tilsammen udgør et hvirvellegeme (vertebrae): De 2 laterale ossifikationscentre er beliggende mest posteriort/dorsalt, de mediale ossifikationscentre er beliggende mest anteriort/ventralt |
- | Huden over columna skal synes jævn uden større cyster eller defekter. |
- | I transversel/horisontal plan ses hver enkelt hvirvellegemes ossifikationscentre som 3 hyperekkogene "prikker" i en indbyrdes vinkel på ca. 90°, de 2 laterale beliggende mest posteriort/dorsalt, den mediale beliggende mest anteriort/ventralt. Ved at flytte transduceren kranielt/caudalt ses de 3 ossifikationscentre som en del af hver sin række. Der skal ses intakt huddække af hele columna. |
| Arme/hænder |
| - | Humerus x 2, symmetriske. |
- | Ulna og radius x 2, symmetriske. |
- | Hænder x 2, med vurdering af håndstillingen. |
- | IO: Se og tælle fingre. |
- | IO: Se bevægelse i led: Skulder-, albue-, hånd- og fingerled. |
- | Mål: Humerus længde. |
| Ben/fødder |
| - | Femur x 2. |
- | Tibia og ulna x 2, symmetriske. |
- | Fødder x 2, med vurdering af fodstillingen. |
- | Mål: Femurlængde. |
- | IO: Se og tælle tæer. |
- | IO: Se bevægelse i led: Hofte- knæ- og fodled. |
Fostrets velbefindende
| Bevægelser. |
| - | Se at fostret bevæger sig, herunder bevæger alle ekstremiteter |
Placenta
| Lokalisation (anteriort, fundus etc.) |
| Nedre afgrænsning i forhold til orificium internum (fx >1 cm fra orificium internum (o.i.), <1 cm fra o.i., fuldstændigt dækkende o.i således som det er defineret i Sandbjerg- guideline om placenta prævia). |
| Ved lavtliggende placenta, anvendes samme inddeling som defineret i Sandbjerg-guideline om placenta prævia: Dybt sæde, potentiel placenta prævia, marginal placenta prævia, partiel placenta prævia, total placenta prævia. |
| Antal kar i NS - hvis det ikke er set i forbindelse med undersøgelse af blæren. |
| IO: Beskrivelse af NS’ insertionssted på placenta (fx: central, excentrisk, velamentøs) |
Flerlinger
| Antal. |
| Ved tvillinger betegnes den tvilling, der ligger i venstre side af uterus som tvilling 1, den tvilling der ligger i højre side som tvilling 2 |
| Choriocitet (delta/lambdategn kan ikke altid ses efter svangerskabsuge 14 + 6, i så fald beskrives septums tykkelse, evt antal synlige lag). |
| Køn. |
| Fostervandsmængden bedømmes for alle fostre. Evt. kvantitering foretages ved at måle dybeste sø (DVP) i hver amnionsæk, målt som største lodrette dybde af amnionsø (uden NS og fosterdele). |
Terminsfastsættelse
Hvis der ikke tidligere er foretaget ultralydsskanning, fastsættes terminen ud fra HO.
(svangerskabsuge 14 + 0 dage til svangerskabsuge 22 + 0 dage).
Insufficient skanning (uden mistanke om misdannelser)
Individuel vurdering men oftest fornyet skanning ved sonograf/ultralyd-læge før svangerskabsuge 21+5 dage.
Bløde markører (Down stigmata)
| Nakkeødem >5 mm (AP). |
| Ekkogene tarme. |
| Kort humerus. |
| Kort femur. |
| Cardielt ekkogent fokus. |
| Bilateral nyrepelvisdilatation > 4 mm. |
| Misdannelser. |
En markør noteres blot i Astraia (med undtagelse af misdannelser og ekkogene tarme).
To eller flere markører konfereres med ultralyd-læge. Vurderes meget kritisk i tilfælde af normal NF/1.trimester risikovurdering.
Kodning
Diagnosekoder (inklusiv aktionsdiagnose) ved normal undersøgelse.
Prænatal screening for medfødte misdannelser: | DZ 363 |
Normal undersøgelse: | DZ 016 U |
Procedurekode
Sen gennemskanning: | UXUD 86 B |
Referencer
Sandbjerg guidelines