1. trimesterskanning og sandsynlighedsberegning for kromosomafvigelser

Alle gravide kvinder i Danmark tilbydes 1. trimester ultralydsskanning med mulighed for nakkefoldsmåling og sandsynlighedsberegning for kromosomafvigelser, herunder Down’s syndrom.

Diagnosekode ved normal undersøgelse:

Ingen fosterdiagnose

Aktionsdiagnose for alle graviditeter – hele graviditeten:

DZ340 Graviditet, førstegangsfødende.

DZZ348A Graviditet, flergangsfødende.

Procedurekoder

Måling af næseben og fosterhjerteaktion har ikke procedurekoder.

Detektionsraten for Downs syndrom ved den kombinerede test (nakkefold og doubletest) er ca. 90 % med en falsk positiv rate på ca. 4 %.

1. trimesterskanning foretages mellem svangerskabsuge 11 + 2 og 14 + 1 (svarende til CRL 45-84 mm) af certificeret personale efter standardiseret teknik (i henhold til guidelines fra FMF, Fetal Medicine Foundation).

Undersøgelsen foretages abdominalt, men skal ved behov suppleres med transvaginal skanning.

Sandsynligheden for Down’s syndrom udregnes via Astraia (software).

Alle graviditeter gestationsalderbestemmes ud fra den crown rump længde (CRL), som måles ved 1. trimesterskanningen uafhængigt af evt. fertilitetsbehandling.

Ved flerfoldsgraviditeter bruges den største CRL til GA-bestemmelse.

Såfremt gestationsalderen, sat ved CRL, afviger 8 dage eller mere fra gestationsalderen ud fra sikker sidste menstruation eller konceptionsdato, henvises til DFMS guideline for små biometrier.

Krav til 1.trimesterskanning (skal måles/registreres i Astraia)

• • Måling af CRL mhp. gestationsalderbestemmelse.

• • Måling af BPD for at sikre overensstemmelse mellem CRL og caputs størrelse, og kranieknoglerne visualiseres mhp. at udelukke akrani. BPD mindre end 2 SD er associeret til neuralrørsdefekt. Pt. bookes til tidlig misdannelsesskanning.

• • Vurdering af profilen inkl. tilstedeværelse af næseben.

• • Vurdering af bugvæggen og NS-insertionen mhp. at udelukke bugvægsdefekt.

• • Visualisering af mavesækken i venstre side af abdomen.

• • Vurdering af ekstremiteter mhp. at udelukke manglende (ameli) eller alvorlige deformiteter.

• • Vurdering af columnas udseende og form for at udelukke alvorlig columnadefekt.

• • Vurdering af blærens størrelse og måling af længden, hvis den skønnes stor (> 6 mm). Blæren kan ikke visualiseres hos 5-10 % normale fostre ved 1. trimesterskanningen. Ikke-visualiseret blære, i forbindelse med 1. trimesterskanningen, medfører ikke rutinemæssigt tilbud om ekstra skanninger.

• • FHR (mål på navlesnoren eller over hjerteklapperne). Hvis FHR ligger uden for kurven på Astraia, og risikotallet er <1:300, gøres ikke yderligere. Ved bradykard FHR <145 eller takykard FHR >180 konfereres med UL-læge.

• • Ved flerfoldgraviditet: Bestemmelse af antal fostre samt choriositet. Fostrenes beliggenhed i uterus samt placeringen af placenta for hvert foster beskrives.

• • NF (nakkefold) – hvis den gravide ønsker sandsynlighedsberegning for trisomi 21.

Ikke obligatorisk:
Kræver supplerende certificering.
Enkelte eller flere markører kan i specielle tilfælde anvendes (fx ved gemelli).

• • Næseben (NB).

(Om næseben er set eller ikke, medtages ikke i beregningen, men indføres i alle tilfælde i Astraia).

• • Trikuspidalinsufficiens (TR).

• • Ductus venosus flow (DV).

Misdannelsesdiagnostik i første trimester

1. trimesterskanning kan på nuværende tidspunkt ikke sidestilles med en tidlig misdannelsesskanning, men i takt med bedre udstyr og større erfaring, har man i både DK og i udlandet set, at mindst halvdelen af fostre med alvorlige misdannelser, og mere end 2/3 af fostre med letale misdannelser, diagnosticeres ved 1. trimesterskanningen.

Man skal derfor undersøge, at der er intakt kranie og måle BPD, også for at sikre sig mod diskordant vækst af hoved/krop samt vurdere, om columna er symmetrisk uden større ”knæk”.

Derudover skal man udelukke bugvægsdefekter, manglende ekstremiteter og stor (>6 mm) blære.

Ved påvisning af misdannelser skal der altid tilbydes invasiv diagnostik mhp. CMA.

Billeddokumentation

• • CRL.

• • BPD.

• • NF.

• • Ekstremiteter.

• • Bugvæg.

• • FHR.

• • NB, TR, DV hvis de medtages i risikovurderingen.

• • +/- lambdategn (ved flerfoldsgraviditeter).

Doubletest

Blodprøve til undersøgelse for biokemiske markører kan tages fra svangerskabsuge 8 + 0 – 14 + 1. Det kan anbefales, at prøven tages så tidligt som muligt (før svangerskabsuge 10).

Til screening for Downs syndrom anvendes to biokemiske markører i første trimester: PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) og β-hCG (frit-beta-humant-chorion-gonadotropin). Begge er hormoner, som produceres af placenta.

De målte værdier for PAPP-A og β-hCG er afhængige af en række faktorer. PAPP-A stiger med gestationsalderen, mens β-hCG falder. Desuden påvirkes markørerne af følgende forhold:

• • Moderens vægt (kg).

• • Moderens etnicitet (kaukasisk, afrokaribisk, østasiatisk, andet).

• • Rygning (ja/nej). En damper er en ryger, hvis den indeholder nikotin.

• • IVF-graviditet (ja/nej).

• • Hormonstimulation (ja/nej).

• • Antal fostre.

• • Koriocitet ved flerfoldsgraviditet.

• • Analyse-apparatur (Kryptor).

• • Diabetes mellitus (ja/nej).

• • Paritet.

Der kan ikke laves en risikoberegning i Astraia, med brug af de biokemiske markører, uden at de ovenstående variable felter er udfyldt. Til brug i risikoberegningen omregnes i Astraia den reelle værdi, der måles, til en MoM-værdi som beskriver forholdet mellem den målte blodprøveværdi og den forventede for et foster uden Downs syndrom under hensyntagen til ovenstående faktorer.

Tidligere normal graviditet

Doubletestens MoM-værdier fra seneste tidligere NORMALE graviditet (gælder også tidligere gemelligraviditet) skal medregnes, såfremt de er tilgængelige (findes i Astraia eller i patientens sundhedsjournal).

Dvs. ved en tidligere abort, senabort eller fosterdød som følge af genetisk sygdom, eller ved tidligere svær IUGR eller præeklampsi, som medførte forløsning før uge 34, SKAL doubletesten fra tidligere graviditet IKKE bruges.

Ved fødselsvægt <22% i tidligere graviditet kan doubletesten ikke anvendes.

Tidligere graviditet med kromosomafvigelse
Risikoen justeres, såfremt man har angivet, at den gravide tidligere har haft en graviditet, hvor fosteret havde en kromosomafvigelse, (risikoen for fosteret i denne graviditet er 0,6 % højere end den aldersbetingede risiko).
 

IVF med frosne æg

Den gravides alder ved ægudtagningen anvendes.
 

IVF med donoræg

Donors alder ved ægudtagningen anvendes.

Blødning

β-HCG er højere hos gravide med vaginal blødning, men forskellen er ikke signifikant. Der bliver aktuelt ikke korrigeret for blødning i graviditeten i Astraia ved udregning af MoM-værdierne for de biokemiske markører.

Gemelli

Dikoriske:

Hos dikoriske tvillinger beregnes risikoen hos hvert enkelt foster ud fra nakkefolden og doubletesten.

Monokoriske:

Hos monokoriske tvillinger beregnes risikoen som et gennemsnit af risikoen ud fra hvert fosters NF og doubletest.

Hos tvillinger tyder undersøgelser på, at man kan øge detektionsraten og nedbringe falsk-positiv-raten ved at supplere med en eller flere ekstra ultralydsmarkører.

Tilgrundegået gemelli/vanishing twin:

Graviditet, hvor der er tale om vanishing twin med tilgrundegået foster før uge 8 + 0 (CRL <17mm), kan doubletesten anvendes såfremt, denne er taget fra uge 11 + 0 eller senere. Gentag evt. doubletesten såfremt, denne er taget tidligere end dette.

Hvis vanishing twin er efter uge 8, bør doubletesten ikke anvendes.

Trisomi 13 og 18

Risikoen for trisomi 13 og 18 kan udregnes på baggrund af de markører (ultralyd og biokemi), der indsamles til risikoberegning for Downs syndrom.

Cut-off

Trisomi 21:

Risiko for Downs syndrom beregnes på screeningstidspunktet. Cut-off for henvisning til prænatalrådgivning (CVS/amniocentese) eller non-invasiv (NIPT) diagnostisk er >1:300. Ved normalt undersøgelsesresultat, gennemskanning ved sonograf.

Der vil i sjældne tilfælde kunne tages særlige hensyn og tilbydes invasiv diagnostik på trods af en lav risiko, men kun efter grundig rådgivning af den gravide.

Trisomi 13 og 18:

Den gravide tilbydes rådgivning ved UL-læge, såfremt risikoen for trisomi 13 eller 18 er >1:150. Kan da tilbydes invasiv diagnostik eller NIPT. Ved normalt undersøgelsesresultat, gennemskanning ved sonograf.

Nakkefold over 99 percentilen (>3,5 mm):

Henvises til UL-læge til evt. CVS/amniocentese (inkl. MCA samt tidlig gennemskanning og fosterhjerteskanning.

Nakkefold mellem 95 og 99 percentilen:

Kan skannes af sonograf til almindelig sen gennemskanning.

Henvisning

Gravide fra Hjørring og Thisted sygehuses optageområder, med en risiko over cut-off grænsen, henvises til Aalborg UH til supplerende undersøgelse, evt. invasiv eller non-invasiv (NIPT, FF-DNA) diagnostik.

Invasiv diagnostik (CMA, som genetisk undersøgelse af CVS eller amniocentese)

Enkeltkriterier som markører for høj risiko for atypiske kromosomafvigelser uanset risikoen for trisomi:

• • NF >3,5 mm.

• • HCG eller PAPP-A <0,2 MOM.

• • HCG >5 MOM.

• • Maternel alder >45 år.

• • Misdannelser.

Non-invasiv prænatal test (NIPT). Frit føtalt DNA (FF-DNA)

NIPT kan, i udvalgte tilfælde, tilbydes som alternativ til invasiv prøve.

Nakkefold

1. 7 Flere målinger foretages og den største, som opfylder ovenstående kriterier, anvendes til risikoberegningen – billeddokumentation af mindst en måling bør sikres.

2. 8 Hvis umbilicus ligger rundt nakken, måles over og under umbilicus, og gennemsnit af de 2 målinger bruges i beregningen.

3. 9 Det er vigtigt, at der under undersøgelsen skelnes mellem amnionhinden og nakkefolden.

Næseben

Teknik:

• • Zoom, så hovedet og øvre thorax fylder hele billedet.

• • Insonationsvinkel vinkelret på næsebenet.

• • Midtsagittalsnit, hvor følgende strukturer alle skal kunne ses.

• o Aflange, hyperekkogene gane – men IKKE processus zygomaticus.

• o Hypogene, centrale diencefalon.

• o Nakkefold.

• o Spidsen af næsen.

• o Huden over næseryggen.

• o Næsebenet, der SKAL være mere hyperekkogent end overliggende hud.

Næseben kan måles fra en CRL-længde på 42 mm og vokser lineært med gestationsalderen. Der er variation afhængigt af etnicitet.

Næsebenet ses som den nederste del af en dobbeltlinje, der ligner et lighedstegn. Den øverste del, der er lidt mindre ekkogen, repræsenterer huden og lidt højere ses endnu en tynd linje, der repræsenterer næsetippen.

Blandt kromosomalt normale fostre er fraværende næseben fundet hos 2,5 %. Blandt fostre med trisomi 21 er næsebenet fundet fraværende hos 68,8 %. Blandt fostre med andre kromosomanomalier er næsebenet fundet fraværende hos 32,2 %.

Ved sikkert manglende næseben konfereres altid med ultralydslæge.

Tricuspidal Doppler flow

Teknik:

• • 4-kammerbillede, med septum <30 grader fra insonationsvinkel.

• • Zoom, så thorax fylder det meste af billedet.

• • Gate/sampling volume 2-3 mm.

• • Gate placeres over tricuspidalklappen.

• • Korrekt placering sikres ved normalt udseende E-A flowkurve.

• • Mål 3 gange!

• • Patologisk Tricuspidal Regurgitation=TR.

• o MODSAT retning af E-A komplekserne.

• o Varer >50 % af systolen (området mellem E-A komplekserne).

• o Med hastighed >60 cm/s.

Ultralydsbillede, der viser et firkammerbillede af hjertet i 13. svangerskabsuge med apex cordis fortil. Doppler opsamlings voluminet er placeret over tricuspidalklappen.

Tricuspidal regurgitation er almindeligt forekommende hos fostre med aneuploidi mellem uge 11 + 0 dage og uge 13 + 6 dage. Det findes hos mindre end 5 % af kromosomalt normale fostre, hos mere end 65 % af fostre med Downs syndrom og hos mere end 30 % med trisomi 18.

Nedenstående billeder illustrerer undersøgelsesfund.

Ductus venosus doppler flow PI eller negativ A-tak

Man kan på særlig indikation anvende ductus venosus PI som ekstra markør i risikoberegningen.

Teknik:

• • Stille foster (helst), i sagittalsnit.

• • Zoom, så thorax og abdomen fylder det meste af billedet.

• • Med color doppler (Skala/range 15-20 cm/s) følges vena umbilicalis til indløb i vena cava lige under hjertet.

• • DV ses ofte som aliasering lige ved vena umbilicalis indløb i vena cava inferior.

• • Placer gate over DV, Gate/sampling volume 0,5-1 mm.

• • Brug vinkelkorrektion, <30 grader fra insonationsvinkel.

• • Øg sweep-speed, så der kun er 4-5 komplekser på skærmen.

• • Sæt low/wall motion filter så lavt som muligt.

• • Korrekt placering sikres ved typisk udseende 3-takket DV flowkurve (S, D og A takker).

• • Mål 3 gange!

• • Abnormt DV-flow: Højt PI eller negativ A-tak.

For sent til nakkefoldsskanning: (CRL >84 mm)

Hvis den gravide kommer for sent til 1. trimesterskanning, bør der laves en tidlig gennemskanning ved sonograf, hvor man vurderer tilvækst og anatomi som i uge 20, vel vidende at man, (afhængig af GA), ikke nødvendigvis kan gennemføre en komplet gennemskanning.

Hvis første skanning foretages efter uge 18, og vurderes at være sufficient, kan yderligere gennemskanning udelades. Der skal følges op med tilvækst kontrol efter uge 24

Alder og doubletest

• • Hvis doubletesten er taget i svangerskabsuge 8 + 0 til 14 + 1, kan denne anvendes og kombineres med den gravides alder. Sandsynlighed for T21 >1:300. Der tilbydes invasiv diagnostik (CVS/amniocentese) eller NIPT. Ved normal undersøgelsesresultat gennemskanning ved sonograf.

• • Sandsynlighed for T21 mellem 1:300 og 1:1000. Der tilbydes NIPT, idet doubletesten alene ikke har så høj detektionsrate for T21.

• • Sandsynlighed for T21 <1:1000. Der tilbydes ikke andet end gennemskanning.

Alder (ingen gyldig DT)

• • Er den gravide 35 år eller over, er sandsynligheden for T21 ud fra alder, >1:300, og hun skal tilbydes invasiv diagnostik (CVS/amniocentese) eller NIPT. Ved normal undersøgelsesresultat gennemskanning ved sonograf.

• • Er den gravide mellem 28 og 35 år, er sandsynligheden for T21 mellem 1:300 og 1:1000, og hun skal tilbydes NIPT. Ved normal undersøgelsesresultat gennemskanning ved sonograf.

• • Er den gravide under 28 år, er sandsynligheden (baggrundsrisikoen) for T21 <1:1000, og tilbydes ikke andet end gennemskanning.

Termin

Fastsættes ved hjælp af Astraia ud fra HO.

Tripletest

Tilbydes ikke.

Ovarier

Der er ikke krav om at ovarier skal visualiseres, men cyster findes hos op mod 5,3 % ved 1. trimesterskanning.

Langt de fleste cyster er dog funktionelle cyster og svinder spontant. Funktionelle cyster er sjældne efter GA 16.

Dermoidcyster er de hyppigste cyster.

Referencer: Sandberg guidelines.