Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Anvendelse af non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) som AK-behandling ved atrieflimren for Kardiologisk Afdeling S

Præparater

Handelsnavn: Eliquis®.
Indholdsstof: apixaban.
Formulering: Tabletter 5 og 2,5 mg. Dosering 2 gange dagligt.

 

Handelsnavn: Pradaxa®.
Indholdsstof: dabigatran (- etexilat).
Formulering: Kapsler. 150 mg og 110 mg. Dosering 2 gange dagligt.

 

Handelsnavn: Xarelto®.
Indholdsstof: rivaroxaban.
Formulering: Tabletter 20 og 15 mg. Dosering 1 gang dagligt.

 

Handelsnavn: Lixiana®.

Indholdsstof: edoxaban.

Formulering: Tabletter 60 og 30 mg. Dosering 1 gang dagligt.


Indikationer

Der eksisterer fire non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK), på det danske marked (juli 2017). Det drejer sig om Eliquis® (apixaban) og Xarelto® (rivaroxaban), Lixiana® (edoxaban) der er orale direkte faktor Xa hæmmere, samt dabigatran (Pradaxa®) der er en oral direkte trombinhæmmer.

 

Alle fire præparater er godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemiske embolier hos voksne med non-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer. I praksis er der for alle præparaters vedkommende tale om patienter med CHA2DS2-VASc score ≥ 1 for mænd og ≥ 2 for kvinder.

 

Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana® anbefales som 1. valg antikoagulations (AK)-behandling ved:

  • • Patienter med atrieflimren, herunder nyopstået atrieflimren og ved planlagt DC-konvertering

  • • Patienter i Marevan® behandling som er svære at monitorere

  • • Patienter, hvor polyfarmaci er en væsentlig risiko for interaktion med Marevan®

  • • Behandling med NOAK vil derimod have beskeden risikogevinst i relation til apopleksi og systemisk emboli hos patienter i velkontrolleret behandling (TTI > 70%) med en vitamin K antagonist (VKA): warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®).

  • • Risikoen for intrakranielle og fatale blødninger ved skift til Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/ Lixiana® er lavere, men for alle tre præparater er risikoen for gastrointestinale blødninger højere (højest for Pradaxa®).

 

Kontraindikationer

  • • Graviditet

  • • Mekaniske hjerteklapper

  • • Nedsat nyrefuntion (Pradaxa®: GFR < 30 ml/min; Eliquis®/Xarelto®: GFR < 15 ml/min.)

  • • Nedsat leverfunktion

  • • Aktiv eller nylig blødning

  • • Ventrikel eller duodenalt ulcus indenfor 30 dage


Dosering og monitorering

Pradaxa® standarddosering er:

  • • 150 mg x 2 til patienter under 80 år

  • • 110 mg x 2 til patienter over 80 år, er i samtidig behandling med verapamil eller har GFR < 50 ml/min

Xarelto® standarddosering er:

  • • 20 mg x 1 til patienter med normal nyrefunktion (GFR > 50 ml/min.)

  • • 15 mg x 1 til patienter med nedsat nyrefunktion (GFR 30-50 ml/min.)

 

Lixiana® standarddosering er:

  • • 60 mg x 1 til patienter med normal nyrefunktion (GFR > 50 ml/min.)

  • • 30 mg 1 gang dgl. ved en eller flere af flg. karakteristika:

  • • GFR 15 - 50 ml/min.

  • • Legemsvægt ≤ 60 kg.

  • • Samtidig anvendelse P-gp-hæmmere som ciclosporin, dronedaron, erythromycin eller ketoconazol.

Eliquis® standarddosering er:

  • • 5mg x 2 til patienter med normal nyrefunktion

  • • 2,5 mg X 2 til patienter der opfylder mindst 2 af nedenstående kriterier:

    • • S-creatinin ≥ 133 mol/L,

    • • Alder ≥ 80 år

    • • Vægt < 60 kg.

 

Hos ældre patienter (> 75 år) eller patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen undersøges mindst to gange årligt.

 

Monitorering af plasmakoncentration udføres normalt ikke, men kan være indiceret forud for trombolyse og ved mistanke om forgiftning. Analyser for specifikke NOAK (P—Apixaban, P—Rivaroxaban og P—Dabigatran) kan rekvireres på Klinisk Biokemisk Afdeling efter nærmere aftale på telefon 20 60 21 90 (døgnet rundt).

Dabigatran forlænger APTT og rivaroxaban samt apixaban forlænger protrombin (PT) tiden. Analyserne påvirkes ikke i nævneværdig grad ved lave koncentrationer.
 

Blødning

Der findes kun antidot til Pradaxa® (Praxbind®). Alvorlig blødning henvises til Klinisk Immunologisk Afdeling.

 

Specielle situationer

Skift fra VKA til NOAK

Når INR er faldet til 2, kan behandling med Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana® påbegyndes.

Skift fra NOAK til Marevan®

  • • Ved creatinin clearance > 50 ml/min: start Marevan® 3 dage før ophør med Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana®

  • •  Ved creatinin clearance 30-50 ml/min: start Marevan® 2 dage før ophør med Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®

Initiering af NOAK behandling hos patienter der får parenteral blodfortyndende behandling (fx heparin)

Påbegynd NOAK 0-2 timer før næste planlagte subkutane dosis eller med det samme ved seponering af kontinuerlig intravenøs behandling.

Før DC-konvertering

Kun Pradaxa®, Xarelto® og Eliquis® er godkendt til DC-konvertering (juli 2017) og påbegyndes mindst 3 uger før planlagt DC-konvertering. Efterfølgende fortsættes behandling i mindst 4 uger. TEE er ikke rutinemæssigt nødvendigt før konvertering.

 

Compliance sikres af behandlende læge umiddelbart før konvertering og føres til journal. Ved inkomplet compliance udsættes proceduren i yderligere 3 uger.

Radiofrekvensablation af patienter med atrieflimren eller atrieflagren

Ablationsbehandling af atrieflimren foretages i skrivende stund (juli 2017) som hovedregel ikke under behandling med NOAK pga. manglende viden om effekt og risiko for disse farmaka i forbindelse med ablation, men behandles med Marevan®. Patienter skal være i behandling som minimum 3 uger forud for indgrebet (INR ≥2 med ugentlige målinger) og 3 måneder efter ablationen er foretaget.

 

NOAK kan undtagelsesvist være et alternativ til VKA-behandling, hvis der er klinisk tungtvejende argumenter mod behandling med VKA eller hvis patienten indgår i forskningsprojekt involverende behandling med NOAK. Vanligvis udføres TEE inden proceduren (≤48 timer før) mhp. udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel.

Før kirurgiske indgreb

Pausering af den antikoagulante behandling er altid en afvejning og vurdering af indgrebets blødningsrisiko, og patientens tromboserisiko. Stillingtagen til individuel risikostratificering mht. alternativ tromboseprofylakse se venligst retningslinjer fra Danske Selskab for Trombose og Hæmostase (se link nederst på siden). På samme hjemmeside findes en nyttig On-line applikation, der kan anvendes til håndtering af patienter i peroral AK- behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med den perorale AK-behandling.

Eksempler på indgreb med standard blødningsrisiko:

  • • PM- eller ICD-operation

  • • Ablation (andre end AFLI/venstresidig AFLA)

  • • TAVI

Tiltag: pausering med NOAK, henholdsvis 36 og 24 timer før indgrebet. Obs. nyrefunktion.

Eksempler på indgreb med høj blødningsrisiko:

  • • CABG

  • • Større kirurgiske indgreb

 

Tiltag for behandling med de forskellige NOAK:

Eliquis®:

  • • Pausér med Eliquis® (5mg) 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-3 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Lixiana®:

  • • Pausér Med Lixiana® (60 mg) 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-3 dage før ved GFR < 50 ml/min.

  • • 

Pradaxa®:

  • • Pausér med Pradaxa® (150 mg) 1-3 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-4 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Xarelto®:

  • • Pausér Med Xarelto® (20 mg) 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-3 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Patienter der skal have foretaget KAG eller PCI (elektive)

Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Xarelto®/Lixiana®:

  • • Pausér 1-2 dage før indgreb ved normal nyrefunktion og 2-3 dage før ved GFR < 50 ml/min.

Akutte AKS-patienter i NOAK-behandling

Patienter i behandling med NOAKs kan som hovedregel fortsætte behandlingen frem til (og efter) KAG.

 

Så længe der gives clopidogrel, reduceres dosis til:

 

  • • Pradaxa® 110 mg x 2 daglig.

  • • Xarelto® 15 mg x 1 daglig.

  • • Eliquis® 2,5 mg x 2 daglig.

  • • Lixiana® 30 mg daglig

 

OBS! Der gives ikke Arixtra®!

OBS! Patienten behandles med clopidogrel i stedet for ticagrelor (Brilique®) eller prasugrel (Efient®)

OBS! VED STEMI hos patienter i AK-behandling vil der ikke være indikation for bivalirudin behandling. Overvej GPIIbIIIa-hæmmer.

 

Anbefalinger vedrørende AK behandling af AFLI efter AKS og/eller PCI

 

Varighed af behandling med ASA og clopidogrel følger anbefalingerne i Den Nationale Behandlingsvejledning fra DSC og er skitseret i nedenstående figur.

 

Det skal understreges, at figuren viser den maksimalt anbefalede varighed af tripleterapi. Ved let øget blødningsrisiko kan varigheden af ASA afkortes til 1 måned. Ved høj blødningsrisiko kan overvejes helt at undlade tripleterapi og kun behandle med clopidogrel + VKA/NOAK.

 

http://nbv.cardio.dk/images/nbv17/Figur%201.1_ny.png

Kilde: NBV om AKS

 

Referencer

 

NBV om Akut koronart syndrom: http://nbv.cardio.dk/aks

 

NBV om Atrieflimren og atrieflagren: http://nbv.cardio.dk/af

 

NBV om AK-behandling: http://nbv.cardio.dk/ak

 

DSTHs rapport om perioperativ håndtering af AK-behandling:

http://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf

 

Bridging app: http://dsth.dk/bridging/ - fås også til smartphone