AK-behandling ved atrieflimren
Præparater
Handelsnavn: Eliquis®.
Indholdsstof: apixaban.
Formulering: Tabletter 5 og 2,5 mg. Dosering 2 gange dagligt.
Handelsnavn: Pradaxa®.
Indholdsstof: dabigatran (- etexilat).
Formulering: Kapsler. 150 mg og 110 mg. Dosering 2 gange dagligt.
Handelsnavn: Xarelto®.
Indholdsstof: rivaroxaban.
Formulering: Tabletter 20 og 15 mg. Dosering 1 gang dagligt.
Handelsnavn: Lixiana®.
Indholdsstof: edoxaban.
Formulering: Tabletter 60 og 30 mg. Dosering 1 gang dagligt.
Indikationer
Der eksisterer fire non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK), på det danske marked. Det drejer sig om Eliquis® (apixaban) og Xarelto® (rivaroxaban), Lixiana® (edoxaban)
der er orale direkte faktor Xa hæmmere, samt dabigatran (Pradaxa®) der er en oral direkte
trombinhæmmer.
Alle fire præparater er godkendt til forebyggelse af apopleksi og systemiske embolier hos
voksne med non-valvulær atrieflimren med én eller flere risikofaktorer. I praksis er der for alle
præparaters vedkommende tale om patienter med CHA2DS2-VASc score ≥ 1 for mænd og ≥ 2
for kvinder.
Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana® anbefales som 1. valg antikoagulations (AK)-
behandling ved:
• Patienter med atrieflimren, herunder nyopstået atrieflimren og ved planlagt DC-konvertering
• Patienter i Marevan® behandling som er svære at monitorere
• Patienter, hvor polyfarmaci er en væsentlig risiko for interaktion med Marevan®
• Behandling med NOAK vil derimod have beskeden risikogevinst i relation til apopleksi og systemisk emboli hos patienter i velkontrolleret behandling (TTI > 70%) med en vitamin K antagonist (VKA): warfarin (Marevan®) eller phenprocoumon (Marcoumar®).
• Risikoen for intrakranielle og fatale blødninger ved skift til Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana® er lavere, men for alle tre præparater er risikoen for gastrointestinale blødninger højere (højest for Pradaxa®).
Kontraindikationer
• Graviditet
• Mekaniske hjerteklapper
• Nedsat nyrefuntion (Pradaxa®: GFR < 30 ml/min; Eliquis®/Xarelto®: GFR < 15 ml/min.)
• Nedsat leverfunktion
• Aktiv eller nylig blødning
• Ventrikel eller duodenalt ulcus indenfor 30 dage
Dosering og monitorering
Pradaxa® standarddosering er:
• 150 mg x 2 til patienter under 80 år
• 110 mg x 2 til patienter over 80 år, er i samtidig behandling med verapamil eller har GFR < 50 ml/min
Xarelto® standarddosering er:
Lixiana® standarddosering er:
Eliquis® standarddosering er:
• 5mg x 2 til patienter med normal nyrefunktion
• 2,5 mg X 2 til patienter der opfylder mindst 2 af nedenstående kriterier:
Hos ældre patienter (> 75 år) eller patienter med nedsat nyrefunktion bør nyrefunktionen undersøges mindst to gange årligt.
Monitorering af plasmakoncentration udføres normalt ikke, men kan være indiceret forud for trombolyse og ved mistanke om forgiftning. Analyser for specifikke NOAK (P-Apixaban, P-Rivaroxaban og P-Dabigatran) kan rekvireres på Klinisk Biokemisk Afdeling efter nærmere aftale på telefon 20 60 21 90 (døgnet rundt).
Dabigatran forlænger APTT og rivaroxaban samt apixaban forlænger protrombin (PT) tiden. Analyserne påvirkes ikke i nævneværdig grad ved lave koncentrationer.
Blødning
Der findes kun antidot til Pradaxa® (Praxbind®). Alvorlig blødning henvises til Klinisk Immunologisk Afdeling.
Specielle situationer
Skift fra VKA til NOAK
Når INR er faldet til 2, kan behandling med Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana® påbegyndes.
Skift fra NOAK til Marevan®
• Ved creatinin clearance > 50 ml/min: start Marevan® 3 dage før ophør med Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Lixiana®
• Ved creatinin clearance 30-50 ml/min: start Marevan® 2 dage før ophør med Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®
Initiering af NOAK behandling hos patienter der får parenteral blodfortyndende
behandling (fx heparin)
Påbegynd NOAK 0-2 timer før næste planlagte subkutane dosis eller med det samme ved
seponering af kontinuerlig intravenøs behandling.
Før DC-konvertering
Kun Pradaxa®, Xarelto® og Eliquis® er godkendt til DC-konvertering (juli 2017) og påbegyndes mindst 3 uger før planlagt DC-konvertering. Efterfølgende fortsættes behandling i mindst 4 uger. TEE er ikke rutinemæssigt nødvendigt før konvertering.
Compliance sikres af behandlende læge umiddelbart før konvertering og føres til journal. Ved inkomplet compliance udsættes proceduren i yderligere 3 uger.
Radiofrekvensablation af patienter med atrieflimren eller atrieflagren
Ablationsbehandling af atrieflimren foretages i skrivende stund (juli 2017) som hovedregel ikke under behandling med NOAK pga. manglende viden om effekt og risiko for disse farmaka i forbindelse med ablation, men behandles med Marevan®. Patienter skal være i behandling som minimum 3 uger forud for indgrebet (INR ≥2 med ugentlige målinger) og 3 måneder efter ablationen er foretaget.
NOAK kan undtagelsesvist være et alternativ til VKA-behandling, hvis der er klinisk tungtvejende argumenter mod behandling med VKA eller hvis patienten indgår i forskningsprojekt involverende behandling med NOAK. Vanligvis udføres TEE inden proceduren (≤48 timer før) mhp. udelukkelse af trombe i venstre atrium og aurikel.
Før kirurgiske indgreb
Pausering af den antikoagulante behandling er altid en afvejning og vurdering af indgrebets blødningsrisiko, og patientens tromboserisiko. Stillingtagen til individuel risikostratificering mht. alternativ tromboseprofylakse se venligst retningslinjer fra Danske Selskab for Trombose og Hæmostase (se link under Referencer nederst i instruksen). På samme hjemmeside findes en nyttig On-line applikation, der kan anvendes til håndtering af patienter i peroral AK- behandling, som skal gennemgå et operativt indgreb, og som kræver pause med den
Applikation vedr. pausering og/eller bridging fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase: https://dsth.dk/prab/
(denne fås også som app til smartphone).
Eksempler på indgreb med standard blødningsrisiko:
Tiltag: pausering med NOAK, henholdsvis 36 og 24 timer før indgrebet. Obs. nyrefunktion.
Eksempler på indgreb med høj blødningsrisiko:
Tiltag for behandling med de forskellige NOAK:
Eliquis®:
Lixiana®:
Pradaxa®:
Xarelto®:
Patienter der skal have foretaget KAG eller PCI (elektive)
Eliquis®/Pradaxa®/Xarelto®/Xarelto®/Lixiana®:
Akutte AKS-patienter i NOAK-behandling
Patienter i behandling med NOAKs kan som hovedregel fortsætte behandlingen frem til (og
efter) KAG.
Så længe der gives clopidogrel, reduceres dosis til:
• Pradaxa® 110 mg x 2 daglig.
• Xarelto® 15 mg x 1 daglig.
• Eliquis® 2,5 mg x 2 daglig.
• Lixiana® 30 mg daglig
OBS! Der gives ikke Arixtra®!
OBS! Patienten behandles med clopidogrel i stedet for ticagrelor (Brilique®) eller prasugrel
(Efient®)
OBS! VED STEMI hos patienter i AK-behandling vil der ikke være indikation for bivalirudin
behandling. Overvej GPIIbIIIa-hæmmer.
Anbefalinger vedrørende AK behandling af AFLI efter AKS og/eller PCI
Denne behandling er en specialistopgave og bør udelukkende varetages af i kardiologisk regi. Instrukserne for området (om AKS/PCI) opdateres løbende fra Dansk Cardiologisk Selskab side, idet de anvendte stents ændres fra år til år. Derfor henvises til cardio.dk:
Behandlingsvejledning | Atrieflimren og atrieflagren (cardio.dk)
(http://www.cardio.dk)
Det drejer sig særligt om kapitlerne 15.5.1 AK-behandling samt 15.5.2 Specielle situationer ved AK-behandling.
Referencer
NBV om Akut koronart syndrom: http://nbv.cardio.dk/aks
NBV om Atrieflimren og atrieflagren: http://nbv.cardio.dk/af
NBV om AK-behandling: http://nbv.cardio.dk/ak
DSTHs rapport om perioperativ håndtering af AK-behandling:
http://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf P
App vedr. pausering og/eller bridging: https://dsth.dk/prab// - fås også til smartphone
