Specifikke observationer af den bevidsthedspåvirkede, ikke-sederede intensive patient

Generelt

Observationerne skal danne grundlag for de sygeplejehandlinger, der udføres på intensiv afdeling. Observationerne vil altid tage udgangspunkt i et sygeplejefagligt skøn af patientens tilstand - en vurdering af patientens almenbefindende.

Formål

• • Iagttage ændringer i patientens kliniske tilstand

• • Vurdere responset på behandlingsstrategierne

• • Fungere som et diagnostisk redskab

Scoring af bevidsthedsniveau.

Den ikke-sederede, bevidsthedspåvirkede patient vurderes og scores efter Glascow coma scale - GCS.

Den sederede patient vurderes efter Richmond Agitation Sedation Scale - RASS.

Bevidsthedsniveau – mere detaljeret

Hvor vågen er patienten

• • Er patienten vågen

• • Kan patienten vækkes, men falder hen igen

• • Hvad skal du gøre for at vække patienten

• • Reagerer patienten på smertestimulation

• • Hvordan er patienten, når han er vågen (orienteret, desorienteret)

Hvordan er patientens tale

• • Normal

• • Svarer med latenstid

• • Siger kun enkelte ord

• • Kan kun sige lyde

• • Siger intet

Forstår patienten hvad du siger

• • Efterkommer opfordringer

• • Kan ikke efterkomme opfordringer

Andet

• • Er patienten lyssky

• • Er patienten lydfølsom

• • Har patienten hovedpine

• • Er patienten nakkestiv

• • Har patienten kvalme eller opkastninger

Pupiller

Hvordan ser patientens pupiller ud

• • Størrelse

• • Form (ovale, flade for oven, dråbeform)

• • Reaktion (normal (= N), træge (= T), lysstive (=÷))

Øjne

Hvor er øjets placering

• • Normal

• • Sideblik

• • Opaddrejning

• • Solnedgangsblik

• • Nystagmus

Bevægemønster

Hvornår bevæger patienten sig

• • Bevæger patienten sig spontant

• • Bevæger patienten sig kun når du beder ham om det

• • Bevæger patienten sig ikke

Hvordan bevæger patienten sig

• • Normalt (fleksion, tager efter tuben, kan trykke og slippe din hånd på opfordring)

• • Abnormal (ekstension, pronation, ingen bevægelse)

Hvordan er patientens ekstremiteter:

• • Slappe (paretiske)

• • Med øget muskeltonus

• • Rigide

• • Med sitren

• • Kramper

Monitorering af kredsløb

• • Blodtryk – invasivt (ABP) eller non-invasivt (NABP), med notering af middelblodtryk (MAP)

• • Puls, frekvens, rytme

• • Centraltemperatur

• • Hudtemperatur og farve, varm/kold, bleg/blussende, tør/klam, cyanose.

• • Evt. Centralt Vene Tryk (CVP)

Respiration

Respirationsfrekvens og dybde

• • Saturation

• • Hyperventilerer patienten (lav pCO₂)

• • Hypoventilerer patienten (høj pCO₂)

• • Har patienten apnøperioder - hvor lange

• • Har patienten Cheyne-Stokes’ respiration

Smerter

• • Virker patienten smertepåvirket

• • Giver patienten udtryk for smerter

Dokumentation

• • Efter aftale, og mindst 1 x i timen, noteres den observerede GCS-værdi på observationsskemaet

• • Bilag med oversigt over GCS kan vedlægges skemaet

Reference

Intensiv sygepleje viden og praksis. Sheila K. Adam, Sue Osborne. Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck 2. udgave, 2.oplag 2000.

Intensiv medicin. Anders Larsson og Sten Rubertsson, Fadl’s Forlag, 1 udgave, 1 oplag 2008. s 686-687

Den akutte patient. Torben Callesen og Kristian Antonsen. Munksgaard Danmark. 2 udgave, 1 oplag. 2010. s.60-62,209-218

Intensivsykepleie. Tove Guldbrandsen og Dag-gunnar Stubberud. Akribe. 1 udgave, 1 oplæg 2005. s. 429-436