Ergoterapi til patienter med apopleksi i den akutte fase
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Ergoterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende overflytning, udskrivelse og efterbehandling
3.7.1 Genoptræning under indlæggelse
3.7.2 Det Udgående Apopleksiteam
3.7.3 Genoptræning efter udskrivelse §140
3.7.4 Øvrige tiltag
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling til patien-
ter med apopleksi i den akutte fase med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter i Neurologisk Team, Apopleksi, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med apopleksi i den akutte fase
2. Definition af begreber
Aktivitetsformåen: En patients færdigheder i forbindelse med aktivitet. Disse færdigheder
(målrettede handlinger) er de motoriske, procesmæssige og sociale interaktionsfærdigheder (1).
Apoplexia Cerebri: En cerebrovaskulær lidelse, som er karakteriseret ved pludseligt opståede tegn på fokalcerebrale funktionsforstyrrelser af vaskulær oprindelse med mere end 24 timers varighed (2).
Den akutte fase: Perioden fra indlæggelsestidspunktet til patientens problemfelt er udredt, og patienten er medicinsk stabiliseret. Den akutte fase er af varierende længde. Nogle patienter er færdigudredt og i stabil fremgang efter et døgn. Hos andre kan progression af symptomerne og komplikationer medføre, at den akutte fase kan være af ugers varighed (3). Den akutte fase indeholder også den tidlige neurorehabilitering (2,4).
Genoptræning: Genoptræning efter Sundhedsloven og Serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidlige re eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger (5).
Genoptræningsbehov og –potentiale: I denne instruks betyder dette, hvilket behov og potentiale patienten udviser for videre genoptræning. Vurderingen af genoptræningsbehov og -potentiale foretages på baggrund af sværhedsgraden og kompleksiteten af patientens symptomer, patientens tidligere funktionsniveau, komorbiditet og motivation.
Genoptræningsfasen: I denne instruks betyder genoptræningsfasen den del af genoptrænings-forløbet, som finder sted under sygehusindlæggelse efter den akutte udredning og behandling.
Rehabilitering: En målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (6).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges på Aalborg Universitetshospital med apopleksi eller som er under observation for apopleksi i den akutte fase af patientforløbet.
Patientgruppen er kendetegnet ved at have varierende grad af neurologiske udfald afhængig af læsionens placering og omfang. Udfaldene kan være af motorisk, sensorisk, mental, perceptuel og/eller sproglig karakter (2,3). Der vil således være stor forskel på patienternes aktuelle funktionsevne.
Motoriske og/eller sensoriske udfald kan give sig udslag i parese/paralyse og/eller sensibilitetsforstyrrelser af mund-, svælg-, ansigts-, ekstremitets- og truncusmuskulatur.
Mentale og perceptuelle udfald kan eksempelvis være nedsat hukommelse, opmærksomhed, sygdomsindsigt og/eller initiativ samt neglect, apraksi og påvirkning af eksekutive funktioner. Mange patienter kan opleve øget mental og fysisk træthed (post-apoplektisk træthed) (7). Dette er ofte det sidste tilbageværende symptom selv hos patienter som ikke længere har andre neurologiske udfald (8). Post-apoplektisk træthed beskrives som manglende energi og/eller øget behov for hvile.
Derudover kan patienter udvikle symptomer på depression (8,9).
På grund af hormonelle og neurale ændringer som følge af apopleksien, hvilket indvirker negativt på immunforsvaret (10), er patienter med apopleksi i større risiko for udvikling af pneumoni. I den akutte fase ses 42-67% af patienterne med dysfagi. Af disse patienter aspirerer ca. halvdelen og en tredjedel af disse udvikler pneumoni (11).
En del af patienterne i den akutte fase er endvidere kendetegnede ved bevidsthedssvækkelse (2,3) og der ses, hos 20-35 % af patienterne, neurologisk forværring inden for de første tre døgn. Neurologisk forværring ses hyppigere ved intracerebrale blødninger end ved infarkter. Hyppigheden af neurologisk forværring er større hos patienter med svære neurologiske skader end hos patienter med lettere apopleksi (2).
Patienternes symptomer, genoptræningsbehov og –potentiale kan variere grundet patientens øvrige almene tilstand eller eventuelle komplikationer.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling af patienter i den akutte fase påbegyndes hurtigst muligt efter indlæggelse og skal være iværksat senest 2. indlæggelsesdøgn (12).
Den ergoterapeutiske undersøgelse tager overordnet udgangspunkt i ” Vejledning til første ergoterapeutiske undersøgelse og vurdering af patienter med akut apopleksi” udarbejdet af Dansk Apopleksiregister (12).
I den akutte fase undersøger ergoterapeuten patienten med fokus på
• patientens egen oplevelse af tidligere og nuværende funktionsevne
• analyse af patientens nuværende aktivitetsformåen, herunder patientens prioritering af aktivitetsbegrænsninger
• vurdering af patientens behov for ergoterapi og hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk behandling, herunder forebyggelse af komplikationer
• udredning af patientens genoptræningsbehov og – potentiale for videre rehabilitering
Den ergoterapeutiske behandling har overordnet fokus på at fremme patientens muligheder for at udføre og deltage i aktivitet. Behandlingen indeholder
• behandling af akutte facio-orale dysfunktioner
• lejring
• forebyggelse og behandling af ødem i overekstremitet
• træning af sensoriske og motoriske færdigheder
• træning af procesmæssige og sociale interaktionsfærdigheder
• generhvervende aktivitet
• tilpassende aktivitet
Ergoterapeuten undersøger og behandler med udgangspunkt i patientens mål og forventninger til ergoterapi og med en bevidsthed om patientens motivation, ressourcer og samarbejdsevne (13).
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Ergoterapeuten orienterer sig om
• patientens helbredstilstand og symptombillede
• patientens tidligere funktionsevne, sociale forhold samt boligforhold
• parakliniske undersøgelser herunder CT-scanning og MR-scanning med henblik på læsionens placering og omfang eller beskrivelse af parakliniske undersøgelser
3.3.2 Specielle forholdsregler
Dysfagi
Ergoterapeuten skal være opmærksom på, om patienten har risiko for fejlsynkning og bør have restriktioner omkring ernæring og væskeindtag.
Forhøjet blodtryk
Hos patienter med stort infarkt eller hæmoragi med samtidig forhøjet blodtryk skal ergoterapeuten rådføre sig med en læge, hvis der er tvivl om, hvorvidt ergoterapeutisk behandling er forsvarlig.
Saturation
Optimal saturation anses for at have afgørende betydning for hjernevæv, der er truet af iskæmi (3). Hos patienter med alvorlige højresidige pareser kan der klinisk ses betydeligt fald i ilttensionen ved lejring på venstre side (15), hvorfor der skal foretages måling af saturationen under lejring.
Afasi
Hos patienter med afasi er ergoterapeuten særligt opmærksom i sin kommunikation med patienten. Ergoterapeuten anvender materiale og tilgangen Supported Conversation for adults with Aphasia til understøttelse af kommunikationen i forbindelse med undersøgelse og behandling (14).
Sondeernæring
Ved patienter med behov for sondeernæring skal hovedgærdet eleveres 45 grader under og efter indgift af sondeernæringen (3,16). Ergoterapeutisk behandling undlades den første ½ time efter indgift af sondeernæring.
Svært skadede patienter, som udelukkende ernæres gennem sonde, lejres ikke fladt på ryggen (3). Patienten kan i stedet lejres rygliggende med hovedgærdet eleveret (minimum 30 grader) eller i sideleje for at undgå aspiration.
Infektion
Ergoterapeuten er særlig opmærksom på, om patienten udviser tegn på infektion, da dette kan forværre eksisterende symptomer eksempelvis dysfagi. Hos patienter med dysfagi skal ergoterapeuten inden vurdering af synkefunktion rådføre sig med læge, hvis patienten har temperaturforhøjelse over 37,5°, da der her er øget risiko for infektion i lunger eller luftveje (17).
Hos patienter med påvist pneumoni, temperaturforhøjelse og i igangværende antibiotisk behandling
skal ergoterapeuten være opmærksom på at vurdering af synkefunktion kan give falsk positiv resultat idet symptomer som hoste og/eller svingende/lav saturation både kan opstå ved pneumoni og som tegn på fejlsynkning (18).
Risiko for beskadigelse af led og bløddele
Hos patienter, der har et eller flere af nedenstående symptomer, skal ergoterapeuten være særlig opmærksom i undersøgelses- og behandlingssituationer, idet der her kan være risiko for beskadigelse af patientens led og bløddele
3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital arbejder ud fra den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (1).
International Klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (ICF) (19) benyttes i forhold til at systematisere og ensarte dokumentation af de ergoterapeutiske ydelser samt til at beskrive patientens helbredstilstand.
Formålet med den ergoterapeutiske undersøgelse er via klientcentreret praksis at
• identificere patientens helbredstilstand med særligt fokus på patientens egen oplevelse af tidligere og nuværende aktivitetsformåen
• analysere patientens nuværende aktivitetsformåen ved at observere patienten udføre aktivitet, hvis det er muligt (1)
• vurdere patientens behov for ergoterapi og hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk behandling herunder forebyggelse af komplikationer
• udrede patientens genoptræningsbehov og –potentiale for videre rehabilitering
3.4.2 Indhold
Den ergoterapeutiske undersøgelse tager overordnet udgangspunkt i ” Vejledning til første ergoterapeutiske undersøgelse og vurdering af patienter med akut apopleksi” udarbejdet af Dansk Apopleksiregister (12) med fokus på tidligere og nuværende funktionsevne.
3.4.2.1 Interview
Ergoterapeuten anvender ustruktureret interview. Ved behov kan Canadian Occupation Performance Measure (COPM) (20) eller ADL-Taksonomi (21) anvendes for at klarlægge den klientcentrerede udførelsessammenhæng. De 10 dimensioner kan anvendes som en ramme til at sikre nødvendig viden for at lære patienten at kende (1).
Der indhentes oplysninger om patientens oplevelse af
• tidligere funktionsevne på aktivitets- og deltagelsesniveau
• nuværende aktivitetsformåen
• kroppens funktioner og anatomi
• omgivelsesmæssige faktorer
3.4.2.2 Observation og analyse af patientens aktivitetsformåen
Ergoterapeuten observerer og analyserer patientens motoriske, procesmæssige og sociale
færdigheder via aktivitet eller delaktivitet, som gradueres til patientens aktuelle aktivitetsformåen, indenfor
• P-ADL (eksempelvis spisning, personlig hygiejne, bad, af- og påklædning, toiletbesøg, forflytning m.m.)
• I-ADL (eksempelvis madlavning, indkøb, vask, rengøring m.m.)
Ergoterapeuten kan anvende observation eller standardiseret valideret test som Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)(22). Ergoterapeuten analyserer aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til patientens fysiske anstrengelse, effektivitet i tid og rum, sikkerhed og selvstændighed samt hensigtsmæssighed i aktivitetsudførelsen. Derudover er ergoterapeuten opmærksom på om patienten udviser tegn på nedsat udholdenhed eller post-apoplektisk træthed.
3.4.2.3 Undersøgelse af kroppens funktioner og anatomi
3.4.2.3.1 Ansigt, mund og svælg
Ergoterapeutens undersøgelse af ansigt, mund og svælg har fokus på
Ergoterapeuten undersøger patienter med tegn på dysfagi med henblik på at kunne give en vurdering af oral ernæring og anbefalinger vedrørende kost- og væskekonsistens (18,23,24). Alle patienter screenes af sygeplejerske på afdelingen ved brug af Gugging Swallowing Screen (GUSS) (23). GUSS indeholder en indirekte og en direkte synketest. Ved tegn på dysfagi udfører ergoterapeuten yderligere undersøgelse af patientens evne til at synke, spise og drikke.
I samarbejde med plejepersonale og læge vurderer ergoterapeuten behov for anlæggelse af naso- eller perigastrisk sonde.
Hvis der efter facio-oral undersøgelse er mistanke om silent aspiration eller behov for yderligere afklaring af årsag til dysfagi kan ergoterapeut i samråd med læge henvise til fiber endoskopisk evaluering af synkefunktion (FEES). For yderligere se instruks ”FEES – Fiber Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion”.
3.4.2.3.2 Mentale funktioner
Ergoterapeuten undersøger patientens mentale funktioner i forbindelse med udførelse af aktivitet med fokus på følgende
• bevidsthedstilstand
• orientering i tid, sted og egne data
• opmærksomhed for afficeret kropsside og rum
• praksis
• organisering og planlægning
• opmærksomhed og koncentration
• sprogforståelse og sprogudtryksevne
• indsigt i egen situation
• social adfærd
Såfremt ergoterapeuten har behov for at supplere observation og analyse af aktivitet yderligere, kan Oxford Cognitive Screen (25), pakketest og mindre skrivebordsopgaver anvendes. Dette er primært redskaber der inddrages, hvis der mistænkes kognitive ændringer, som kan være vanskelige at identificere ud fra de observerede aktiviteter.
Hvis patienten har perceptionsforstyrrelser kan der være behov for undersøgelse ved guidet taktil interaktions terapi, hvis muligt (26,27).
3.4.2.3.3 Sanser og smerter
Ergoterapeutens undersøgelse af sanser og smerter har fokus på følgende
• smerter
• berøringssans
• stillingssans
• temperatursans
• stereognose
• syn
3.4.2.3.4 Bevægeapparatet, OE
Ergoterapeutens undersøgelse af bevægeapparatet har fokus på følgende
3.4.2.4 Omgivelsesmæssige faktorer
Ergoterapeutens undersøgelse af omgivelsesmæssige faktorer har fokus på patientens behov for hjælpemidler og ændring af fysiske og sociale omgivelser eksempelvis
• kørestol aktiv- eller comfortkørestol, inklusiv kørestolsbord
• trykaflastende puder
• bade-/toiletstol, badebænk
• kugledyne
• øvrige småhjælpemidler, eksempelvis specialbestik
• indretning af sengestue/badeværelse
• tilpasning af interaktionsmæssige stimuli
3.4.3 Konklusion
Ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på patientens motoriske og procesmæssige begrænsninger i aktivitet. Herunder patientens genoptræningsbehov og –potentiale.
Endvidere konkluderer ergoterapeuten patientens risiko for udvikling af komplikationer som eksempelvis beskadigelse af led og bløddele, pneumoni relateret til dysfagi, ødem i hånden, decubitus.
Med baggrund heri planlægges den ergoterapeutiske behandling og patientens videre genoptræningsforløb i et tæt samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere.
3.5 Ergoterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den ergoterapeutiske behandling er at fremme patientens muligheder for at udføre og deltage i aktivitet, herunder at forebygge yderligere nedsættelse af patientens aktivitetsformåen og fremme genoptræningen af de mistede færdigheder (1).
3.5.2 Indhold
Den ergoterapeutiske behandling er rettet mod at
• genopbygge, udvikle eller vedligeholde patientens personlige faktorer eller kropsfunktioner • generhverve, udvikle eller vedligeholde patientens aktivitetsformåen
|
|
De tre interventionsmodeller kan udvælges i kombination eller afløse hinanden i løbet af et behandlingsforløb. Ergoterapeuten anvender overvejende generhvervende og genopbyggende aktivitet til patienter med apopleksi i den akutte fase.
3.5.2.1 Behandling og træning af personlige faktorer og kropsfunktioner
3.5.2.1.1 Behandling af akutte facio-orale dysfunktioner
Den facio-orale behandling i den akutte fase har til formål at bedre patientens evne til at spise, drikke samt kommunikere såvel verbalt som nonverbalt (18,28). Ergoterapeutens mål er, i samarbejde med det tværfaglige team, at forebygge, at patienten fejlsynker og på den baggrund udvikler aspirationspneumoni.
Ved facio-orale dysfunktioner retter behandlingen sig mod hoved- og truncuskontrol, reflekser, vejrtrækning, stimulering af ansigtsmuskulaturen samt træning af synkefunktion (11).
I samarbejde med plejepersonale og fysioterapeut har ergoterapeuten fokus på at sikre hensigtsmæssig kropstilling forud for behandling af dysfagi samt optimal siddestilling forud for indtagelse af mad og drikke (8,18). Ergoterapeuten fokuserer blandt andet på optimering af alignment, som forudsætning for en optimal synkeproces.
Ergoterapeuten behandler patienter med dysfagi i den akutte fase med basal mundstimulering og facilitering af specifikke synkebevægelser og synketeknikker (18,29).
Patienter med ressourcer til selvtræning af facio-orale dysfunktioner, tilbydes et individuelt tilpasset øvelsesprogram. Med udgangspunkt i undersøgelsesfund har ergoterapeuten løbende fokus på at tilpasse kostens og væskens konsistens til patientens facio–orale formåen (30).
Ved svær dysfagi, vurderer ergoterapeuten i samråd med plejepersonalet og lægen, om patienten skal have anlagt en nasalsonde. Såfremt patienten har behov for en sonde på længere sigt, kan det blive aktuelt med anlæggelse af en PEG sonde (3).
Et systematisk review (level 1) viser, at behandling af facio-orale dysfunktioner signifikant reducerer dysfagi samt non-signifikant reducerer komplikationer som pneumoni og indlæggelsestid (31). En klinisk retningslinje beskriver, at adfærdsmæssige interventioner som tilpasning af omgivelser og sidestilling, vejledning om sikker synkning samt modificeret konsistenser skal overvejes i håndteringen og behandlingen af dysfagi (11).
Behandlingen bygger endvidere på nationale og internationale retningslinjer (3,8,11,32).
3.5.2.1.2 Lejring
Lejring har til formål at
|
• understøtte normalisering af tonus samt modvirke øget tonus, så det bliver nemmere for patienten at bevæge sig og medvirke til træning (33) • stimulere mest afficerede side samt give input til patientens samlede kropsbillede i alignment
|
|
|
|
|
Lejring foretages ud fra Lagerung in Neutralstellung (LIN) metoden og/eller Bobaths principper (34) afhængig af målet med lejringen. Plejepersonalet iværksætter og udfører den almindelige daglige lejring. Ergoterapeuten vurderer, om der er behov for specielle hensyn eller særlige tiltag og rådgiver plejepersonalet herom.
Hos patienter med dysfagi og risiko for aspiration er ergoterapeuten særlig opmærksom på, at der skabes bedst mulige forudsætninger for, at patienten bliver i stand til at synke ved at sikre alignment og let fleksion af cervikal columna. Endvidere har ergoterapeuten fokus på, at der skabes optimale betingelser for, at patienten kan hoste ved at sikre frie luftveje og undgå, at patienten lejres fladt på ryggen.
Hos patienter med risiko for udvikling af smertefuld skulder er ergoterapeuten særligt opmærksom på lejring og understøttelse af denne i liggende, siddende og eventuelt stående samt i forbindelse med mobiliseringer. Ligeledes informeres pårørende og plejepersonale om hensigtsmæssig håndtering.
I forbindelse med lejring anvender ergoterapeuten almindelige puder, dyner, tæpper og håndklæder. Om nødvendigt benyttes endvidere specielle lejringspuder og packs.
Lejring med LIN bygger på evidens (level 2). Et randomiseret kontrolleret studie fandt, at patienter som blev lejret i LIN efterfølgende havde øget passiv bevægelighed i hofte og skulder samt i højere omfang rapporterede lejringen som komfortabel sammenlignet med kontrolgruppen (35). I en international retningslinje anbefales vurdering af hensigtsmæssig lejring hurtigst muligt (8) (level 1).
3.5.2.1.3 Forebyggelse og behandling af ødem i overekstremitet (OE)
Formålet med forebyggelse og behandling af ødem i OE er at mindske risiko for udvikling af ødem samt at behandle dette således, at patienten kan bevare og optimere forudsætninger for aktivitet i arm og hånd.
Ergoterapeuten arbejder profylaktisk og igangsætter målrettet behandling ved begyndende udvikling af ødem. Ergoterapeuten fokuserer på at patienten har en hensigtsmæssig udgangsstilling i truncus og instruerer patienten og eventuelt plejepersonale i hensigtsmæssig lejring af arm og hånd samt håndtering og inddragelse af OE i forbindelse med aktivitet
Der findes ikke evidens for brug af en enkelt behandlingsredskab/metode (36) (level 1) og behandling af ødem i OE baseres derfor på konsensus for erfarne ergoterapeuter (level 5).
3.5.2.1.4 Træning af sensoriske og motoriske færdigheder
Formålet med træningen er at genskabe de kropsfunktioner, som er nødvendige for, at patienten kan udføre en specifik aktivitet. Endvidere er formålet, i videst muligt omfang, at højne kvaliteten og effektiviteten af patientens aktivitetsudførelse med henblik på at patienten bliver i stand til at udføre aktivitet hensigtsmæssigt og sikkert.
For at mindske risiko for beskadigelse af patientens led og bløddele arbejder ergoterapeuten målrettet med at give patienten indsigt i og forståelse for betydningen af den ændrede sensibilitet og styrke for, at patienten lærer at tage højde herfor og inddrage denne viden i sine handlinger.
Ergoterapeuten har fokus på at optimere patientens muligheder for og evne til at indhente, sortere og bearbejde sanseinformation fra omgivelserne. Dette trænes gennem berøringsoplevede interaktioner mellem patienten og omgivelserne (26). Patienter med lettere sensoriske forstyrrelser guides fysisk, visuelt og/eller verbalt i hensigtsmæssig inddragelse af OE under aktivitet. Ved sværere sensoriske forstyrrelser og ophævet funktion i OE har ergoterapeuten fokus på hensigtsmæssig lejring og sensorisk stimulering af OE.
I forbindelse med behandlingen anvender ergoterapeuten guiding samt basal taktil, proprioceptiv og vestibulær stimulation, eksempelvis børstning, approximation og vægtbæring for at forberede patienten til udførelse af aktivitet og facilitere til normale bevægemønstre (27,37).
Patienter med nedsatte motoriske færdigheder vejledes i, hvilke motoriske forudsætninger, der skal være til stede for at kunne udføre aktiviteter, som er relevante og meningsfulde for patienten. Ergoterapeuten træner patientens motoriske forudsætninger for at række, gribe, manipulere og koordinere bevægelser af overekstremiteten gennem sådanne aktiviteter. Ergoterapeuten har fokus på patientens evne til at opretholde en hensigtsmæssig stilling i truncus og samtidig kunne frigøre overekstremiteterne til brug i aktiviteterne (27,38). Aktiviteten tilpasses til patientens aktuelle aktivitetsformåen med henblik på, at patienten er så aktiv i aktiviteten som muligt.
Patienten vejledes i betydningen af at inddrage sin mest afficerede arm og hånd i aktiviteter eller delaktiviteter samt at gentage dette flere gange dagligt (39,40). Hvis patienten er motiveret for udførelse af øvelser instruerer ergoterapeuten patienten i dette.
Der er evidens for, at intensiv, gentagende, opgave-orienteret og opgave-specifik træning har effekt (8) (level 1), hvorfor den ergoterapeutiske træning af kroppens funktioner er med udgangspunkt i aktivitetsudførelse.
Træning af sensoriske og motoriske færdigheder bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (level 5).
3.5.2.1.5 Træning af procesmæssige færdigheder og sociale interaktionsfærdigheder
Formålet med træningen er, at patienten om muligt genlærer tabte kognitive færdigheder med henblik på at patienten kan handle og agere hensigtsmæssigt under udførelse af aktivitet (41). Hvis de tabte kognitive færdigheder ikke kan genlæres, er hensigten, at patienten bliver i stand til at kompensere for de manglende færdigheder.
Ergoterapeuten giver, om muligt, patienten indsigt i og forståelse for betydningen af i sin ændrede kognitive formåen ved at undervise og guide patienten i hensigtsmæssige handlinger, adfærd og social interaktion. I situationer, hvor patienten handler og/eller agerer uhensigtsmæssigt giver ergoterapeuten konkret og handlingsanvisende feedback.
Ergoterapeuten har fokus på at genopbygge patientens procesmæssige færdigheder gennem strukturerede aktiviteter med henblik på at automatisere færdighederne samt udvikle patientens evne til at overføre det indlærte til andre situationer, aktiviteter og/eller kontekster. Ergoterapeuten træner patientens færdigheder gennem graduerede aktiviteter/opgaver, som er meningsfulde for patienten og som stiller krav til en given færdighed, eksempelvis koncentration, hukommelse, hensigtsmæssig adfærd. Ergoterapeuten kan anvende en aktivitetsorienteret tilgang eller eventuelt skrivebordsopgaver.
Hvis de tabte procesmæssige færdigheder ikke kan genopbygges via træning, eksempelvis grundet skadens placering i hjernen, har ergoterapeuten fokus på at lære patienten at kompensere via interne, eksterne og/eller omgivelsesmæssige strategier (8,11). Hvis patienten har behov for at kompensere via eksterne strategier, instruerer ergoterapeuten eksempelvis i brug af mobiltelefon, kalender og/eller alarm. Kompensation via omgivelsesmæssige strategier kan eksempelvis være ændring af omgivelser med henblik på at mindske ydre stimuli som støj eller visuelle forstyrrelser.
Ergoterapeuten er kontinuerligt opmærksom på patientens adfærd og sociale interaktionsfærdigheder. Ergoterapeuten informerer de pårørende og samarbejdspartnere om patientens ændrede procesmæssige færdigheder og sociale interaktionsfærdigheder samt de konsekvenser, disse kan medføre i dagligdagen.
Der er ikke fundet tilstrækkelig evidens til at kunne be- eller afkræfte ergoterapeutiske interventioner til behandling af procesmæssige færdigheder (8,11,42–44). Behandlingen bygger derfor på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter (level 5) (41).
3.5.2.2 Træning af aktivitetsformåen
3.5.2.2.1 Generhvervende aktivitet
Generhvervende aktivitet har til formål at fremme patientens evne til at kunne udføre meningsfulde aktiviteter og opnå færdigheder relateret til patientens daglige gøremål, så patienten hurtigst muligt kan deltage i eller selvstændigt udføre meningsfulde aktiviteter.
Ergoterapeuten fokuserer gennem aktivitet på træning af patientens sensoriske, motoriske, visuelle, procesmæssige og sociale færdigheder.
Ergoterapeuten træner patienten i meningsfulde daglige aktiviteter med fokus på at bedre selve aktivitetsudførelsen inden for P-ADL, I-ADL og fritidsaktiviteter, herunder brug af computer og mobiltelefon.
Hos patienter med stærkt reduceret aktivitetsformåen iværksætter ergoterapeuten graduerede aktiviteter såsom vask af ansigt, tandbørstning eller frisering. I forbindelse med træningen guider ergoterapeuten, ved behov, patienten verbalt, visuelt og/eller fysisk.
Ergoterapeuten videregiver oplysninger til plejepersonalet om hensigtsmæssige måder at understøtte patientens aktivitetsudførsel.
Der er evidens (Level 1) for træning i P-ADL, I-ADL og fritidsaktiviteter med henblik på bedring af funktionsevne i relation til aktivitet og deltagelse (45). Der er evidens (level 1) for ergoterapi i form af klientcentreret praksis og træning i ADL-aktiviteter til patienter med apopleksi (8,46).
3.5.2.3 Tilpassende aktivitet for at kompensere for nedsat aktivitetsformåen
3.5.2.3.1 Tilpassende aktivitet
I det meget tidlige stadie af patientens sygdomsforløb, kan det være nødvendigt anvende relevante hjælpemidler samt tilpasse de fysiske og sociale omgivelser i forhold til patientens aktuelle tilstand, herunder at sikre og understøtte, at patienten bevarer en hensigtsmæssig aktivitetsudførelse og en så høj grad af selvhjulpenhed som muligt.
3.5.2.3.2 Hjælpemidler
Formålet med at anvende hjælpemidler i den akutte fase er at understøtte og fremme patientens selvhjulpenhed på aktivitets- og deltagelsesniveau.
Hvis patienten ikke selvstændigt kan fastholde siddende kropsstilling bestilles og tilpasses en komfort kørestol med tilhørende kørestolsbord. Der kan støttes yderligere med neutrallejring (47). Såfremt patienten selvstændigt kan fastholde siddende balance og er i stand til at læne sig forover og bagover, vælger ergoterapeuten en aktiv kørestol, så patienten får mulighed for at have fødderne på gulvet i træningssituationer, og eventuelt selv kan fremdrive stolen. Der kan bestilles kørestolsbord til at understøtte overkrop, skuldre, arme, håndled og hænder (27).
I samarbejde med patienten vurderer ergoterapeuten kontinuerligt behovet for hjælpemidler og udvælger, tilpasser og afprøver hensigtsmæssig anvendelse af disse.
Anvendelse af hjælpemidler bygger på konsensus blandt erfarne ergoterapeuter og anbefalinger fra en international guideline (11) (level 1).
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Ergoterapeuten vurderer patientens behov for ergoterapeutisk genoptræning og samarbejder med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere om afklaring af patientens genoptræningsbehov.
Ergoterapeuten samarbejder indledende med fysioterapeuten om vurdering af patientens behov for ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræning. Som led i den tidlige mobilisering samarbejder ergoterapeut endvidere med fysioterapeut om vurdering at patientens siddende balance med henblik på valg af egnet kørestol til patienten samt hensigtsmæssige lejrings- og forflytningsmetoder. Derudover vurderer ergoterapeuten i samarbejde med plejepersonalet på afdelingen patientens synkefunktion med henblik på at kunne tilbyde patienten den relevante kost og væske.
Ved behov for yderligere udredning af patientens kognitive formåen kan lægen henvise patienten til neuropsykolog, mens der ved behov for udredning af sproglige deficits henvises til logopæd. Derudover er der ved behov mulighed for henvisning til socialrådgiver, hvilket især kan være relevant ved den erhvervsaktive patient.
Ved behov udarbejdes der tværfagligt en døgnrytmeplan for patienten, med henblik på at imødekomme patientens ressourcer hen over døgnet.
Der afholdes tværfaglige konferencer med det formål at klarlægge patientens genoptræningsbehov og -potentiale. På konferencen koordineres den tværfaglige indsats og patientens videre genoptræningsforløb planlægges.
Der er national tværfaglig konsensus om, at tværfagligt samarbejde omkring patienter med apopleksi har betydning for rehabiliteringsforløb og –resultat (2,3).
3.7 Vedrørende overflytning, udskrivelse og efterbehandling
3.7.1 Genoptræning under indlæggelse
På baggrund af en tværfaglig vurdering af patientens genoptræningsbehov og –potentiale kan læge henvise patienten til videre genoptræning efter den akutte fase ud fra følgende stratificering:
• Patienter med apopleksi med let til moderat kompleksitet overflyttes til hovedfunktionsniveau (Sygehus Thy-Mors eller Neuroenhed Nord Frederikshavn, afhængig af patientens bopæl og kacapitet).
• Patienter med apopleksi med moderat til svær kompleksitet overflyttes til specialiseret genoptræning på regionsfunktionsniveau (Neuroenhed Nord Brønderslev).
• Patienter med apopleksi med meget svær kompleksitet overflyttes til højt specialiseret/landsdelsfunktionsniveau (Hammel Neurocenter). Visitering til Hammel Neurocenter kræver en tværfaglig risikovurdering udarbejdet af Hammel Neurocenter med en score på over 40 (48).
Ved vurderet behov for genoptræning på regions- eller landsdelsfunktionsniveau, hvor patienten ikke kan overflyttes grundet ventetid eller overskyggende medicinske problemstillinger, kan patienten overflyttes til hovedfunktionsniveau i ventetiden.
Alle patienter visiteres til genoptræning under indlæggelse via den Regionale Visitation for Neurorehabilitering (RVN). Sygeplejerske fra RVN deltager dagligt i de tværfaglige konferencer.
3.7.2 Det Udgående Apopleksiteam
Ved behov kan patienter der udskrives til egen bolig eller plejehjem/aflastning fra apopleksiafsnittet tilknyttes Det Udgående Apopleksiteam (UAT). Teamet har mulighed for at foretage yderligere udredning i patientens eget hjem samt lave opfølgning efter udskrivelse, hvis der vurderes behov herfor.
Som udgangspunkt har følgende patienter mulighed for tilknytning til UAT:
• Patienter hvor der ikke findes vanskeligheder under indlæggelse
• Patienter hvor det er usikkert, om udskrivelse til eget hjem er forsvarligt eller der er behov for genoptræning på hovedfunktionsniveau
• Patienter hvor der mistænkes kognitive vanskeligheder, som ikke har været mulige at afdække under indlæggelse
• Demente plejehjemsbeboere, hvor der er behov for rehabilitering, men hvor dette varetages bedst i de vante omgivelser. Her kan UAT rådgive og vejlede personalet på plejehjemmet
Hvis UAT vurderer, at der er behov for genoptræning kan teamet udarbejde en genoptræningsplan efter §140 eller henvise til genoptræning under indlæggelse.
3.7.3 Genoptræning efter udskrivelse §140
Hvis patienten ikke tilknyttes UAT og det vurderes, at patienten har behov for genoptræning efter udskrivelse, udarbejder ergoterapeuten i samarbejde med fysioterapeuten en genoptræningsplan til enten specialiseret – eller almen genoptræning. Oftest vil der være tale om en genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi.
3.7.4 Øvrige tiltag
Lægen kan ved udskrivelsen henvise patienter til Institut for Syn og Hørelse eller til Taleinstituttet og Hjerneskadecentret Nordjylland hvis relevant.
Ergoterapeuten kan ligeledes udlevere kontaktoplysninger til hjerneskadekoordinator i patientens hjemkommune.
4. Referencer
1. Fisher AG. OTIPM - En model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaseret interventioner. 1st ed. Wæhrens E, editor. København: Munksgaard; 2012.
2. Wæhrens E, Winkel A, Gyring J. Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave,. København: Munksgaard Danmark; 2007.
3. DSFA. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI. Dansk Selskab for Apopleksi; 2013. 1-128 p.
4. Sundhedsstyrrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. København; 2011.
5. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Vejledning om træning i kommuner og regioner. København: Indenrigs- og socialministeriet; 2009.
6. MarselisborgCenteret. Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Forord. 2004;
7. Nielsen L. Træthed efter hjerneskade. 2010;(1). Available from: http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjerneskade/udgivelser/fokus/2010/nr.-1-tema-fase-4-tilbud/traethed-efter-hjerneskade
8. Prepared by the Intercollegiate, Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. 2016;5. edition.
9. Karamchandani RR, Vahidy F, Bajgur S, Vu KYT, Choi HA, Hamilton RK, et al. Early Depression Screening Is Feasible in Hospitalized Stroke Patients. PLoS One. 2015;10(6):e0128246.
10. Hannawi Y, Hannawi B, Rao C, Suarez J, Bershad E. Stroke-Associated Pneumonia: Major Advances and Obstacles. Cerebrovasc Dis Dis. 2013;35:430–43.
11. Winstein C, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney L, Cramer S, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery A Guideline for Healtcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Assosiation. Stroke. 2016;47:e98–169.
12. Dansk Apopleksiregister. Vejledning til første ergoterapeutiske undersøgelse og vejledning af patient med akut apopleksi. Datadefinitioner. Januar 2016
13. Borg T, Runge U, Tjørnov J. Basisbog i Ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2nd ed. Munksgaard Danmark; 2008.
14. Aphasia Institute. Supported Conversation for Adults With Aphasia (SCA). Available from: https://www.aphasia.ca/communicative-access-sca/
15. Rowat A, Wardlaw J, Dennis M, Warlow C. Patient Positioning Influences Oxygen Saturation in the Acute Phase of Stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12:66–72.
16. Pedersen PU. National klinisk retningslinje for ernæring af voksne patienter med akut erhvervet hjerneskade. 2019;
17. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005 Dec;36(12):2756–63. 0
18. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. Undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. 1st ed. FADL’s forlag; 2005.
19. MarselisborgCenteret, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling(CFK), RegionMidtjylland. ICF og ICF-CY - en dansk vejledning til brug i praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand.
20. Law M, Baptiste S, Carswll A, Mccoll M, Polatjajko H, Poll N. Canadian Occupational Performance Measure. Ergoterapeutforeningen. :Oversat af Andersen A., Ross U., Tjørnov J., Wæhre.
21. Törnqvist K, Sonn U. FSA’s ADL-taxonomi. Oversat til dansk Währens E, editor. Arbejdsterapeuten. 1998;Oversat til dansk Währens E.
22. Fisher G. Assessment of Motor and Process Skills AMPS. 7th ed. Three Star Press, Inc.; 2010.
23. Screening for dysfagi (GUSS) Gugging Swallowing Screen. 2010. p. 1–2. Available from: http://www.kcks-vest.dk/files/Subsites/KCKS vest/De Kliniske Databaser/Apopleksi/BILAG 6_Screening for dysfagi GUSS.pdf
24. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007 Nov;38(11):2948–52.
25. Robotham R, Riis J, Demeyere N. A Danish version of the Oxford Cognitive Screen: a stroke-specific screening test as an alternative to the MoCA. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn. 2019;11:1–14.
26. Lund L, Andersen A, Andersen K. Kortvarende ændringer i adfærd som tegn på behandlingseffekt under guidet interaktionsterapi- Affolter modellen til voksne med erhvervet hjerneskade. Et observationsstudie. Reg Hammel Neurocenter. 2008;
27. Davies P. Skridt for skridt. 2. udgave,. Schweiz: MCSP Disp. Phys. Ed.; 2003.
28. Hagg M, Larsson B. Effects of Motor and Sensory Stimulation in Stroke Patients with Long-Lasting Dysphagia. Dysphagia. 2004;19(4):219.
29. Robbins J, Gensler G, Hind J, Logemann JA, Lindblad S, Brand D, et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence a randomised trial. 2008;148(7):509–18.
30. Center for Kliniske Retningslinjer. Klinisk retningslinje for modificeret kost og væske til voksne (≥18 år) personer med øvre dysfagi. Clearinghouse; 2012.
31. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath P. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke (review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10).
32. Sundhedsstyrrelsen. National Klinisk Retningslinje For Øvre Dysfagi - Opsporing, udredning og udvalgte indsatser. Sundhedsstyrrelsen; 2015.
33. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline. Vol. 36, Stroke; a journal of cerebral circulation. 2005. 100-143 p.
34. Keller I, Wolpert H. Lagerung in Neutralstellung - LiN. Intensiv. 2007 Sep;15(5):230–3.
35. Pickenbrock H, Ludwig V, Zapf A, Dressler D. Conventional Versus Neutral Positioning in Central Neurological Disease - a multicenter randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:35–42.
36. Giang TA, Ong AWG, Krishnamurthy K, Fong KNK. Rehabilitation Interventions for Poststroke Hand Oedema: A Systematic Review. Hong Kong J Occup Ther. Elsevier Ltd; 2016;27:7–17.
37. Gammeltoft B. Skjulte handicaps hos personer ramt af hjerneskade - en sansemæssig, kropslig tilgang. 2nd ed. 2008. 186 p.
38. Ryerson S, Levit K. Functional movement reeducation. Churchill Livingstone; 1997.
39. Quinn TJ, Paolucci S, Sunnerhagen KS, Sivenius J, Walker MF, Toni D, et al. Evidence-based stroke rehabilitation: An expanded guidance document from the European Stroke Organisation (ESO) guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. J Rehabil Med. 2009;41(2):99–111.
40. Langhorn P, Coupar F, Polleck A. Motor recovery after atroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8:741–54.
41. Kristensen H, Nielsen G. Ergoterapi og hjerneskade Aktiviteter i kognitiv rehabilitering. 4th ed. Munksgaard Danmark; 2011. 256 p.
42. Hoffmann T, Bennett S, Koh C, McKenna K. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients (review). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9).
43. Bowen A, Knapp P, Gillespie D, Nicolson D, Vail A. Non-pharmacological interventions for perceptual disorders following stroke and other adult-aquired, non-progressive brain injury (review). Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4).
44. West C, Bowen A, Hesketh A, Vail A. Interventions for motor apraxia following stroke (review). Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1).
45. Sundhedsstyrrelsen. National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med nedsat funktionsevne som følge af erhvervet hjerneskade, herunder apopleksi. 2014.
46. Kristensen H, Persson D, Nygren C, Boll M, Matzen P. Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke rehabilitation. Scand J Occup Ther. 2011;18:11–25.
47. Pickenbrock H. Halt und Beweglichkeit für neurologische Patienten. :39–44.
48. Gluhovic R. Henvisning og overflytning | Hammel Neurocenter| Regionshospitalet Hammel. Region Midtjylland;. Available from: http://www.hospitalsenhedmidt.dk/afdelinger+og+centre/hammel+neurocenter/henvisning+og+overflytning
49. Wu S, Ma K, Hyy C, Cowey E, Pollock A, Dennis M, et al. Interventions for post-stroke fatigue ( Review ). 2015;(7).
