Post partum blødning - forebyggelse og behandling
Beskrivelse
Instruksen er efter DSOGs forlæg inddelt i naturligt sammenhørende moduler af aktiviteter, hvor de enkelte moduler kan være i brug i forlængelse af hinanden eller samtidigt alt efter årsag til blødningen, og den virkning indsatsen har.
SE ACTIONCARD: POST PARTUM BLØDNING (PPH) Aktioncard Post Partum Blødning (PPH) (rn.dk)
Der er ingen tidsangivelser i instruksen, men hver enkelt modul, eller dele heraf, kan anvendes når det skønnes nødvendigt.
Afslutningsvist er kirurgiske behandlingsteknikker gennemgået.
Profylakse
Active management of 3. stage of labour;
Inj. Syntocinon 10 IE i.m eller i.v over 10 min. efter forreste skulders fødsel.
Holde tot på navlesnor ved dennes forløsning
Kugling af uterus efter placentas forløsning
Fødende i højrisiko for post partum blødning (gemelli, multipara, tidl PPH, koag. forstyrrelser):
20 IE Syntocinon/ 500 ml NaCl til indløb med en hastighed, som sikrer, at uterus er velkontraheret (f.eks. 100 ml/h)
Indledende aktivitet Ved pågående blødning > 500 ml Tryk blødningsknap Ved ukontrolabel blødning og/eller > 1000 ml Ring Anæstesi mhp. OP Uterus kugles (aortakompression/bimanuel kompression ved voldsom blødning) Blæren sikres tømt IV-adgang (evt. 2 stk., minimum grøn) Trendelenburg’s lejring, O2 Tranexamsyre 1 g iv ved 500 ml. Intrauterin palpation Foretages ved retineret placenta eller dele heraf, mistanke herom eller tilfælde af blødning > 1000 ml, hvor ingen åbenbar årsag er fundet. Terapi når atonia uteri er primær mistanke 1. Inj. Oxytocin 10 IE i 100 ml. NaCl i.v. over 10 min. Max. Døgndosis 40 IE 2. Infusion Oxytocin 20 IE i 500 ml NaCl – 180 ml/tm (dosis afpasses efter effekt) Max døgndosis 40 IE 3. Inj. Methergin 0,2 mg (1 ml) i.m. Kan gentages x 2 (kontraindiceret ved svær hypertension og præeclampsi) 4. Inj. Prostinfenem 250µ/ml, 1 ml intramyometrielt. Kan gentages med 15 min. mellemrum op til 2 mg (x8) 5. udenfor hospital, eller som vedligehold: Evt. tabl. Cytotec 0,4 mg sublingualt eller rektalt, kan gentages x 1
| Monitorering og diagnostik Indled observationsskema umiddelbart Rent, sugende underlag under den fødende Mål BT, puls, samt vejning af blødning, gentag min. hvert 5. min. Blodprøve til forlig, Hgb, koag.tal (TEG/ROTEM eller trombocytter, INR, APTT, Fibrinogen) Bedøm kontraktionsgrad af uterus Placenta hel? (hvis ufødt, udfør manuel fjernelse i GA.) Undersøg vagina og collum mhp. større læsioner Væske og koagulation Hurtig infusion af 2 l NaCL giv bolus 500 ml og revurder Hvis plasmaexpander ønskes anvendes human albumin 5% (Voluven kontraindiceret) Ved livstruende blødning (præget af kredsløbssvigt) afventes ikke forlig, men opsættes 0 Rh neg. Blod. Opstart balanceret transfusion med SAGM, FFP og trombocytter i frohodl 3:3:1. Ved kontrollabel blødning gives FFP og trombocytter iht. Hæmostasemonitorering, ROTEM. Tranexamsyre 1 g i.v. (1 g kan gentages efter 30 min. Eller efter hver 10 blodkomponenter) Ved transfusionsbehov: Overvej friskfrossen plasma Ved profus blødning eller P-trombocytter < 50 x 109 /l: Gives trombocytkoncentrat Præeclampsi patienter: Max. 1 l krystalloid. Blødning > 700 ml erstattes med blod. |
Retineret væv
Retentio placentae
Hvis placenta ikke er født efter 20 minutter eller ved kraftig blødning før placentas fødsel gives 10 IE Syntocinon i 20 ml NaCl i navlevenen.
Ved manglende effekt og eller hvis placenta ikke er født efter 30 min. efter fødsel, fjernes placenta manuelt i regional eller generel anæstesi.
Tamponade og kirurgisk intervention ved fortsat blødning
Initialt komprimeres vaginale læsioner, evt. kan vagina udtamponeres.
Når uterusatoni er under kontrol eller udelukket, sys vaginale læsioner og blødende collumrifter under god oversigt og tilstrækkelig analgesi.
Vaignalt hæmatom: > 5 cm dræneres, hæmostase, kompression eller dræn, antibiotika.
Atoni uden effekt af uterotonika
B-lynch – hvis kompression giver mindsket blødning. Evt. lade uterus stå i 10-20 min. med OP-handske trukket ned over sig indtil fuld effekt af uterotonica og tranexamsyre (Høy’ske Handske).
Blødning fra nedre segment (f.eks. accret/percret placenta)
Tamponade af uterus med kateter eller servietter/gaze.
Kompressionssuturer svarende til blødningssted.
Gennemstikning i nedre segment – hvis blødning herfra (kan kombineres med B-lynch)
Ukontrollabel blødning trods ovenstående
Trinvis devaskularisering:
Liger aa. uterinae, evt. også cervicovaginale grene
Liger aa. ovaricae
Hysterektomi
Fortsat ukontrollabel blødning efter hysterektomi:
Intraabdominal tamponade og evt. Novoseven-behandling
Novoseven ved livstruende blødning, ved manglende effekt af medicinsk og kirurgisk behandling
6. Koagulationslæge varsles: Trombocytkoncentrat (TK), fibrinogen (FI) og NovoSeven bestilles
7. Korriger hypotermi og acidose
8. Blodprøver: Hgb, Hct, Trombocyttal, INR, APTT, fibrionogen, fibrin D-dimer, ATIII
9. Giv balanceret transfusion: SAG-M, plasma, trombocytkoncentrat i forholdet 5:5:2
10. Hvis fortsat blødning: Tilstedeværelse af koagulationsfaktorer sikres: Indgiv 2 TK og 2 gram FI (2 gr opløses i 100 ml sterilt vand og indgives over 15 min)
11. Indgive Novoseven: Dosis 50µ/kg (pakning m 2,4 mg 1 1,2 mg til 70 kg). Væske til opløsning medfølger: I.v. bolus over 2-3 min. (ikke infusion). Hvis ingen effekt efter 10-20 min. Kan dosis gentages forudgået af 2 TK og 2 g FI)
12. Svar på koagulationsstatus: Hvis fibrinogen < 3,0µmol/l eller trombocytter < 50 mia/l tilføres den manglende faktor og Novosevendosis gentages herefter.
13. 10 min. efter NovoSeven tages blodprøver som under 2.
Inversio uteri
Uterus reponeres umiddelbart efter indgift af glycerylnitrat 0,1 mg i.v. eller sublingualt: resorbletter 0,25-0,5 mg eller spray 0,4 mg/dosis, 1-2 pust.
Postpartum blødning – gennemgang af kirurgisk behandling
Tilfælde hvor postpartum blødning ikke kan kontrolleres konservativt medicinsk, og hvor retineret væv, vaginalrifter og koagulopati er udelukket kræver akut kirurgisk intervention.
Traditionelt har behandingstilbuddet i disse situationer været akut hysterektomi og/eller evt. ligering af arteria iliaca interna.
Alle de nedenfor nævnte metoder forudsætter, at patienten er i GA og der er anlagt KAD.
1. Tamponade
Før evt. laparotomi skal patienten undersøges i GA. Der foretages intrauterin palpation og vaginalinspektion. I forbindelse med dette kan tamponade test med Bakriballon foretages. Ved effekt kan laparotomi undgås, ved fortsat blødning går man videre med laparotomi.
Overordnet er der 2 muligheder for at tamponere uterus;
Uterustamponade med ballonkateter
Bakriballon
Bakri ballonkateter er specialudviklet til tamponade af uterus ved postpartum blødning, og er specielt velegnet til blødning fra lavtliggende placentasted. Katetret adskiller sig fra andre katetre ved, at ballonen kan indeholde op til 800 ml NaCl. Der er lavet 2 drænagehuller, så blodet kan løbe fra uterus, og materialet er silicone, der ikke adhærerer til uterinvæggen, hvillket nedsætter risiko fro fornyet blødning ved seponering af katetret (fig.1)
Procedure: Sterilt Bakriballonkateter placeres med spidsen i uterus. Vagina pakkes med servietter, så katetret ikke displaceres, når ballonen fyldes.
Ballonen fyldes til tamponade opnås. Der anbefales 250-500 ml NaCl.
Blodet fra uterus drænerer gennem de 2 huller i katetret, og effekt kan dermed vurderes umiddelbart.
Katetret seponeres efter 24 timer.
Der anbefales til alle katetermetoderne:
Kontinuerligt s-drop med 20 IE Syntocinon i 1000 ml NaCl indtil katetret er seponeret, samt 3 døgn bredspektret antibiotika.
Tamponade med gaze/servietter/mecher
Procedure:
Til pakning kan anvendes Iodoform mecher, gaze eller servietter, som er bundet sammen til et langt stykke. Teknikken til pakning er vanskelig, men meget vigtig, idet mescherne skal pakkes tæt og ensartet så hele kaviteten fyldes. Evt. ”deadspace” vil give mulighed for fortsat blødning. Flere instrumenter beskrives i litteraturen til pakning af uterus, bla. en ”Torpin packer” og ”Holmes packer”.
Mecherne skal ligge 24-36 timer, og der behandles med bredsprektret antibiotika.
2. Blødning svarende til placentasted
Blødning svarende til placentastedet som følge af placenta prævia, accreta, percreta eller increta kan blive meget kraftig, og er ofte resistent overfor medicinsk behandling, idet muskelfibrene i det nedre segment ikke har samme kontraktile egenskaber som i resten af uterus. Blødning skyldes ofte store dilaterede kar, og her er kirurgisk behandling førstevalg, kombineret med Prostinfenem og Syntocinon im.
Gennemstikninger
Alle forfattere anbefaler, at man som en start forsøger horisontale gennemstikninger. Tamizian et al anvender teknik med dybe (helvægs) horisontale gennemstikninger over og under blødningsstedet.
Semicirkulære suturer
Cho et al har beskrevet en serie med 8 patienter med intraktabel postpartum blødning fra nedre segment, hvor hysterektomi var indiceret. Før dette indgreb forsøgte man at anlægge flere tværgående suturlinier over og under uterotomien medinddragende a. uterina lateralt.
Alle patienter undgik hysterektomi, 2 fik postpartum feber, behandlet med antibiotika.
Teknik
Initialt anlægges en suturlinie nedadtil svarende til den vesikouterine overgang i uterus’ for- og bagvæg samt en linie 4-5 cm over uterotomien. Suturerne er 2-3 cm lange med ca. 1 cm interval, dybt ned i endometriet. Lateralt skal a. uterina inkluderes.
Ved manglende effekt kan parallelle suturlinier anlægges, men pas på vævsnekrose.
Materiale: resorberbar 0-1.
Ballontamponade (se under tamponade)
Bakri ballonkateter er primært udviklet til tamponade af intraktabel blødning fra nedre segment ved placenta prævia.
Hvis enkelte gennemstikninger ikke giver hæmostase, anbefales at man peroperativt anlægger ballonkateter.
Dette er beskrevet anvendt på 5 patienter med god effekt.
Teknik:
Ballonkateter anlægges med distale ende ned i vagina. Uterotomien og hud lukkes. Vagina pakkes, og ballonen fyldes til tamponade opnås med 250-500 ml NaCl. Handske træk appliceres således, at der er maximum tryk på nedre segment.
Kateter seponeres efter 24 timer. 3 døgn antibiotika anbefales.
.
3. Uterus kompressionssuturer
Lynch et al beskrev i 1997, som de første en teknik, hvor man kirurgisk anlægger kompression på uterus som alternativ til hysterektomi ved intraktabel postpartum blødning.
Siden er modificerede og alternative kompressionsmetoder beskrevet.
Hvis bimanuel kompression af uterus virker kan B-Lynch suturteknik forventes at have effekt, så det anbefales altid at komprimere inden det kirurgiske indgreb. Evt. lade uterus stå i 10-20 min. med OP-handske trukket ned over sig indtil fuld effekt af uterotonica og tranexamsyre.
B-Lynch sutur
Teknik: Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit evt. i forbindelse med sectio.
Sutur: 0 eller 1 resorberbar, stor nål (70 mm), lang sutur 90 cm
14. Indstik 3 cm under højre hjørne af uterotomien og 3 cm fra laterale højre uterinhjørne
15. Før nålen ud 3 cm over højre hjørne af uterotomien og ca. 4 cm fra højre uterinrand
16. Suturen føres udvendigt op over fundus uteri ca. 3-4 cm fra uterinhjørnet og videre ned over bagsiden af uterus, ”som et par seler”
17. Indstik på bagsiden på samme niveau som på forsiden, suturen strammes op bla. ved at lade en assistent komprimere uterus
18. Suturen føres horisontalt, nålen stikkes ud på bagsiden, symmetrisk med indstik
19. Suturen føres udvendig op over fundus uteri parallelt med suturen i højre side
20. Ind- og udstik i venstre side ved uterotomien symmetrisk med ind- og udstik i højre side
21. De to ender knyttes sammen, mens en assistent komprimerer uterus, og suturen kommer til at ligge ca. 3 cm under uterotomien
22. Uterotomien lukkes på vanlig vis
23. Effekt af behandlinen sikre inden abdomen lukkes (figur 3)
Antibiotikaprofylakse anbefales
Syntocinon-drop med 40 IE/1000 ml NaCl, 120 ml/h, aftrappes over 8 timer
Modificeret B-Lynch suturteknik er foreslået både ved sectio med antoni og blødning fra nedre segment, og ved antoni efter vaginal fødsel.
Modificeret B-Lynch efter vaginal fødsel
Hayman et al har i tilfælde af laparotomi efter vaginal fødsel, hvor der ikke er uterotomi foreslået modificeret B-Lynch ”seler”. Man fandt peroperativt atonisk uterus samt velkontraheret nedre segment (figur 4)
Teknik: 4 stk. resorberbare suturer 0 eller 1 på lige nål
Indstik fra uterus forside over blærens omslagsfold svarende til, hvor uterotomien ville have været.
Indstikket skal være gennem for- og bagvæg.
De 4 suturer placeres i linje horisontalt og knyttes svarende til fundus, mens assistenten komprimerer uterus.
Modificeret B-Lynch ved atoni og nedre segment blødning
Ved nedre segment blødning efter sectio, feks. efter prævia anbefaler flere forfattere B-Lynch kombineret med ”isthmic-cervicale” horisontale suturer (figur 5)
Teknik: Resorberbar 2-0 på lige nål
Indstik fra uterus anterior side lige over blærens omslagsfold, 3 cm under uterotomien, 2 cm medialt for uterus lateralkant
Tilbage fra posterior til anteriorside 1-2 cm medialt for indstikket
Proceduren gentages på modsatte side
Tampontang i cervix sikrer passage
Suturer knyttes
Sluttelig B-Lynch eller modificeret B-Lynch
Kvadrantsuturer
Cho et al har foreslået en alternativ teknik kaldet “multiple square suturing” (kvadrantsuturer), hvor uterus’ for- og bagvæg approximeres med suturer til uterinkaviteten er aflukket (figur 6)
Teknik: Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit
Sutur: Resorberbar 0 eller 1 på lige nål
24. Et punkt på uterus vælges, helst svarende til blødningsmax.
25. Indstik gennem for- og bagvæg med sutur på lige nål
26. Næste punkt vælges 2-3 cm lateralt, og der stikkes gennem bagvæg til forvæggen, og igen fra forvæg til bagvæg 2-3 cm over eller under første suturlinje, således at en firkant dannes, hvorefter knuden bindes
27. Flere firkanter anlægges svarende til blødningsområder
Ved atoni anbefales 4-5 firkanter fra fundus til nedre segment
Ved blødning pga. prævia eller placenta accreta kan firkanterne anlægges svarende til nedre segment, efter at blæren er refouleret.
Primært blev en serie på 23 kvinder med intraktabel postpartum blødning efter sectio rapporteret. Alle fik anlagt ovennævnte suturer med god effekt. Af de 23 havde 10 efterfølgende graviditetsønske. HSG hos 6 patienter var i.a., 4 gennemførte normal graviditet og fødsel. Alle 23 havde normal menstruation efter operationen.
Ingen komplikationer i det primære studie, men efterfølgende er der rapporteret et enkelt tilfælde med pyometra 4 uger postpartum. HSG hos denne patient viste 5 måneder postpartum Ascherman synecchier
Fordelen ved kvadrantsuturerne er, at teknikken er sikker og let at udføre.
Anvendelse af kompressionssuturer har evidens 2-3. Alle er simple og ukomplicerede at udføre. Der er ikke rapporteret alvorlige bivirkninger på B-Lynch, et enkelt tilfælde er rapporteret på kvadrantsuturer. Guidelinegruppen anbefaler B-Lynch som metoden ved atoni, og evt. modificeret B-Lynch ved samtidig nedre segment blødning, men den ene metode kan næppe fremhæves fremfor den anden, hvad angår effekt.
4. Ligering af kar
Abdominal ligereing af a. uterina
Abdominal ligereing af arteria uterina er første gang beskrevet 1952 af Waters.
90% af uterus blodforsyning stammer fra a. uterina, og bilateral ligering af a. uterinae har vist effekt på blødningen i op til 80% af tilfældende, således at hysterektomi er undgået .
I et retroperspektivt studie publiceret i 1995 rapporterede O’Leary et al 265 patienter, hvor man grundet postpartum blødning efter sectio foretog ligering af arteriae og venae uterinae. Der var effekt i helt op til 95% af tilfældene, hvormed hysterektomi blev undgået.
Teknikken er nem og hurtig, og der er rapporteret meget få komplikationer.
Syntese
Ligering af arteria uterina, og a. iliaca interna har evidensgard 1-2. Det anbefales altid at overveje kompressionssuturer inden ligering af kar. Evt. kan B-Lynch kombineres med trinvis devaskularisering. Ligering af a. iliaca interna er kun meget sjældent indiceret, og bør forbeholdes meget rutinerede kirurger, evt. karkirurger.
Postpartum hysterektomi
Traditionelt har behandlingen af intraktabel postpartum blødning været ligering af a. iliaca interna og ved manglende effekt hysterektomi.
Teknik:
28. Laparatomi gennem nedre tværsnit
29. Rotunde ligamenter kuperes med gennemstikninger
30. Lig. Proprium ovarii kuperes med gennemstikninger
31. Blæreperitoneum incideres og blæren refouleres
32. Posteriore blad af det brede ligament incideres til de sacrouterine ligamenter
33. Aa. uterinae kuperes med gennemstikninger
34. Ved total hysterektomi (anbefales; subtotal kun hvis total teknisk umuligt) dissekeres blæren fri af cervix til toppen af vagina visualiseres
35. De kardinale ligamenter gennemstikkes
36. Hvis cervix har været dilateret, åbnes uterus via lav uterotomi, og en finger føres ind i kaviteten ned gennem cervix, således at fornix anterior markeres
37. Vaginaltoppen åbnes i midten, så tæt på cervix som muligt, og uterus fjernes
38. Vaginaltoppen lukkes med hjørnesuturer og enkeltknuder
39. Postoperativ tæt monitorering
40. Peroperativt anbefales antibiotika og postoperativt tromboseprofylakse
Abdominal pakning:
Trods postpartum hysterektomi ser man af og til fortsat blødning diffust i det lille bækken, oftest som følge af forbrugskoagulopati. Overvej Novoseven
Ved manglende effekt af elkoagulation og gennemstikninger kan abdominal pakning være nyttig.
Metode:
Man pakker bækkenet tæt med duge og/eller servietter. Disse fjernes efter 24 timer, når koagulopatien er korrigeret.
Metoden anvendes indenfor de fleste kirurgiske specialer ved ukontrollabel blødning
Syntese
Alle nævnte metoder forsøges for at undgå akut hysterektomi.
Formål
Klinisk vejledning i forebyggelse og behandling af blødning efter fødsel eller senabort.
Referencer
DSOG obstetriske guidelines (Svendborg 2017)
