Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Gravide med morbus cordis

 

Formål

At blive gravid og gennemføre en graviditet kan være en belastning for mange kvinder, og for kvinder med hjertesygdom kan det være forbundet med risiko for både kvinden og barnet. Langt de fleste kvinder med hjertefejl har normal eller kun lidt øget risiko forbundet med antikonception, graviditet og fødsel. Imidlertid har en mindre gruppe en øget risiko, hvilket kræver omfattende rådgivning og opfølgning på specialafdeling. Observere at denne rådgivning bør påbegyndes inden patienten bliver gravid. I enkelte tilfælde er risikoen for patienten at gennemgå graviditet og fødsel af en så stor at man bør fraråde fra graviditet.

 

Definition af begreber

Patienter med kongenit hjertesygdom repræsenterer den største gruppe af gravide med hjertesygdom, og der er tale om en lang række forskellige sygdomme. Hver enkelt af de mange diagnoser har sine specielle problemer i relation til de fysiologiske ændringer, der sker under graviditet. Under det kongenitte speciale ses også visse systemsygdomme som Marfans syndrom og Ehlers-Danlos' syndrom, som ligeledes har en høj risiko for kardiovaskulære komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel. Yderligere er der kvinder med erhvervede hjertesygdomme som for eksempel kardiomyopati og arytmier.

 

Beskrivelse

Under graviditeten er der store ændringer i de hæmodynamiske forhold. Plasmavolumen øges med op til 50 %, ligesom hjertets minutvolumen øges med 30-50%. Med hensyn til øgning i minutvolumen sker dette allerede fra graviditetens start og når sit maksimum midt i graviditeten. Graviditet øger belastningen af hjertet, hvilket kan få betydning for gravide med morbus cordis.

Morbus cordis forekommer hos knap ca. 0,6 % af alle gravide. Hyppigheden af reumatisk hjertesygdom er relativt faldende i den vestlige verden, hvorimod andelen af kongenit hjertesygdom er stigende.

Risiko

For moderen

1.

Forværring af hjertesygdom under graviditeten, i fødslen og i puerperiet.

2.

Funktionsgrupper (se bilag 1). Patienter i funktionsgruppe 1 og 2 har meget beskeden risiko ved gennemførelse af graviditet. I funktionsgruppe 3 er der øget risiko. Ældre har større risiko end yngre.

3.

Mødremortalitet 1/100.000. Afhængig af morbus kordistype (se bilag 2).



 

For fostret

1.

Har moderen kongenit morbus cordis er der øget risiko for kongenit morbus cordis.

2.

Vækstproblemer hos fostret ved morbus cordis hos moderen, når der er påvirkning af de hæmodynamiske forhold.

3.

Intrauterin fosterdød.


Kliniske tegn på hjertesygdom

Subjektive symptomer

1.

Dyspnø.

2.

Anfaldsvis natlig dyspnø.

3.

Hæmoptyse.

4.

Besvimelse ved fysisk aktivitet.

5.

Smerter retrosternalt.



 

Objektive fund

1.

Cyanose.

2.

Finger clubbing.

3.

Halsvenestase.

4.

Systolisk mislyd.

5.

Diastolisk mislyd

6.

Kardiomegali.

7.

Arytmi.

8.

Tegn på pulmonal hypertension.

9.

Takykardi.


Mange gravide har systolisk mislyd (fysiologisk systolisk mislyd), som skyldes de fysiologiske hæmodynamiske forandringer under graviditeten. Mislyden adskilles fra patologisk mislyd ved, at den fysiologiske mislyd altid er systolisk og ved fravær af andre kliniske tegn på hjertesygdom.

Håndtering

1.

Genetisk rådgivning.
Såfremt der er kongenit morbus cordis i nær familie da genetisk rådgivning og planlægning af eventuel ultralyd med henblik på fosterhjerte.
Risiko:
Incidensen af medfødt hjertesygdom er ukendt, men den er beregnet til at være 0,5 - 1%. De fleste isolerede medfødte hjertemisdannelser har multifaktoriel baggrund. Gentagelsesrisikoen afhænger af den specifikke defekt og familieanamnesen.
Eksempler:
Gentagelsesrisiko (i %) for medfødt hjertesygdom, hvis søskende eller forældre har medfødt hjertesygdom:

 

 

Far

Mor

1 søster/bror

2 søskende

VSD

2 %

6-10 %

3 %

10 %

ASD

1,5 %

4 – 4,5 %

2,5 %

8 %

Fallot’s tetralogi

1,5 %

2,5 %

2,5 %

8 %

Pulmonal stenose

2 %

4 – 6,5 %

2 %

6 %

Aorta Stenose

3 %

13-18 %

2 %

6 %

Coarctatio

2 %

4 %

2 %

6 %
(Nora og Nora 1988)

 

Det er vigtigt at skelne mellem isolerede medfødte hjertemisdannelser og hjertemisdannelser, som led i syndrom, da nogle syndromer har højere gentagelsesrisiko.

2.

Kvinder henvises til Kardiologisk Afdeling med henblik på vurdering og eventuel behandling. Afhængig heraf lægges plan for graviditet og fødsel. Der tages stilling til behov for endokarditprofylakse.

3.

Obstetrisk kontrol:

Graviditetsuge 20 – 22 foster-hjertescanning ved ULS-overlæge. Klinisk kontrol og vurdering af fostertilvækst ved ultralydsskanning i uge 30 og 35 eventuelt oftere afhængig af sværhedsgraden.

4.

Anæstesiologisk tilsyn:
Ved morbus cordis med kliniske symptomer konferer med Anæstesiologisk Afdeling vedrørende plan for eventuel anæstesi i forbindelse med fødsel samt vedrørende behov for overvågning af moderen under fødslen og umiddelbart efter fødslen

5.

Tokolyse:
Betamimetika (Bricanyl, Utopar) er kontraindiceret.
Confortid kan anvendes. Kvindens skal observeres for tegn på lungeødem på grund af den væskeretinerende effekt.
Atosiban kan anvendes. Har færre kardiovaskulære bivirkninger end betamimetika. Der er endnu ikke erfaring med brug af Atosiban til gravide med morbus cordis. Kvinden skal observeres for tegn på lungeødem.
Se særskilt instruks: Tokolyse.

6.

Endokarditprofylakse
Risikopatienter:

a.

Alle ikke-opererede medfødte hjertesygdomme med undtagelse af ukompliceret atrieseptum defekt (ASD) af sekundumtype og isoleret valvulær pulmonal stenose.

b.

Alle opererede medfødte hjertesygdomme med undtagelse af fuldstændig lukket atrieseptumdefekt af sekundumtype (ASD), ventrikelseptumdefekt (VSD) samt valvulær pulmonal stenose.

c.

Erhvervet klappestenose og insufficiens samt hypertrofisk, obstruktiv kardiomyopati.

d.

Patienter, der har fået indsat klappeprotese og/eller karprotese i de store arterier.

e.

Alle patienter, der tidligere har haft endokardit

Præparatvalg:
Ampicillin
2 gram intravenøst og
Aminoglycosid (Gentamycin, Netilmicin eller Tobramycin) 3 mg/kg intravenøst gives 30 minutter før planlagt indgreb.

Vaginal fødsel:
Antibiotikapropylakse startes, når kvinden er i aktiv fødsel.

a.

Ampicillin 2 gram gives initialt og herefter 1 gram hver 4. time indtil barnets fødsel.

b.

Aminoglycosid 3 mg/kg intravenøst ved aktiv fødselsstart. Ved nedsat nyrefunktion reduceres dosis. Der gives ikke yderligere Aminoglycosid.


Ved sectio, andre operative indgreb
, evacuatio uteri, intrauterin palpation, manuel placentaløsning/fjernelse af cotyledon:
ampicillin
2 gram intravenøst og
Aminoglycosid 3 mg/kg intravenøst ved normal nyrefunktion, ellers reduktion. Dosis gives lige før indgrebet.

Ved indgreb over 3 timers varighed gentages Ampicillin 2 gram intravenøst.

7.

Antikoagulationsbehandling
Patienter med hjerteklappeproteser skal fortsætte antikoagulationsbehandlingen gennem hele graviditeten.
Risiko for emboli er høj. Derfor skal antikoagulationsbehandlingen være meget effektiv.
Plan for dette lægges i samråd med kardiologisk afdeling.
Se særskilt instruks: Antikoagulation.

8.

Forløsningsmåde
Generelt foretrækkes vaginal forløsning.
Således sectio på obstetrisk indikation.
Smertelindring:
Smertelindring velindiceret. Epidural velegnet. Man skal dog være opmærksom på, at hypotension tåles dårligt hos visse patientkategorier.
Dette gælder kvinder med:

a.

Intrakardielle shunts, hvor flow kan vendes fra højre til venstre uden at gå gennem lungekredsløbet.

b.

Pulmonal hypertension eller aortastenose, da slagvolumen er afhængig af adækvat preload.



Observationer under fødslen:

1. Kvinden observeres for tegn på hjerteinsufficiens:

a.

Dyspnø, ødemer.

b.

Tachypnø (respirationsfrekvens over 24).

c.

Tachycardi.
Puls 100 eller mere

d.

Hypotension.
Ved tegn på hjerteinsufficiens: Hurtig, intensiv behandling. Akut cardiologisk- og anæstesiologisk tilsyn.

2. Væskeregnskab.

Ledelse af fødslen:
Den aktive fase af fødslen og presseperioden ledes på vanlig vis.
Overordnet tilstræbes det at undgå lange forløb.
Der gives uterotonica i form af profylaktisk Syntocinon 10 IE som vanligt.
Endelig stillingtagen til forløsningsmåde tages af obstetriker, anæstesiolog og kardiolog i fællesskab.
Sectio foretrækkes ved betydende mitral og/eller aortastenose. Generelt vurderes ud fra type af hjertesygdom og funktionsniveau i samråd med Anæstesiologisk Afdeling.

Det er af yderste vigtighed tidligt at planlægge, hvor patienten skal føde efter aftale med obstetriker, anæstesiolog og kardiolog i fællesskab.
 

9.

Puerperiet:

Umiddelbart efter fødslen sker der store hæmodynamiske ændringer, hvorfor observationen skal fortsættes.
Gravide med morbus cordis tåler dårligere end raske gravide:
Blødning.
Anæmi.
Infektion
Thombose/emboli.

 

Bilag 1

New York Heart Associations (NYHA) klassifikation af funktionskapacitet ved hjerteinsufficiens.


NYHA klasse I
Organisk hjertesygdom uden begrænsning af den fysiske kapacitet.

NYHA klasse II

Organisk hjertesygdom med en let begrænsning af den fysiske kapacitet: Sværere grader af normal fysisk aktivitet resulterer i dyspnø, træthed eller palpitationer, men der er ingen symptomer i ro eller ved let legemlig anstrengelse.

NYHA klasse III
Organisk hjertesygdom med svær begrænsning af den fysiske kapacitet: Selv let legemlig aktivitet udløser dyspnø, træthed og/eller palpitationer, men der er ingen symptomer i ro.

NYHA klasse IV
Hjertesygdommen medfører symptomer allerede i hvile, som forværres ved enhver form for aktivitet.


Bilag 2

Gruppe 1
Mødremortalitet 0-1%:

1.

ASD.

2.

VSD.

3.

Åbentstående ductus arteriosus.

4.

Pulmonal eller trikuspitalklapsygdom.

5.

Korrigeret Fallot’s tetraplegi.

6.

Biologisk klap.

7.

Mitralstenose (let).


Gruppe 2:
Mødremortalitet 5-15%:

1.

Mitralstenose (svær).
Aortastenose.
Koarktatioaortae med klapdefekt.
Ukorrigeret Fallot’s tetralogi.
Tidligere myokardieinfarkt.
Marfans syndrom, normal aorta.

2.

Mitralstenose med fibrillatio atriorium.
Artificiel klap.


Gruppe 3
Mødremortalitet 25-50:

1.

Pulmonal hypertension.

2.

Coarctatio aortae som involverer klapperne

3.

Marfans syndrom som involverer aorta

 

Diagnosekoder:

I50.9 Morbus Cordis (totalt ca. 15 forskellige diagnoser og koder)
 

Referencer

1.

Williams Obstetrics, 20. udgave, kapitel 39, side 908. Kapitel 47.

2.

Ugeskrift for Læger, 154/28, 6. juli 1992.
Ernö Gutschik et all., Antibiotisk forebyggelse af endocarditis.

3.

Aalborg Sygehus.
Endocarditis infetiosa. Retningslinjer for diagnostik og behandling.

Ugeskr Læger 2003;165(39):3717

Graviditet og hjertesygdom

Lars Søndergaard, Morten Hedegaard, Niels G. Vejlstrup & Peter Bo Hansen

Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart

defects: result from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998;351:311-6.

 

De Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United

Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000;182:760-6.