Diabetes mellitus: Akut behandling ved debut inkl. ketoacidose.
Alle patienter med nyopdaget diabetes mellitus skal indlægges akut.
Diagnostiske kriterier:
1. Kliniske symptomer
2. Faste blodsukker >7 mmol/l ved 2 målinger.
3. Ikke faste blodsukker >11 mmol/ ved 2 målinger.
Ved indlæggelsen:
• Klinisk vurdering
Hydreringstilstand, acetonelugt, respiration, bevidsthedsniveau, infektionsfokus.
• Undersøgelser
Vægt og præmorbid vægt, højde, puls, BT, temp. (Søge efter fokus).
Uopsættelige blodprøver: Blodsukker (BS) og blod-keton med hurtigt svar på Medisense, venøs HCO3 (hvis B-keton <3,0 mmol/l), eller syre-base (hvis B-keton >3,0 mmol/l), Hb, L+D, CRP, Na, K, carbamid, kreatinin. Evt. venyle, blodtype og forlig. Desuden hæmoglobin A1C.
Urin: glukose, keton, urinstix, evt. urindyrkning.
• Behandling.
Opstart på insulin, når der foreligger svar på blodprøver. Ved dehydrering påbegyndes rehydrering før svar på blodprøver.
• Kontakte bagvagten.
OBS: Børn kan være meget insulinfølsomme, hvorfor 1. insulindosis skal være relativ forsigtig.
OBS: Så længe der kun gives hurtigtvirkende insulin må intervallerne mellem insulininjektionerne ikke overskride 6 timer.
OBS: Hurtigtvirkende insulin Actrapid og NovoRapid gives 45° s.c. i abdomen. Langsomtvirkende insulin (Levemir og Lantus) og blandingsinsulin NovoMix gives 45° s.c. i låret.
Ketoacidose kan inddeles i 3 sværhedsgrader:
1. Let (HCO3 = 16-21 mmol/l, pH <7,30, BE>-10)(se punkt 2)
4. Moderat (HCO3 = 11-15 mmol/l, pH <7,20, BE<-10) (se punkt 3).
5. Svær HCO3 <10 mmol/l, pH <7,10, BE<-14)(se punkt 3).
Klinisk vurdering af dehydreringsgrad:
2. Let til moderat = 5 %: Tørre slimhinder og nedsat hudturgor
6. Moderat til svær: 10 %: Nedsat kapillærrespons, indsunkne øjne
7. Svær dehydrering (Chok) ≥10 %: chokeret patient med svage pulse.
Obs. Hyperton dehydrering kan ”snyde” med hudturgor.
PUNKT 1
Upåvirket patient med nyopdaget DM uden ketoacidose.
Se ”Nyopdaget diabetes uden ketoacidose” i relationer (øverst til højre)
PUNKT 2
Patient med nyopdaget DM eller dysregulation af DM med højt BS, let acidose (HCO3≥ 16 -21 mmol/l) og <5 % dehydrering.
Gælder relativt upåvirket patient, som kan spise og drikke selv, og klare sig uden drop (evt. drop med rehydrering de første timer).
Initialt gives Actrapid 0,05-0,1 IE /kg i abdomen. BS og blodketoner kontrolleres hver 2. time. Na, K, evt. syre/base (evt. venøs HCO3) hver 4. – 6 time. Hver vandladning stixes for glukose og keton. Fortsætte med refrakte doser Actrapid 0,05-0,1 (-0,2) IE/kg hver 3. – 4. time med passende fald i BS på 4 – 5 mmol/time.
Rigelig væskeindtagelse.
Så længe BS er højt indtages væske med lavt/ingen sukkerindhold, gerne som Revolyt. Tilbydes saltstænger e.l.
Kaliumtilskud:
Børn <12 år: Tabl. Kaleorid 750 mg x 2 de første 2-3 dage.
Børn >12 år: Tabl. Kaleorid 1500 mg x 2 de første 2-3 dage.
Efter ½ - 1 døgn overgang til insulinbehandlingsregime som under punkt 1.
PUNKT 3
Patient med nyopdaget DM eller dysregulation af DM med moderat til svær ketoacidose (st. HCO3 ≤ 15 mmol/l) og 5 % - 10 % dehydrering (coma, praecoma diabeticum).
Overflyttes til afdeling 301 eller intensiv afdeling.
Behandling:
Væske- og elektrolytbehandling:
Den maximale væskeindgift over det første og kommende døgn må ikke overskride 4 L/m2/døgn. Patienten rehydreres over mindst 48 timer.
Ved påvirkning af kredsløbet gives 10 ml/kg isoton NaCl så hurtigt som muligt (over 20-30 min.). Ved meget chokerede patienter kan infusionen gentages eller man kan overveje 5 % humant albumin.
Ellers gives generel væskebehandling.
1. I første time: isoton NaCl. 10 ml/kg tilsat 40 mmol KCl /liter.
2. I anden time: 5 ml/kg/time. Kalium tilsætning efter skema (se nedenfor).
3. I 3. time og fremover: 5 ml/kg/time, evt. mindre afhængig af behovet (den beregnede totale infusionsmængde i første døgn = ½ deficit + alm. vedligeholdelse + abnorme tab).
Når BS falder til under 12-15 mmol/l ændres infusionsbehandlingen til enten:
Ved lave blodsukre med behov for øget sukkerindgift kan gives:
Kalium
Ved diabetisk ketoacidose er der altid kalium-underskud, men S-kalium kan være normal i starten (falsk forhøjet) – og vil falde som følge af insulinindgiften.
Start med 40 mmol pr. liter NaCl i 1. time, som ovenfor anført.
Fra 2. time kan K-tilskud justeres efter s-K på følgende måde:
• s-K < 4 mmol/l: tilsæt 40 mmol KCl pr. liter NaCl
• s-K 4-6 mmol/l: tilsæt 20 mmol KCl pr. liter Nacl
• s-K > 6 mmol/l: tilsæt ingen KCl
Hvis S-K falder på trods af tilskud skal insulin-indgiften reduceres (f.eks. til 0,05 IE/kg/time).
Når acidosen er ophævet (bikarbonat >15) og patienten selv kan spise, gives kalium-tilskud peroralt i 2-3 døgn som:
a. < 12 år: 750 mg x 2
b. > 12 år: 1500 mg x 2
Insulinbehandling:
1. Insulindrop med 50 IE Actrapid Penfill i 50 ml isotonisk NaCl (1 IE/ml) i en Terumopumpe. Slangerne skylles gennem med blandingen. Gives som primærdrop. Rehydreringsvæske tilsættes som sidedrop. For børn under 15 kg tilrådes insulinblanding på 0,5 IE/ml ved 25 IE Actrapid i 50 ml isotonisk Nacl.
2. For børn over 15 kg gives initialt 0,1 IE per kg legemsvægt per time sv.t. 0,1 ml/kg/time af insulinblandingen 1 IE/ml.
3. Ved meget unge patienter (≤ 15 kg) bør insulindosis initialt nedsættes til 0,05 IE/kg/time, svarende til 0,1 ml/kg/time af insulinblandingen 0,5 IE/ml.1
Der tilstræbes et fald i blodsukker på maksimalt ca. 4 - 5 mmol/time til en blodsukkerkoncentration på 10-12 mmol/l. Hos bevidsthedspåvirkede og ved elektrolytforstyrrelser, bør det foregå langsommere.
Infusionshastigheden af insulin justeres løbende under hensyntagen til blodsukker. Ved for hurtigt fald i blodsukker øges glukose-indgiften. Ved problemer med faldende kalium-koncentration reduceres insulin-indgiften til 0,05 IE/kg/time.
Insulindrop må ikke seponeres.
Peroral væske:
(kun ved bikarbonat over 15 mmol/l og velbefindende barn, der ikke kaster op:)
• Tæller med i det samlede væskeregnskab
• Ved svær ketoacidose (bikarbonat < 10 mmol/l) eller ved opkastninger gives intet per os.
• Væsken bør ikke være hypoton
• Tilbyd Revolyt blandet med saft, evt. popkorn eller chips.
• Ved stabilt s-Na >135 mmol/l (og bikarbonat >15) øges forsigtigt mængden af tynde væsker (mælk, saft, vand).
Bikarbonat
Anvendelse af bikarbonat har i nogle undersøgelser 2,3 vist sig ineffektiv eller koblet til øget frekvens af cerebralt ødem.
Bikarbonat tilskud kan forværre den cerebrale acidose og hypokaliæmien og bør sædvanligvis ikke anvendes i behandlingen af DKA. Kan dog overvejes ved vedvarende pH under 7,0 og med samtidig hypotension og eller nedsat kardiel kontraktilitet. Giv 1-2 mmol/kg NaHCO3 (1 mmol/ml) intravenøst over 30-60 min.
Løbende kontrol:
1. Hver time: BS
2. Hver 2. – 4. time: elektrolytter, kreatinin, S/B-status.
3. S-osmolalitet monitoreres = 2 (Na+K) + BS + carbamid følges.
Alternativt: ”Effektiv osmolalitet” Eosm = 2 x Na + BS.
Natrium og Osmolalitet
Dehydreringen ved diabetisk ketoacidose kan ofte være hyperton, idet glukose indgår som osmol i beregningen af serum-osmolalitet. Et for hurtigt fald i serum-osmolalitet (specielt se-natrium) kan medføre cerebralt ødem. Serum-osmolaliteten bør derfor ikke falde mere end 1-3 mosmol/L/time. Ved for hurtigt fald skal natrium indgiften øges eller hydreringshastigheden sænkes.
I takt med at BS falder i de første 6-12 timer af behandlingen bør s-Na stige med ca. 1,6 mmol/l pr fald i BS med 5.6 mmol/l svarende til øgning i s-Na på 0,3 mmol pr. 1.0 mmol fald i BS. Ved neg. Na trend øger risikoen for hjerneødem.
Ved se-natrium over 150 mmol/l eller under 130 mmol/l bør rehydreringen eventuelt strække sig over mere end 48 timer.
Non-ketotisk hyperosmolær ketoacidose
Livstruende tilstand med høj BS (50-100 mmol/l) og kun let ketose med s-osmolalitet > 350 mosmol/l. Se særskilt instruks. Max væskeindgift 1. døgn på 2-3 liter /m2 med rehydrering strækkende sig over 3 døgn.
Cerebralt ødem
Livstruende tilstand – behandling før konfirmation af tilstanden!
Start behandling før overflytning til intensiv.
Tilstanden kan på minutter være dødbringende.
Symptomer:
Forværring af patientens cerebrale tilstand – hovedpine, somnolens, konfusion og med stigning i BT samt bradykardi og eventuelt pupildifferens.
Risiko-faktorer for udvikling af cerebralt ødem er:
Nydiagnosticeret diabetes, ung alder (≤ 5 år), lang symptomvarighed, cerebralt påvirkede patienter, for hurtig rehydrering, overhydrering, natrium-underskud (hyponatriæmi) samt for hurtigt fald i S-osmolalitet og anvendelse af bikarbonat.
Behandling:
Mannitol 1 g/kg givet over 30 minutter intravenøst.
Kan gentages. (Mannitol fås som 100 eller 200 g/l).
Methylprednisolon 120 mg/m2 i.v.
Overgang til subkutane injektioner:
Efter mindst et døgn, når syre-basestatus er normaliseret (Bikarbonat >16 mmol/l) og barnet kan spise og drikke påbegyndes subkutane injektioner med insulin. Første dosis insulin Actrapid 0,05 – 0,1 IE/kg gives ½ time før seponering af insulininfusionen pga. kort halveringstid ved i.v. insulin. Herefter stiles mod insulin behandlingsregime, som under punkt 1. Insulindosis afpasses den mængde insulin, der er givet i det foregående døgn. Der foreligger ofte en betydelig insulinresistens efter ketoacidose, hvorfor præpubertale børn ofte skal have 1-1½ IE/kg/døgn mens pubertale børn 1-2 IE/kg/døgn.
NB: Vær opmærksom på, at der kan være efterslæb af forhøjede blodketoner og ketonstoffer i urinen, selv efter normaliseret syre/base status.
1 ISPAD Consensus guidelines, 2000.
2 Risk Factors for Cerebral Edema in Children with Diabetic Ketoacidosis. Glacer et al. NEJM 2001, 344:264-269
3 Failure of adjunctive bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic ketoacidosis. Green et al. Anm Emerg Med 1998,31:41-48.
DSCD | Ketoacidose instruks |
Skema for væskebehandling af diabetisk ketoacidose: |
Højde: | Cm | Skønnet grad af dehydrering: | % | Max. væskeindgift: 4000 ml/m2/døgn |
Vægt: Præmorbid vægt: | Kg Kg | Skønnet væskedeficit: | ml | Rehydrering over mindst 48 timer |
Overflade: | M2 | Standard væskebehov: | ml | |
Kl. | BS | S-natrium | Se-Kalium | i.v. væskeindgift i sidste time | Peroral væske | Væskeindgift Kumuleret | Diurese |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
TH, 29. juli 2004, 20:21