Diabetes mellitus: Akut behandling ved debut inkl. ketoacidose.

Alle patienter med nyopdaget diabetes mellitus skal indlægges akut.

Diagnostiske kriterier:

1. 1. Kliniske symptomer

2. 2. Faste blodsukker >7 mmol/l ved 2 målinger.

3. 3. Ikke faste blodsukker >11 mmol/ ved 2 målinger.

Ved indlæggelsen:

• • Klinisk vurdering
  Hydreringstilstand, acetonelugt, respiration, bevidsthedsniveau, infektionsfokus.

• • Undersøgelser
  Vægt og præmorbid vægt, højde, puls, BT, temp. (Søge efter fokus).
  Uopsættelige blodprøver: Blodsukker (BS) og blod-keton med hurtigt svar på Medisense, venøs HCO₃ (hvis B-keton <3,0 mmol/l), eller syre-base (hvis B-keton >3,0 mmol/l), Hb, L+D, CRP, Na, K, carbamid, kreatinin. Evt. venyle, blodtype og forlig. Desuden hæmoglobin A₁C.
  Urin: glukose, keton, urinstix, evt. urindyrkning.

• • Behandling.
  Opstart på insulin, når der foreligger svar på blodprøver. Ved dehydrering påbegyndes rehydrering før svar på blodprøver.

• • Kontakte bagvagten.

OBS: Børn kan være meget insulinfølsomme, hvorfor 1. insulindosis skal være relativ forsigtig.

OBS: Så længe der kun gives hurtigtvirkende insulin må intervallerne mellem insulininjektionerne ikke overskride 6 timer.

OBS: Hurtigtvirkende insulin Actrapid og NovoRapid gives 45° s.c. i abdomen. Langsomtvirkende insulin (Levemir og Lantus) og blandingsinsulin NovoMix gives 45° s.c. i låret.

Ketoacidose kan inddeles i 3 sværhedsgrader:

1. 1. Let (HCO₃ = 16-21 mmol/l, pH <7,30, BE>-10)(se punkt 2)

1. 4. Moderat (HCO₃ = 11-15 mmol/l, pH <7,20, BE<-10) (se punkt 3).

2. 5. Svær HCO₃ <10 mmol/l, pH <7,10, BE<-14)(se punkt 3).

Klinisk vurdering af dehydreringsgrad:

1. 2. Let til moderat = 5 %: Tørre slimhinder og nedsat hudturgor

1. 6. Moderat til svær: 10 %: Nedsat kapillærrespons, indsunkne øjne

2. 7. Svær dehydrering (Chok) ≥10 %: chokeret patient med svage pulse.

Obs. Hyperton dehydrering kan ”snyde” med hudturgor.

PUNKT 1
Upåvirket patient med nyopdaget DM uden ketoacidose.

Se ”Nyopdaget diabetes uden ketoacidose” i relationer (øverst til højre)
 

PUNKT 2
Patient med nyopdaget DM eller dysregulation af DM med højt BS, let acidose (HCO₃≥ 16 -21 mmol/l) og <5 % dehydrering.

Gælder relativt upåvirket patient, som kan spise og drikke selv, og klare sig uden drop (evt. drop med rehydrering de første timer).
Initialt gives Actrapid 0,05-0,1 IE /kg i abdomen. BS og blodketoner kontrolleres hver 2. time. Na, K, evt. syre/base (evt. venøs HCO₃) hver 4. – 6 time. Hver vandladning stixes for glukose og keton. Fortsætte med refrakte doser Actrapid 0,05-0,1 (-0,2) IE/kg hver 3. – 4. time med passende fald i BS på 4 – 5 mmol/time.

Rigelig væskeindtagelse.
Så længe BS er højt indtages væske med lavt/ingen sukkerindhold, gerne som Revolyt. Tilbydes saltstænger e.l.

Kaliumtilskud:
Børn <12 år: Tabl. Kaleorid 750 mg x 2 de første 2-3 dage.
Børn >12 år: Tabl. Kaleorid 1500 mg x 2 de første 2-3 dage.

Efter ½ - 1 døgn overgang til insulinbehandlingsregime som under punkt 1.

PUNKT 3
Patient med nyopdaget DM eller dysregulation af DM med moderat til svær ketoacidose (st. HCO₃ ≤ 15 mmol/l) og 5 % - 10 % dehydrering (coma, praecoma diabeticum).

Overflyttes til afdeling 301 eller intensiv afdeling.

Behandling:

• • Velfungerende i.v. drop anlægges.

• • Væskeskema beregnet for ketoacidose-behandling skal føres for alle patienter.

Væske- og elektrolytbehandling:

Den maximale væskeindgift over det første og kommende døgn må ikke overskride 4 L/m²/døgn. Patienten rehydreres over mindst 48 timer.

Ved påvirkning af kredsløbet gives 10 ml/kg isoton NaCl så hurtigt som muligt (over 20-30 min.). Ved meget chokerede patienter kan infusionen gentages eller man kan overveje 5 % humant albumin.

Ellers gives generel væskebehandling.

1. 1. I første time: isoton NaCl. 10 ml/kg tilsat 40 mmol KCl /liter.

2. 2. I anden time: 5 ml/kg/time. Kalium tilsætning efter skema (se nedenfor).

3. 3. I 3. time og fremover: 5 ml/kg/time, evt. mindre afhængig af behovet (den beregnede totale infusionsmængde i første døgn = ½ deficit + alm. vedligeholdelse + abnorme tab).

Når BS falder til under 12-15 mmol/l ændres infusionsbehandlingen til enten:

• • Glukose-Na-K (glukose 4 %, NaCl 21 mmol/l og KCl 20 mmol/l.) tilsat 100 mmol NaCl per liter og minimum 20 mmol/l KCl ekstra (dog afhængig af s-K)

Ved lave blodsukre med behov for øget sukkerindgift kan gives:

• • 10 % glukose tilsat 120 mmol NaCl per liter og KCl afhængig af s-K.

Kalium

Ved diabetisk ketoacidose er der altid kalium-underskud, men S-kalium kan være normal i starten (falsk forhøjet) – og vil falde som følge af insulinindgiften.

Start med 40 mmol pr. liter NaCl i 1. time, som ovenfor anført.
Fra 2. time kan K-tilskud justeres efter s-K på følgende måde:

• • s-K < 4 mmol/l: tilsæt 40 mmol KCl pr. liter NaCl

• • s-K 4-6 mmol/l: tilsæt 20 mmol KCl pr. liter Nacl

• • s-K > 6 mmol/l: tilsæt ingen KCl

Hvis S-K falder på trods af tilskud skal insulin-indgiften reduceres (f.eks. til 0,05 IE/kg/time).

Når acidosen er ophævet (bikarbonat >15) og patienten selv kan spise, gives kalium-tilskud peroralt i 2-3 døgn som:

1. a. < 12 år: 750 mg x 2

2. b. > 12 år: 1500 mg x 2

Insulinbehandling:

1. 1. Insulindrop med 50 IE Actrapid Penfill i 50 ml isotonisk NaCl (1 IE/ml) i en Terumopumpe. Slangerne skylles gennem med blandingen. Gives som primærdrop. Rehydreringsvæske tilsættes som sidedrop. For børn under 15 kg tilrådes insulinblanding på 0,5 IE/ml ved 25 IE Actrapid i 50 ml isotonisk Nacl.

2. 2. For børn over 15 kg gives initialt 0,1 IE per kg legemsvægt per time sv.t. 0,1 ml/kg/time af insulinblandingen 1 IE/ml.

3. 3. Ved meget unge patienter (≤ 15 kg) bør insulindosis initialt nedsættes til 0,05 IE/kg/time, svarende til 0,1 ml/kg/time af insulinblandingen 0,5 IE/ml.¹

Der tilstræbes et fald i blodsukker på maksimalt ca. 4 - 5 mmol/time til en blodsukkerkoncentration på 10-12 mmol/l. Hos bevidsthedspåvirkede og ved elektrolytforstyrrelser, bør det foregå langsommere.

Infusionshastigheden af insulin justeres løbende under hensyntagen til blodsukker. Ved for hurtigt fald i blodsukker øges glukose-indgiften. Ved problemer med faldende kalium-koncentration reduceres insulin-indgiften til 0,05 IE/kg/time.
Insulindrop må ikke seponeres.

Peroral væske:

(kun ved bikarbonat over 15 mmol/l og velbefindende barn, der ikke kaster op:)

• • Tæller med i det samlede væskeregnskab

• • Ved svær ketoacidose (bikarbonat < 10 mmol/l) eller ved opkastninger gives intet per os.

• • Væsken bør ikke være hypoton

• • Tilbyd Revolyt blandet med saft, evt. popkorn eller chips.

• • Ved stabilt s-Na >135 mmol/l (og bikarbonat >15) øges forsigtigt mængden af tynde væsker (mælk, saft, vand).

Bikarbonat

Anvendelse af bikarbonat har i nogle undersøgelser ^2,3 vist sig ineffektiv eller koblet til øget frekvens af cerebralt ødem.
Bikarbonat tilskud kan forværre den cerebrale acidose og hypokaliæmien og bør sædvanligvis ikke anvendes i behandlingen af DKA. Kan dog overvejes ved vedvarende pH under 7,0 og med samtidig hypotension og eller nedsat kardiel kontraktilitet. Giv 1-2 mmol/kg NaHCO₃ (1 mmol/ml) intravenøst over 30-60 min.

Løbende kontrol:

1. 1. Hver time: BS

2. 2. Hver 2. – 4. time: elektrolytter, kreatinin, S/B-status.

3. 3. S-osmolalitet monitoreres = 2 (Na+K) + BS + carbamid følges.
   Alternativt: ”Effektiv osmolalitet” Eosm = 2 x Na + BS.

Natrium og Osmolalitet

Dehydreringen ved diabetisk ketoacidose kan ofte være hyperton, idet glukose indgår som osmol i beregningen af serum-osmolalitet. Et for hurtigt fald i serum-osmolalitet (specielt se-natrium) kan medføre cerebralt ødem. Serum-osmolaliteten bør derfor ikke falde mere end 1-3 mosmol/L/time. Ved for hurtigt fald skal natrium indgiften øges eller hydreringshastigheden sænkes.

I takt med at BS falder i de første 6-12 timer af behandlingen bør s-Na stige med ca. 1,6 mmol/l pr fald i BS med 5.6 mmol/l svarende til øgning i s-Na på 0,3 mmol pr. 1.0 mmol fald i BS. Ved neg. Na trend øger risikoen for hjerneødem.

Ved se-natrium over 150 mmol/l eller under 130 mmol/l bør rehydreringen eventuelt strække sig over mere end 48 timer.

Non-ketotisk hyperosmolær ketoacidose

Livstruende tilstand med høj BS (50-100 mmol/l) og kun let ketose med s-osmolalitet > 350 mosmol/l. Se særskilt instruks. Max væskeindgift 1. døgn på 2-3 liter /m² med rehydrering strækkende sig over 3 døgn.

Cerebralt ødem

Livstruende tilstand – behandling før konfirmation af tilstanden!

Start behandling før overflytning til intensiv.

Tilstanden kan på minutter være dødbringende.

Symptomer:
Forværring af patientens cerebrale tilstand – hovedpine, somnolens, konfusion og med stigning i BT samt bradykardi og eventuelt pupildifferens.

Risiko-faktorer for udvikling af cerebralt ødem er:
Nydiagnosticeret diabetes, ung alder (≤ 5 år), lang symptomvarighed, cerebralt påvirkede patienter, for hurtig rehydrering, overhydrering, natrium-underskud (hyponatriæmi) samt for hurtigt fald i S-osmolalitet og anvendelse af bikarbonat.

Behandling:

Mannitol 1 g/kg givet over 30 minutter intravenøst.
Kan gentages. (Mannitol fås som 100 eller 200 g/l).

Methylprednisolon 120 mg/m² i.v.

Overgang til subkutane injektioner:

Efter mindst et døgn, når syre-basestatus er normaliseret (Bikarbonat >16 mmol/l) og barnet kan spise og drikke påbegyndes subkutane injektioner med insulin. Første dosis insulin Actrapid 0,05 – 0,1 IE/kg gives ½ time før seponering af insulininfusionen pga. kort halveringstid ved i.v. insulin. Herefter stiles mod insulin behandlingsregime, som under punkt 1. Insulindosis afpasses den mængde insulin, der er givet i det foregående døgn. Der foreligger ofte en betydelig insulinresistens efter ketoacidose, hvorfor præpubertale børn ofte skal have 1-1½ IE/kg/døgn mens pubertale børn 1-2 IE/kg/døgn.

NB: Vær opmærksom på, at der kan være efterslæb af forhøjede blodketoner og ketonstoffer i urinen, selv efter normaliseret syre/base status.

¹ ISPAD Consensus guidelines, 2000.
² Risk Factors for Cerebral Edema in Children with Diabetic Ketoacidosis. Glacer et al. NEJM 2001, 344:264-269
³ Failure of adjunctive bicarbonate to improve outcome in severe pediatric diabetic ketoacidosis. Green et al. Anm Emerg Med 1998,31:41-48.

TH, 29. juli 2004, 20:21