Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ulcus perforation

 

Diagnostik

Operationsindikationen kan i nogle tilfælde stilles alene på anamnese og kliniske fund (ex. pludseligt opståede stærke mavesmerter, peritoneal reaktion og ophævet leverdæmpning). Ved behov for billeddiagnostik vil førstevalg være oversigt over abdomen mhp. fri luft, eventuelt suppleret med tom CT skanning af abdomen.

 

Præoperativt

  1. 1. Ventrikelsonde med sug for at hindre yderligere kontaminering af peritoneum.

  2. 2. Nasalt iltkateter (10 liter/min).

  3. 3. Profylaktisk antibiotika SKAL opstartes så snart operationsindikationen er stillet. Initialt Penicillin 5 MIE + Gentamycin 320 mg + Metronidazol 1 g.

  4. 4. Antibiotikabehandlingen fortsætter i 1 døgn ved perforationsvarighed på < 24 timer og i 5 døgn ved perforationsvarighed > 24 timer.

  5. 5. Innohep behandling 4500 IE dagligt indtil udskrivelse.

  6. 6. Vejning og væskeskema til monitorering af væskebalancen.

 

Den hæmodynamiske optimering må ikke forsinke den definitive behandling, som er operation, og som skal udføres hurtigst muligt på første ledige operationsleje. Alle patienter SKAL opereres < 6 timer fra indlæggelsen/tidspunkt for beslutning om operation.

 

Operationsprocedure

  • • Ved perforationer på < 5 mm, kan simpel oversyning eller modificeret Graham omentpatch anvendes.

  • • Ved perforationer mellem 5-10 mm anvendes modificeret Graham omentpatch.

  • • Ved større perforationer skal resektion overvejes.

 

Hvis det er teknisk muligt (anteriore duodenal og præpyloriske perforationer) og de kirurgisk kompetencer er til stede, foretages proceduren som laparoskopisk indgreb således:

 

  1. 1. Kirurg og assistent på patientens venstre side.

 

  1. 2. 12 mm kameraport ved umbilicus, herefter 5 mm port i højre 8-10 cm fra midtlinjen 2 cm kranielt for umbilikalplanet og 12 mm port i venstre side ligeledes 8-10 cm fra midtlinjen 2 cm kranielt for umbilikalplanet.

 

  1. 3. Husk ved gastriske/pyloriske og præpyloriske perforationer at tage en biopsi fra kanten af perforationen mhp. eventuel malignitet.

 

  1. 4. Der anvendes 3 stk. Vicryl 3.0 suturer klippet i 20 cm længde. Nederste sutur anbringes først med nål indstik 10 mm lateralt for og 5 mm nedenfor perforationen. Nålen føres ud gennem perforationsåbningen og gribes med nåleholderen igen, og nålen føres indefra og ud på den anden side af perforationsåbningen 10 mm lateralt og 5 mm nedenfor perforationsåbningen. De 2 trådender samles med en løs knudesutur, således at tråden danner en suturløkke, og nålen fjernes, og suturløkken trækkes lidt tot, således at suturen forsvinder fra perforationsåbningen. Dette hindrer, at de følgende suturer bliver viklet ind i suturen. Herefter anbringes den øverste sutur på tilsvarende måde. Herefter anlægges den midterste sutur, suturenderne på den midterste sutur samles ikke, men lægges i stedet ud henholdsvis under galdeblæren og under venstre leverlap.

 

  1. 5. Et passende stykke oment lægges op gennem den nedre og øvre suturløkke. Den øvre suturløkke klippes over ved knuden, og suturen kan herefter knyttes over omentet. Overskydende sutur med knuden klippes og fjernes. De 2 øvrige suturer knyttes tilsvarende.

 

  1. 6. Der foretages peritoneal toilette ved skylning med op til 4-5 liter saltvand, med speciel opmærksomhed mod det lille bækken, det subhepatiske og subfreniske område. Under denne procedure vand/lufttestes patchen.

 

  1. 7. Der lægges ikke som standard dræn.

 

  1. 8. Der anlægges ikke som standard ventrikelsonde, med mindre patienten har svær peritonit.

 

 

Postoperativt

  1. 1. Frit vandigt flydende kost per os til den vågne koopererende patient, eventuelt suppleret med Kabiven. Til den septiske intuberede patient gives enteral ernæring på ventrikelsonde.

 

  1. 2. Nasalt iltkateter (10 liter/min).

 

  1. 3. Profylaktisk antibiotika: antibiotikabehandlingen fortsætter i 1 døgn ved perforationsvarighed på < 24 timer og i 5 døgn ved perforationsvarighed > 24 timer.

 

  1. 4. Innohep behandling 4500 IE dagligt indtil udskrivelse.

 

  1. 5. BT, puls, temperatur, saturation, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau i mindst 3 døgn.

 

  1. 6. Daglig vægt og væskebalance i mindst 3 døgn.

 

  1. 7. Lungefysioterapi 2 gange dagligt de første 2 dage.

 

  1. 8. Peroral PPI behandling i 4 uger (ex. Pantoprazol 40 mg x 2).

Ambulant kontrol og Hp diagnostik

  1. 1. Ved duodenale sår skal patienten i forbindelse med udskrivelsen fra hospitalet have besked om at henvende sig hos egen læge 4 uger efter behandlingsophør mhp. Breathtest.

 

  1. 2. Ved gastriske/præpyloriske/pyloriske sår skal patienten kontrolgastroskoperes efter 6 uger, dels mhp. HP diagnostik (ureasetest) og dels mhp. eventuel malignitet (biopsier). Hvis ureasetesten her er positiv, skal patienten sættes i eradikationsbehandling, og patienten skal 4 uger efter ophør med eradikationsbehandlingen gå til egen læge mhp. Breathtest for Helicobakter Pylori.