Ulcus perforation

Diagnostik

Operationsindikationen kan i nogle tilfælde stilles alene på anamnese og kliniske fund (ex. pludseligt opståede stærke mavesmerter, peritoneal reaktion og ophævet leverdæmpning). Ved behov for billeddiagnostik vil førstevalg være oversigt over abdomen mhp. fri luft, men i praksis bliver der foretaget CT af abdomen (evt. ”tom” CT).

Patienter mistænkt for ulcus perforation meldes til Anæstesiafdelingen som AHA patienter (Akut Højrisiko Abdominalkirurgi).

Præoperativt

1. 1. Ventrikelsonde med sug for at hindre yderligere kontaminering af peritoneum.

2. 2. Nasalt iltkateter (10 liter/min).

3. 3. Profylaktisk antibiotika SKAL opstartes så snart operationsindikationen er stillet. Initialt Penicillin 5 MIE + Gentamycin 320 mg + Metronidazol 1 g.

Den hæmodynamiske optimering må ikke forsinke den definitive behandling, som er operation, og som skal udføres hurtigst muligt på første ledige operationsleje. Alle patienter SKAL opereres < 6 timer fra indlæggelsen/tidspunkt for beslutning om operation.

Operationsprocedure

• • Ved perforationer på < 5 mm, kan simpel oversyning eller modificeret Graham omentpatch anvendes.

• • Ved perforationer mellem 5-10 mm anvendes modificeret Graham omentpatch.

• • Ved større perforationer skal resektion overvejes.

Hvis det er teknisk muligt (anteriore duodenal og præpyloriske perforationer) og de kirurgiske kompetencer er til stede, foretages proceduren som laparoskopisk indgreb. Nedenstående beskrivelse er vejledende.

Kirurg og assistent på patientens venstre side.

12 mm kameraport ved umbilicus, herefter 5 mm port i højre 8-10 cm fra midtlinjen 2 cm kranielt for umbilikalplanet og 12 mm port i venstre side ligeledes 8-10 cm fra midtlinjen 2 cm kranielt for umbilikalplanet.

Der anvendes 3 stk. Vicryl 3.0 suturer klippet i 20 cm længde. Nederste sutur anbringes først med nål indstik 10 mm lateralt for og 5 mm nedenfor perforationen. Nålen føres ud gennem perforationsåbningen og gribes med nåleholderen igen, og nålen føres indefra og ud på den anden side af perforationsåbningen 10 mm lateralt og 5 mm nedenfor perforationsåbningen. De 2 tråd-ender samles med en løs knudesutur, således at tråden danner en suturløkke, og nålen fjernes, og suturløkken trækkes lidt tot, således at suturen forsvinder fra perforationsåbningen. Dette hindrer, at de følgende suturer bliver viklet ind i suturen. Herefter anbringes den øverste sutur på tilsvarende måde. Herefter anlægges den midterste sutur, suturenderne på den midterste sutur samles ikke, men lægges i stedet ud henholdsvis under galdeblæren og under venstre leverlap.

Et passende stykke oment lægges op gennem den nedre og øvre suturløkke. Den øvre suturløkke klippes over ved knuden, og suturen kan herefter knyttes over omentet. Overskydende sutur med knuden klippes og fjernes. De 2 øvrige suturer knyttes tilsvarende.

Der foretages peritoneal toilette ved skylning med op til 4-5 liter saltvand, med speciel opmærksomhed mod det lille bækken, det subhepatiske og subfreniske område. Under denne procedure vand/lufttestes patchen.

Der lægges ikke som standard dræn.

Der anlægges ikke som standard ventrikelsonde, medmindre patienten har svær peritonit.

Husk ved gastriske/pyloriske og præpyloriske perforationer at tage en biopsi fra kanten af perforationen mhp. eventuel malignitet og HP-test.

Postoperativt

1. 1. Frit vandigt flydende kost per os til den vågne koopererende patient 1. postoperative døgn, derefter frit flydende i 3 døgn. Til den septiske intuberede patient gives enteral ernæring på ventrikelsonde eventuelt suppleret med Kabiven

1. 2. Nasalt iltkateter (10 liter/min)

1. 3. Profylaktisk antibiotika: antibiotikabehandlingen fortsætter i 1 døgn ved perforationsvarighed på < 24 timer og i 5 døgn ved perforationsvarighed > 24 timer

1. 4. Innohep behandling 4500 IE dagligt indtil udskrivelse

1. 5. BT, puls, temperatur, saturation, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau i mindst 3 døgn

1. 6. Daglig vægt og væskebalance i mindst 3 døgn

1. 7. Lungefysioterapi 2 gange dagligt de første 2 dage

1. 8. Peroral PPI-behandling i 4 uger (ex. Pantoprazol 40 mg x 2)

1. 9. Eradikationsbehandling (Helicobacter pylori Hp eradikation og behandling af ukompliceret ulcus) bør opstartes i forbindelse med genoptagelse af fuld kost, såfremt der foreligger positiv HP-diagnostik.

Ambulant kontrol og Hp diagnostik

1. 1. Ved duodenale sår skal patienten i forbindelse med udskrivelsen fra hospitalet have besked om at henvende sig hos egen læge 4 uger efter behandlingsophør mhp. Breathtest.

1. 2. Ved gastriske/præpyloriske/pyloriske sår skal patienten kontrolgastroskoperes efter 6 uger, dels mhp. HP-diagnostik (ureasetest) og dels mhp. eventuel malignitet (biopsier). Hvis ureasetesten her er (fortsat) positiv, skal patienten (gentage) eradikationsbehandling, og patienten skal 4 uger efter ophør med eradikationsbehandlingen gå til egen læge mhp. Breathtest for Helicobakter Pylori.