Misbrugsanamnese i Psykiatrien

Beskrivelse

Ved optagelse af misbrugsanamnese skal nedenstående punkter gennemgås.

I den akutte fase kan tilstanden gøre det vanskeligt at indhente alle anamnestiske oplysninger, hvorfor anamnesen er opdelt i oplysninger, der bør foreligge akut (de med rødt markerede), og oplysninger, der kan suppleres ved gennemgang (de øvrige punkter/spørgsmål):

Dokumentation

Det er en fælles tværfaglig opgave at indsamle dokumentationen, men finalt er det et lægeligt ansvar at sikre dokumentation og ajourføring af den samlede misbrugsanamnese.

Man kan i de enkelte afsnit/ambulatorium ledelsesmæssigt beslutte delegation af dokumentationen vedr. misbrugsanamnesen til andre fagpersoner med relevant kompetence.

Misbrugsanamnesen består af 7 overskrifter med støttende tooltips. Den tidligere dokumentation hentes automatisk ind og misbrugsanamnesen kan derfor beriges.

”Tidligere misbrug” skal dokumenteres i den psykiatriske sygdomshistorik. Derfor skal dette dobbelt-dokumenteres – både i misbrugsanamnesen og den psykiatriske sygdomshistorik. Det dikteres, at teksten skal overføres. Det er et fælles læge- og sekretæransvar at sikre, at samme dokumentation (vedr. pkt 2: Beskrivelse af tidligere misbrug) optræder i de to aktiviteter.

Misbrugsanamnese og -behandling er naturligt sammenhængende med øvrig psykiatrisk anamnese og behandling. Relevante beskrivelser af patologi og behandling indgår i den psykiatriske behandlingsplan.

Der forventes i den psykiatriske behandlingsplan at være en kort almen beskrivelse af patientens misbrug af relevans for den aktuelle problemstilling, differential-diagnostiske overvejelser, relevante undersøgelser og plan for behandling, hvori der kan henvises til misbrugsanamnesen.

Indlagte patienter

Misbrugsanamnesen

Den første del af screeningen foretages som en del af journaloptagelsen og dokumenteres i aktiviteten ”Misbrugsanamnese”. For indlagte patienter sker det som et led i indlæggelsen. Misbrugsanamnesen beriges løbende under indlæggelsen.

Plejepersonalets observationer omkring misbrug

Plejepersonalet indsamler observationer omkring misbrug og dokumenterer dette i aktiviteten ”Sygeplejestatus” under problemområdet ”Psykosocial, status”. For at arbejde med patientens misbrug opretter plejepersonalet en problemorienteret plan (POP), som navngives ”Misbrugsproblematik”. Se bilag ”Vejledning vedrørende observationer omkring misbrug – Plejepersonale”.

Observationerne anvendes aktivt til stuegang og konferencer.

Ambulante patienter

Misbrugsanamnesen

Ved ambulante patienter sker journaloptagelsen ved forsamtalen og med en dynamisk tilgang efterfølgende. Kontaktpersonen sikrer, at observationer om patientens misbrug dokumenteres i aktiviteten ”Misbrugsanamnese”. Misbrugsanamnesen udfyldes i samarbejde med den behandlings- og/eller patientansvarlige læge og beriges løbende. Se bilag ”Vejledning til dokumentation af misbrugsanamnese i NordEPJ – Ambulatorier”.

Generelt

Diagnostik af misbrug og afhængighed omfatter altid en misbrugsanamnese og en objektiv lægelig vurdering af somatisk og psykisk helbred.

Det kliniske personale skal være bevidste om, at patienter med misbrug, der starter i behandling, ofte er kaotiske, ofte både akut og kronisk medtagne og usikre over for, hvad der skal ske og hermed kan være udadreagerende.

Karakteren og omfanget af den psykiske lidelse kan i sig selv i væsentlig grad influere på anvendelsen af misbrugsstoffer og misbrugsstofferne kan give anledning til rusrelaterede adfærdsændringer. Misbrug kan endvidere indebære en forværring af den psykiske tilstand på såvel kortere som længere sigt.

Afdækning af misbruget har derfor betydning for:

1. 1. Diagnose og differentialdiagnostiske overvejelser

2. 2. Akut behandling af ruspåvirkning og eventuelle abstinenstilstande samt eventuelle somatiske komplikationer til misbrug

3. 3. Planlægning af videre behandling, herunder af såvel psykisk lidelse som misbrug under indlæggelse og ambulant – i samarbejde med relevante somatiske og kommunale samarbejdspartnere

Vær opmærksom på, at journaloptagelse af misbrug i somatisk regi mhp. bl.a. abstinensbehandling sker i skade-notat i journalen med bl.a. fokusområderne:

• • Anamnese-RUS

• • Objektivt-RUS

Se i øvrigt fælles regionalt dokument vedr. ”Abstinens- og abstinenskrampebehandling for voksne på hospital i Region Nordjylland”: Abstinens- og abstinenskrampebehandling for voksne på hospital i Region Nordjylland: Crash (rn.dk)

Definition af begreber

Misbrugsanamnese jf. ovenfor forventes optaget ved primær kontakt – eller når den efterfølgende er mulig at optage. Den danner grundlag for vurdering af bl.a.:

• • om der foreligger afhængighed

• • indikation for abstinensbehandling

• • screening inkl. serologisk screening for hepatitis og HIV

• • behov for vurdering af somatiske komplikationer og evt. behandling

• • indikation for substitutionsbehandling samt rammerne for denne

• • behov for sociale behandlingsindsatser

• • behov for kommunale misbrugsbehandlingsindsatser.

Målgruppe – modtagelse

Psykiatriske patienter i voksenpsykiatrien.

Som udgangspunkt optages misbrugsanamnesen af læge, men opgaven kan, såfremt det vurderes hensigtsmæssigt, delegeres (efter konkret aftale i den enkelte enhed).

Formål

At sikre en relevant misbrugsanamnese med henblik på:

• • Identificering af misbrugsrelaterede problemstillinger af hensyn til diagnosticering og behandling

• • Stillingtagen til og tilrettelæggelse af relevant behandling

Relevante links:

Føring af motorkøretøj ved hypnosedativ behandling (rn.dk)