Accidentel hypotermi
Definition af begreber
Central kropstemperatur <35.0 °C, som følge af ulykke, traume, akut sygdom eller forgiftning.
Man kan inddele hypotermi i:
-Let hypotermi: Vågen patient med bevaret cirkulation og temperatur <35 °C.
-Moderat hypotermi: Bevidstløs patient, bevaret cirkulation og temperatur <32 °C.
-Svær hypotermi: Bevidstløs patient, ophørt/tvivlsom cirkulation og temperatur <32 °C.
Beskrivelse
Måles temperatur under 35 grader, skal temperaturen kontrolleres centralt. Dette kan være blæretemperatur. I traumestuen er alle blærekatetre af en type med termoføler. Det kliniske billede kan variere temmelig meget, afhængig af andre konkurrerende lidelser. Temperaturen kan variere betydeligt forskellige steder i kroppen.
Temperatur måles bedst med:
-Blæretermometer
-Rektalt (vær opmærksom på langsom respons ved hurtige temperaturændringer andre steder i kroppen)
-Distale oesophagus
Bemærk temperatur målt ved membrana tympani repræsenterer hjernens temperatur godt, men infrarøde termometre kan ofte være upålidelige.
Næsten alle organfunktioner bliver påvirket af hypotermi. Kliniske kardinalpunkter er den neurologiske funktion og cirkulationen. Hos traumepatienter er det den hyppigste årsag til koagulopati (ref. ATLS).
Hypotermi kan også have en beskyttende virkning mod anoxiske skader, hvilket forklarer, at selv neurologisk svært abnorme ofte kan restitueres.
I tilfælde med kernetemperatur under 32 grader, kan konfereres med bagvagten på afdeling T tlf. 64681. Patientens tilstand afgør, hvilken metode der skal bruges til at genoprette legemstemperaturen.
Alle med en kernetemperatur under 35 grader skal behandles. Hvis patientens eneste symptom er hypotermi, skal patienten have afd. T som stamafdeling.
Afd. T har landsdækkende funktion med mobil hjertelungemaskine, som i tilfælde af behov for ekstra corporal cirkulation kan anvendes både på skadestuer og under transport i ambulance eller helikopter. Angående udenbys hypoterme patienter foreligger aftale med flyvevåbnet. Kontakter foregår via bagvagten på afd. T.
Behandling
Præhospital behandling
Som regel måles legemstemperaturen ikke præhospitalt, og uafhængig af temperaturen er ABCDE tilgang den vigtigste.
Accidentelt hypoterme patienter som er bevidstløse (GCS 3) og uden vejrtrækning, kan ikke umiddelbart erklæres døde, medmindre de har lægmands sikre dødstegn og/eller man ved blodprøver taget under HLR kan konstatere meget højt kaliumindhold i plasma eller serum, jf. flowchart.
Hvis patienten ikke har lægmands sikre dødstegn, må man kende omstændighederne omkring patientens færden, før vedkommende blev fundet. Man må være sikker på, at der ikke er sket en hurtig nedkøling.
Hypoterme patienter med hjertestop behandles efter samme algoritme som normoterme patienter med hjertestop, indtil man på hospitalet har et overblik over temperatur og blodprøver.
Man påbegynder genoplivning med HLR, medens patienten transporteres til sygehuset, man skal være opmærksom på, at Adrenalin og Cordarone kan ”hobe” sig op i ekstremitet uden cirkulation og at DC-stød har begrænset effekt ved kernetemperatur under 30 grader, hvorfor medicinering og DC-stød skal begrænses eller udelades.
Alle patienter skal beskyttes mod yderligere afkøling med tæpper, og bårerum i ambulancer skal holdes varme.
Mistænkt hypoterme patienter kan indbringes til alle regionens akutsygehuse
Inhospital behandling
Let hypotermi: Vågen patient med bevaret cirkulation og temperatur <35 °C.
Ved denne patientkategori er det oftest sufficient med opvarmning med varme tæpper, Bair Hugger, evt. overlevelsesfolie, varme drikke og evt. opvarmet i.v. væske.
Ved temperatur under <32 °C bør patienten telemetriovervåges pga. risiko for arytmi.
Moderat hypotermi: Bevidstløs patient, bevaret cirkulation og temperatur <32 °C.
Der fokuseres på ABC-behandling, og patient intuberes.
Monitorering med ekg, invasivt blodtryksmåling, timediurese. Patienten observeres på et intensivt afsnit.
Patienten opvarmes med tæpper, overlevelsesfolie, Bair Hugger og varme væsker.
Der må kun foregå aktiv opvarmning (Bair Hugger) på områder med cirkulation.
Thoraxkirurgisk (T-) bagvagt kontaktes på tlf. 64681 med henblik på eventuel opvarmning via varme væsker i pleura.
Svær hypotermi: Bevidstløs patient, ophørt/tvivlsom cirkulation og temperatur <32 °C.
Der opstartes hjertelungeredning efter vanlig instruks, patienten intuberes. Ved ventrikelflimmer stødes maks. x 3 ved temperatur <30 °C. Medicinindgift relateret til genoplivning undgås ved temperatur <30 °C pga. manglende effekt og akkumulation. Ved temperatur 30-32 °C fordobles intervallerne mellem medicin indgift.
T-bagvagt kontaktes på tlf. 64681 for tilkobling og opvarmning på mobil hjerte-lungemaskine.
Monitorering med ekg, invasivt blodtryksmåling, timediurese. Patienten observeres på et intensivt afsnit.
Indstilling af behandling
Det kan være svært at stille dødsdiagnosen ved hypotermi. Selve hypotermien kan give forandringer, der ligner rigor mortis og ligpletter. Desuden kan lavt blodtryk og svær bradykardi gøre det meget svært at finde puls.
Der er eksempler, på at patienter har overlevet flere timer med cirkulatorisk arrest med godt neurologisk outcome, da kølingen nedsætter metabolismen, og derved har beskyttende effekt.
Behandling kan indstilles ved:
1. Svære traumer uforeneligt med liv
2. Forrådnelse
3. Kalium >10 mmol/l ved voksne
4. Kalium >12 mmol/l ved børn (<14 år)
5. Kendt komorbiditet, der i øvrigt gør intensiv terapi udsigtsløs eller uetisk
Referencer
Douglas J.A. Brown, M.D., Hermann Brugger, M.D., Jeff Boyd, M.B., B.S. and Peter Paal, M.D.”Accidental hypothermia.” N Engl J Med 2012;367:1930-8.
Jens Bjerregaard & Benedict Kjærgaard. ”ABC kommer før genopvarmning ved behandling af svær hypotermi” Ugeskriftet.dk 20. maj 2013.
Benedict Kjærgaard, Søren Finnemann Rudolph, Alexander Lucas & Hans Ole Holdgaard. ”Behandling af den hypoterme patient” UGESKR LÆGER 170/23, 2. JUNI 2008.
Jasmeet Soar, Gavin D. Perkinsb, Gamal Abbasc, Annette Alfonzod, Alessandro Barelli e, Joost J.L.M. Bierensf, Hermann Bruggerg, Charles D. Deakinh, Joel Dunningi, Marios Georgiouj, Anthony J. Handleyk, David J. Lockeyl, Peter Paalm, Claudio Sandronin, Karl-Christian Thieso, David A. Zidemanp, Jerry P. Nolanq. ”European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010”.
Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma,anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution, ” Resuscitation 81 (2010) 1400–1433.
