D-vitaminmangel hos gravide
Formål
Graviditet medfører et øget behov for D-vitamin, hvorfor mangelsymptomer kan opstå, hvis kvindens D-vitamin-depoter er lave i forvejen. D-vitamin-mangel hos moderen kan medføre rakitis hos barnet.
Definition af begreber
Et individ har D-vitamininsufficiens ved værdier på 25-50 nmol/l, moderat D-vitamindeficiens ved værdier på 12,5-25 nmol/l og alvorlig D-vitamindeficiens ved værdier < 12,5 nmol/l.
Beskrivelse
Baggrund:
Under graviditet og amning mobiliseres store mængder kalcium fra mor til barn. Det maternelle merforbrug af kalcium sikres ved en D-vitaminmedieret øget Ca2+-absorption fra tarmen. Graviditet og amning er derfor tilstande, hvor en latent D-vitaminmangel kan blive manifest, og manifeste mangeltilstande kan forværres.
D-vitaminkilder er først og fremmest sollys (UV-B) og derudover kost (æg, mælk, fede fisk). Kosten dækker sjældent mere end 10-20 % af behovet for D-vitamin.
Solarium hjælper ikke på D-vitaminstatus, da de nævnte stråler er sorteret fra her.
Årsager til D-vitaminmangel:
1. | Sollys:
Den vigtigste kilde til vitamin D er sollys. Når huden udsættes for ultraviolette stråler, dannes D-vitamin ud fra 7-dehydrocholesterol. Denne syntese er meget effektiv og kan uden problemer dække kroppens behov. Hvis solekspositionen begrænses, bliver man derimod afhængig af den mængde D-vitamin, man indtager med kosten. Man skal da indtage 800-1000 IE vitamin D daglig for at undgå mangel.
Indvandrere fra Mellemøsten og Afrika undgår pr. tradition direkte sollys, dels ved at bære dækkende klædedragt, dels ved at gå i skyggen, når solen skinner.
|
2. | Hudens pigmenteringsgrad:
Mørklødede individer har samme kapacitet for vitamin D-produktion i huden som lyshudede individer, men mørklødede kræver længere tids soleksposition for at opnå samme vitamin D produktion, da hudens pigment fungerer som et naturligt solfilter. Hos f.eks. somaliere er hudfarven sikkert med til at forværre vitamin D status.
|
3. | Kost:
Hvis solekspositionen er begrænset, bliver man afhængig af det perorale D-vitaminindtag. Kostundersøgelser blandt andet af palæstinensiske kvinder i Århus har vist, at deres kost er mangelfuld med hensyn til D-vitamin. Vitamin D-status kan forværres, hvis kostens indhold af kalk er meget lav. I ovennævnte kostundersøgelse fandt man også lavt indtag af kalk. |
4. | Graviditet, amning og børn:
I forbindelse med graviditet øges organismens behov for vitamin D. Dette skyldes bl.a. at fosteret skal have tilstrækkelig forsyning af vitamin D og kalk. I graviditeten kan der derfor udvikles symptomer på D-vitaminmangel.
Et alvorligt problem er det også, at det nyfødte barn er afhængigt af vitamin D fra moderen via placenta før fødslen. Modermælk har et meget lavt indhold af vitamin D og vil almindeligvis ikke kunne sikre det nyfødte barn tilstrækkeligt med vitamin D.
Har børn D-vitaminmangel, kan de udvikle rachitis. Det er derfor vigtigt at korrigere gravides vitamin D-status og at sikre vitamin D-profylakse til indvandrerbørn.
|
Hvor stort er problemet?:
Der findes ingen systematiske undersøgelser af hyppigheden af vitamin D-mangel hos indvandrere i Danmark. I kostundersøgelsen fra Århus fandt man, at 85 % af kvinderne havde meget lave værdier af vitamin D.
Symptomer på D-vitaminmangel:
1. | Knoglesmerter:
Dybe smerter med konstant lokalisation. Især ribben, lange rørknogler. |
2. | Muskelsmerter:
Diffuse smerter i lår, lægge og nakke-skulderåg. Vekslende lokalisation. |
3. | Muskelkraftnedsættelse:
Svært ved at rejse sig fra stol eller gå op af trappe. |
4. | Almen træthed. |
5. | Muskelkramper:
Hyppigst i ben og arme. |
6. | Paræstesier:
I hænder og fødder og evt. circumoralt. |
Et af de tidligst optrædende symptomer er almen træthed og diffuse muskelsmerter.
Screening for vitamin D-status kan anbefales hos følgende:
1. | Tilslørede kvinder. Kvinder med øget hudpigmentering.
Indvandrerkvinder der har bevaret oprindelseslandets kultur, kvinder fra Mellemøsten, Asien og Somalia udgør den største risikogruppe. |
2. | Tarmresecerede patienter (Morbus Crohn, colitis ulcerosa). |
3. | Behandling med visse farmaka: Carbamazepin, barbiturater, Fenytoin, kolestyraminer, paraffinolie, Orlistat. |
4. | Mangegangsfødende (5 para eller mere) specielt ved langvarige ammeperioder. |
Undersøgelse for D-vitaminmangel:
Screeningsprøver:
S-25-hydroxyvitamin D (2+3) (S-25-(OH)-D), S-PTH, S-basisk fosfatase, S-calcium.
Definition:
Normalt D-vitaminniveau:
s-25-OHD-koncentrationer på 75-80 nmol/l eller mere er ønskværdige
Let D-vitaminmangel:
s-25-(OH)-D 25-50 nmol/l.
Moderat D-vitaminmangel:
s-25-(OH)-D 10-25 nmol/l.
Svær D-vitaminmangel:
s-25-(OH)-D <10 nmol/l.
Sekundær hyperparathyreoidisme:
PTH ↑ (>7,6 pmol/l) sekundært til D-vitaminmangel.
Normalområde: 1,3 - 7,6 pmol/l.
Hypovitaminosis D-myopati:
Primære symptombillede ved D-vitaminmangel (Smerter, kraftnedsættelse, kramper).
Hypovitaminosis D-osteopati:
Basiske fosfataser ↑ (>270 U/l) pga. knoglenedbrydning (risiko for patologiske frakturer).
Hypovitaminosis D-osteomalaci:
Histologisk diagnose for knogleforandringerne.
Behandling:
1. På baggrund af ovenstående, som tyder på, at D-vitamintilskud til alle har en gavnlig og forebyggende effekt, er det evident, at der er behov for nye anbefalinger for D-vitamintilskud til den danske befolkning. Muligheden for at anbefale højere doser af D-vitamin foreligger, idet den øvre grænse for det daglige indtag er sat til 50 mikrogram/dag for alle over ti år og 25 mikrogram/dag for alle under ti år.
2. | Isoleret lav S-25-OH-vitamin D under 50 nmol/l, normal PTH og basisk fosfatase.
Et kombineret oralt tilskud af Ergocalciferol/Cholecalciferol 1000 IE (25 mikrogram) og calcium 1000-1500 mg daglig, f.eks. i form af 1 tabl. Cavi-D/Unikalk dobbelt D eller 2 tabl. Cavi-D og 1 vitaminpille daglig.
I princippet livslang behandling ved uændret levevis.
|
3. | Ved samtidig høj S-PTH + evt. forhøjet S-basisk fosfatase Ergocalciferol 100.000 IE i.m./peroralt 1 gang ugentligt i 1 måned. Samtidig gives calciumtilskud 1000-1500 mg daglig.
Denne højdosis vitamin D-behandling skal superviseres, dvs. skal indgives/indtages under supervision hos egen læge, på afdelingen eller via hjemmesygeplejerske. Kontrol af D-vitamin status efter 3 uger og hver 3. måned til stationær tilstand.
Skanderborg Apotek fremstiller koncentrerede Ergocalciferoldråber 300.000 IE/gram. 14 dråber svarer til 100.000 IE. Præparatet kan rekvireres.
Efter 4 uger gives Ergocalciferol/Cholocalciferol 800-1000 IE (25 mikrogram) og calcium 1000-1500 mg daglig. Denne behandling fortsættes livslangt ved uændret levevis.
|
Behandling af punkterne 2 og 3 skal foregå i samarbejde med Medicinsk Endokrinologis Afdeling.
Traditionelt har man været meget tilbageholdende med større doser vitamin D til gravide. Undersøgelser har vist, at 1000 IE vitamin D daglig synes sikkert for gravide.
Profylaktisk D-vitaminbehandling:
Obs. Danmark er det eneste land i Norden, hvor kosten ikke er beriget med vitamin D.
1. | Gravide uden D-vitaminmangel uden risikofaktorer:
D-vitamin 400 IU daglig (findes fx i GraVitamin) + calcium 1000-1500 mg daglig graviditeten og ammeperioden ud. |
2. | Gravide uden D-vitaminmangel med risikofaktorer:
D-vitamin 800-1000 IU daglig + calcium 1000-1500 mg daglig. Behandling fortsættes livslangt ved uændret levevis/vilkår. |
3. | Til ikke-gravide og ikke-ammende anbefales daglig tilførsel af D-vitamin 200 IU daglig.
200 IE D-vitamin = 5 mikrogram D-vitamin. |
Præparater:
Calchichew - D3: 500 mg Calcium + 200 IE = 5 mikrogram vitamin D.
Unikalk plus: 400 mg Calcium + 200 IE = 5 mikrogram vitamin D.
Cavi-D: 500 mg Calcium + 400 IE = 10 mikrogram vitamin D.
Diagnosekoder:
E 55.9D-vitaminmangel uden specifikation.
Referencer
Ugeskrift for Læger 2000;162:6183-6380.
Sandbjerg Guidelines 2003.
D-vitaminstatus i den danske befolkning bør forbedres. København: Danmarks Fødevare- og Veterinærforskning, 2004.
European Commision, Scientific Committee on Food. Opinion of the Scientific Comittee on Food on the Tolerable Upper Intake Level of Vitamin D, 2002.
Hathcock JN, Shao A, Vieth R et al. Risk assessment for viamin D. Am J Clin Nutr 2007;85:6-18.
Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER et al. Vitamin D-mangel. Definition og prævalens i Danmark. Ugeskr Læger 2005;167:29-33.
Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50.
Bischoff-Ferrari HA. The 25-hydroxyvitamin D threshold for better health. J Steroid Biochem Mol Biol 2007;103:614-9.
