Rygbesvær

Beskrivelse

Overordnet fremgangsmåde

Den fysioterapeutiske intervention indeholder en grundig undersøgelse, behandling og vejledning med det formål, at patienten selv føler sig i stand til at håndtere rygbesværet, altså en patientaktiverende intervention.

Der er ikke tale om at følge patienterne til de er helt raske, men snarere hjælp til fortsat fremgang eller til at kunne leve med en grad af gener.

Den fysioterapeutiske intervention sigter mod at imødegå og forebygge kronificering af rygbesværet.

Visitation

Patienterne visiteres i følgende grupper:

• • Rygambulatorium

• • Reumatologisk ambulatorium

• • Alle medicinske sengeafsnit

• • Akutmodtagelsen

• • De ambulante patienter henvises af reumatolog i Reumatologisk Ambulatorium. De indlagte patienter henvises via Cetrea

Det er forskelligt i visitationsgrupperne, hvor hurtigt fysioterapi startes – se instrukser.

Behandlingsomfang

Omfanget af interventionen afhænger af patientens behov og effekten af behandlingen. Generelt tilstræbes det at klare de ambulante besøg med få kontakter (gennemsnitligt 3,5 kontakter) for at undgå uhensigtsmæssig terapeutafhængighed. Kontakterne kan spredes over længere perioder fx. efter aftale 2 måneder.

Ved træning i bassin henvises til PRI-dokument vedr. dette.

Patienter indlagt i reumatologisk regi tilbydes daglig træning. Indlagte patienter med rygbesvær som ikke er indlagt i reumatologisk regi tilbydes 1 tilsyn med henblik på vurdering samt opfølgning hvis muligt og ved behov udarbejdelse af genoptræningsplan.

Før patientkontakt

Fysioterapeuten indhenter journaloplysninger. Der lægges vægt på intensionen med fysioterapi. Eventuel uklarhed med henvisningen afklares med henvisende læge. Desuden noteres konkurrerende sygdomme, røde flag, parakliniske undersøgelser og andet relevant ift. eventuelle kontraindikationer.

Patienten kan efter skøn konfereres med kolleger i det mono- og tværfaglige team.

Fysioterapeutisk undersøgelse

Patienterne undersøges ud fra McKenzie’ s undersøgelsesskemaer.

Ud fra undersøgelsen klassificeres patienten for at kunne give en relevant behandling og instruktion i selvbehandling. Nogle tilstande kan klassificeres i McKenziekonceptets tre kategorier (se nedenfor under ”McKenzie”). For andre er tilstanden domineret af eksempelvis spinalstenose, sensibilisering, manglende strukturel eller musklær stabilitet eller myogene spændinger. Ofte er problematikken multifaktorielt betinget, og psykosociale faktorer spiller med.

Der lægges på side 1 i skemaet vægt på:

• • Vurdering af patienternes ressourcer (eksempelvis netværk, sociale status, mestrings-strategier) og funktionsevner.

• • Anamnesen indeholdende en biomekanisk vurdering (hvad forværrer eller bedrer smerterne?) og en vurdering af patientens øvrige fysiske status (konkurrerende sygdomme, medicinforbrug, røde flag).

På side 2 i skemaet vurderes:

• • Den kliniske fremtræden: inspektion, registrering af bevægelsestab og –kvalitet. Smertens optræden ved gentagne bevægelser og statiske tests.

• • Andre relevante biomekaniske undersøgelser (eksempelvis SI leds tests, hofteleds tests, palpation, test for ANR, tests for instabilitet).

• • Neurologisk undersøgelse som supplement og baseline efter den lægelige undersøgelse.

Konklusion

Den fysioterapeutiske undersøgelse munder ud i en samlet konklusion af helbredstilstanden inkluderende de ovenfor nævnte områder. Ud fra denne laves i samarbejde med patienten – og i et vist omfang det øvrige tværfaglige team - en plan for den fysioterapeutiske intervention.

Fysioterapeutiske behandlingsmetoder

Kommunikation

Den fysioterapeutiske intervention tager udspring i patientens liv og behov. God kommunikation mellem patient og fysioterapeut er essentiel i forhold til at kunne forstå patienten og hans oplevelse af rygbesværet. En forståelse af patientens perspektiv er grundlæggende i forhold til samarbejdet med patienten og valg af behandling, der inddrager og drager fordel af patientressourcer. Det prioriteres, at fysioterapeuten løbende udvikler evner til kommunikation bl.a. gennem tværfaglige kurser.

Information

At håndtere eget rygbesvær konstruktivt kræver af patienten, at han tager gode og sundhedsfremmende beslutninger omkring mange dele af tilværelsen, eksempelvis aktivitetsniveau, erhvervssituation, sygemelding, eventuelle behandlingsstrategier og fritidsinteresser. Sådanne beslutninger og valg kræver, at patienten er grundigt informeret om sygdommens karakter og naturlige forløb. Derfor er det fundamentalt i behandlingen, at fysioterapeuten informerer patienten grundigt, med en god og velovervejet pædagogik og på patientens betingelser. Der er fokus på ordvalget, således at dramatiserende og sygeliggørende vendinger undgås – eksempelvist kan ”slidgigt” formuleres som ”alderssvarende forandringer”.

Til enkelte patienter kan operation vise sig at være en god ide. Fysioterapeuten vil derfor undgå at gøre patienten ængstelig ved en operation, som kan være velindiceret.

Vejledning og instruktion

Med udgangspunkt i undersøgelsen vejleder fysioterapeuten i daglige aktiviteter, erhvervsarbejde, træning og andet der er relevant for patienten. Vejledningen skal foregå med anbefalinger, der passer til patientens psykiske, sociale, mentale og kropslige status. Der kan være tale om kognitiv vejledning, graded exposure eller graded activity, hvor patienten hjælpes til gradvist at øge funktionsniveauet. Der er fokus på ressourcer, muligheder og funktion frem for smerter og tab – altså en sundhedsfremmende tilgang.

Derudover vejleder og instruerer fysioterapeuten i konkrete øvelser, stillinger, ergonomi og andet, der er relevant for patienten. Den fysioterapeutiske vejledning undgår informationer, som utilsigtet kan modvirke patientens funktion på arbejdsmarkedet. Fysioterapeuten undgår således anbefalinger om skånehensyn, som er så omfattende, at de ikke kan imødekommes på en arbejdsplads. Anbefalinger eller løfter om specifikke sociale tiltag undgås, eksempelvis revalidering, fleksjob, eller førtidspension.

Øvelsesterapi

Deles op i følgende kategorier, som kan stå alene eller kombineres:

McKenzie

Et koncept, som bygger på princippet om, at et mekanisk problem i columna kan påvises under test og klassificeres under de tre syndromer: Derangement, dysfunktion eller posturalt. Efterfølgende arbejdes der med retningsspecifikke øvelser, holdningskorrektion og lette statiske stillinger, som kan lindre smerter og/eller centralisere, strække forkortet væv samt øge kropsbevidsthed. Konceptet bygger på stor patientinddragelse og egenomsorg, og kan også indeholde manuelle mobiliseringsteknikker. Derudover lægges der vægt på profylakse og at genvinde funktion både på vævsniveau og i forhold til daglige aktiviteter.

Stabilitetstræning

Dynamisk stabilitetstræning er baseret på en formodning om, at instabilitet kan være en årsag til rygbesvær. Stabilitet opretholdes af tre undersystemer, rygsøjlen, musklerne omkring rygsøjlen og det neurale system, der koordinerer muskelaktiviteten. Formålet med øvelserne er at genoprette stabiliteten, og derved opnå smertelindring og øget funktionsniveau. Der fokuseres på at genlære normal muskelkoordination.

Alment optrænende øvelser

Genvinde funktioner, øge kropsbevidsthed, regenerere og styrke svækket muskulatur ved grundøvelser, f.eks. på måtte, bold eller ved stavgang. Udover de fysiologiske effekter er formålet tillige at overvinde eventuel fear avoidance – dvs. genvinde en fortrolighed med at bruge kroppen. Det vægtes at inddrage tidligere kendt motion for patienten.

Træning i varmtvandsbassin

Som alment optrænende øvelser som ovenfor. Vandets opdrift, modstand og varme udnyttes med et både optrænende og smertelindrende sigte.

Manuel terapi

Bløddelsbehandling, mobiliseringsteknikker fx. McKenzie, Maitland og Mulligan, neurodynamik, udspænding og traktion.

Hjælpemidler

Ganghjælpemidler, lændestøttebælte, lændepølle, halskrave, dropfodsskinne eller bandage, glidestykke, gribetang og TNS-apparat.

El- og termoterapi

• • Varmepakning
  Afspænde, øget cirkulation i vævet, smertelindre

• • Kuldepakning
  Dæmpe inflammation, afspænde, smertelindre

• • Akupunktur

Smertelindring

• • TNS
  Smertedæmpe, øge cirkulation

• • Neuromuskulær Elektrisk Stimulation (NMES)

Genoptræning af paretiske muskler

Generelt vægtes patientaktiverende behandlingstilbud. De passive behandlinger bruges mere sjældent. I visse situationer og ud fra nogle patienters ønsker og behov, kan de dog være indicerede.

Tværfaglighed/teamsamarbejde

Modstridende, skiftende og forvirrende information opleves som belastende for patienten og kan medføre, at han læner sig tilbage i en passiv patientrolle.

Patienter med lænderygbesvær gennem længere tid modtager ofte modsatrettede råd, handleanvisninger og forklaringer fra familie, venner, internet, konventionelle og alternative behandlere. Det er ikke muligt at efterkomme disse. I en spørgeskemaundersøgelse foretaget i akut rygambulatorium fremgår det klart, at patienterne ser det som en fordel at modtage enslydende information og vejledning fra læge, sygeplejerske og fysioterapeut.

Det er af væsentlig betydning, at den fysioterapeutiske intervention er samordnet med de øvrige tilbud i det tværfaglige team omkring patienten. Der er tværfaglig konference hver 2. uge omkring de ambulante patienter, men intet formaliseret omkring de indlagte patienter. Det er dog en velset og meget anvendt mulighed at konferere behandlingen løbende. Det prioriteres, at forskellige opfattelser hos behandlerne afklares udenom patienten.

Gensidig sparring og konference i det monofaglige team prioriteres.

Eksternt samarbejde.

I vejledning og behandling tilstræbes det at undgå diskrepans mellem tidligere eller fremtidige behandlere. For at undgå modsatrettede behandlingstrategier og vejledning prioriteres det om muligt at behandle patienten i teamet.

I forhold til eksterne samarbejdspartnere (fx privatpraktiserende fysioterapeuter, kiropraktorer, sagsbehandlere, kommunale terapeuter) foregår kommunikationen gennem genoptræningsplaner, som administreres af og udfærdiges af fysioterapeut. Fysioterapeutstatus eller journalnotater kan udleveres til patienten til orientering eller med henblik på samarbejde med andre fagpersoner.

Definition af begreber

Rygbesvær

Indeholder diagnoser som: ischias, lumbago, piriformissyndrom, cervicalgia, cervicobrachialt syndrom, discusprolaps, udbuling, facetledssyndrom, myoser, degenerative forandringer, spinalstenose mm. Den brede betegnelse ”rygbesvær” er valgt, idet det ofte er vanskeligt præcist at klargøre de biomekaniske årsager til generne. I de fleste tilfælde drejer det sig om uspecifikt rygbesvær.

Varigheden af rygbesværet er i mange tilfælde vanskeligt at angive, da besværet ofte kommer i perioder med svingende intensitet. Patienter har ofte rygbesvær nogen tid inden henvendelsen til sundhedsvæsenet. I nogle sammenhænge sidestilles symptomvarighed med sygemeldingsvarighed desuagtet, at de to begreber er forskellige. Man forsøger dog alligevel af praktiske årsager at opdele rygbesvær efter varighed.

Akut/kortvarigt rygbesvær

Rygbesvær af mindre end 4 ugers varighed.

Længerevarende rygbesvær

Rygbesvær af mere end fire ugers varighed og mindre end 12 ugers varighed.

Langvarigt rygbesvær

Rygbesvær af mere end 12 ugers varighed.

Sundhedsfremme

Et perspektiv med fokus på handlemuligheder og ressourcer frem for risici med det sigte at mobilisere ressourcer.

Målgruppe

Patienter med lænde- og nakkerygbesvær, der henvises til fysioterapi på Regionshospitalet Nordjylland i Hjørring. Det drejer sig om både ambulante og indlagte patienter.

Jf. anbefalinger i Sundhedsstyrelsens MTV- rapporter på rygområdet prioriteres behandling af patienter med længerevarende rygbesvær, idet akut rygbesvær oftest fortager sig spontant, og langvarigt rygbesvær i mange tilfælde kan være behandlingsresistent.

Formål

• • At fremme kvaliteten og ensartetheden af den fysioterapeutiske intervention og samtidig give et individuelt tilpasset tilbud til patienten med rygbesvær.

• • At patienten oplever kontinuitet og enslydende information og vejledning i behandlingsforløbet.

• • At fysioterapeuterne kender til indhold i, fremgangsmåde og rammer for den fysioterapeutiske og tværfaglige intervention samt kender til evidens inden for området.

Problemstilling

Hvordan sikres det, inden for de givne rammer, at patienter med rygbesvær får et fysioterapeutisk tilbud med ensartethed og af høj kvalitet? Dermed menes et tilbud, der tager udgangspunkt i den enkelte patients unikke forudsætninger, som ofte er præget af længerevarende og periodevist rygbesvær. Tilbuddet må med et sundhedsfremmende sigte indeholde både biomekaniske og bredere tilgange med fokus patientens perspektiv.

Metode

Gennemgang, drøftelse og vurdering af nationale og internationale MTV-rapporter og guidelines samt fagrelevant litteratur. Samarbejde med det tværfaglige team.

Referencer

1. 1. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering: Ondt i Ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering Serie B 1999;

2. 2. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark 1999-2004. København: Sundheds, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering.2006

3. 3. Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K, Sundhedsstyrelsen, Monitorering og Medicinsk Teknologivurdering. Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen - en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2010

4. 4. Gannik D E. Social sygdomsteori - et situationelt perspektiv. Fredriksberg C: Forlaget samfundslitteratur; 2005

5. 5. Kamper-Jørgensen F, Almind G. Det forebyggende sundhedsarbejde. Forebyggelsesbegreber og forebyggelsesprogrammer. I: Kamper-Jørgensen F, Almind G: Forebyggende sundhedsarbejde. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2003

6. 6. McKenzie R, May S. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. 2003.

7. 7. McKenzie R, May S. The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy. 2006

8. 8. Butler D S, Moseley G, Lorimer G. Explain Pain. South Australia: Noigroup Publications; 2003

9. 9. Panjabi M M. Clinical instability and low back pain. Journal of Elektromyography and Kinesiology. 2003; 13(4): 371-9

10. 10. Richardson C A, Jull G A. Muscle control – pain control. What exercises do you precribe? Manual Therapy. 1995; 1: 2-10

11. 11. Projekt Brugerindflydelse – evaluering med Rygambulatoriet, Sygehus Vendsyssel. Rheumatologi- og Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel. 2001

Supplerende litteratur

1. 12. Overlæge Claus Rasmussen, Overlæge Ph D Kirsten Fonager: Forebyggelse af kronisk invaliderende rygsygdom hos sygemeldte – et samarbejdsprojekt mellem Rygambulatoriet Sygehus Vendsyssel, Hjørring og Socialforvaltningen, Hjørring Kommune. 2006.

2. 13. Jan Nielsen, Anna Rasmussen og Åse Lambertsen: - den fysioterapeutiske intervention.

3. 14. Inhdahl A., Haldorsen EH, Holm S, Reikerass O, Ursin H: Five-year follow-up study of a controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to lpw back pain. Spine 1989; 23: 2625 – 2630.

4. 15. Inhdahl A. Når ryggen smerter. København: Munksgaard Danmark. 2004

5. 16. Antonovsky A: Helbredets mysterium. København: Hans Reizels Forlag; 2000

6. 17. Bandura A: Self-efficacy. The Exercise of Control. New York: W H Freeman and Company; 1997

7. 18. National Institute for Health and Clinical Exellence, 2009: Low Back Pain. Early management of persistent non-specific low back pain.

Bilag

1. The McKenzie Institute. Undersøgelsesskema for cervicalcolumna.

2. The McKenzie Institute. Undersøgelsesskema for thoracal columna.

3. The McKenzie Institute. Undersøgelsesskema lumbal columna

Links og bilag kan ses til højre under ”Dokumentbilag” og ” Eksterne links”.