Evisceration / Enucleation
Definition af begreber
Evisceration = Evisceratio bulbi oculi
Operativ fjernelse af indholdet i bulbus oculi
Enucleation = Enucleatio bulbi oculi
Operativ fjernelse af hele bulbus inklusiv sclera
Beskrivelse
Indikationer
Evisceration:
Enucleation:
• Malignt melanom (vurderes i sundhedsstyrelsens specialeplan for Oftalmologi som højt specialiseret funktion og foretages i Århus eller på Rigshospitalet – se www.sst.dk)
• Metastase (vurderes i sundhedsstyrelsens specialeplan for Oftalmologi som højt specialiseret funktion og foretages i Århus eller på Rigshospitalet – se www.sst.dk)
• Traumer, hvor alt uveavæv ikke kan fjernes
• Ved tilstande, hvor det er vigtigt at hele øjet sendes til histologisk undersøgelse
• Mikrooftalmus eller Phthisis bulbi uden visuspotentiale hvor det vurderes indiceret med fjernelse af øjet
Kontraindikationer
Evisceration:
• Malignt melanom
• Metastase
Enucleation:
Patientforløb
Patienten kan være henvist fra praktiserende øjenlæge eller anden øjenafdeling til vurdering med henblik på evisceration / enucleation.
Disse patienter indkaldes til forundersøgelse.
Patienter, der er undersøgt og udredt af anden læge i Øjenafdelingen Aalborg, og hvor der er fundet indikation for evisceration / enucleation, skal ses af operatør.
Der skal sikres at der ikke er tegn på nogen underliggende intraokulær malignitet.
Ved forundersøgelse tages stilling til operationsprocedure samt evt. kugleindlæggelse.
Kugleindsættelse giver oftest et bedre kosmetisk resultat. Hvis det ikke anses for muligt eller patienten ikke ønsker dette, undlades kugleimplantation.
OBS. Hos patienter med aktiv infektion i øjet, eksempelvis keratitis eller endoftalmitis, undlades kugleimplantation.
Perioperativ antibiotika skal overvejes hos patienter med pågående infektion.
Alle patienter skal ved forundersøgelse snakke med protesesygeplejerske, se Proteseprøvning
Typisk anamnese
Se under de enkelte sygdomsbeskrivelser.
Objektive fund
Se under de enkelte sygdomsbeskrivelser.
Undersøgelsesprogram
Se under de enkelte sygdomsbeskrivelser.
Tænkeboks
Inden patienten sættes på til operation, bør man have overvejet andre behandlingsmuligheder, og have gennemgået dem sammen med patienten for at finde den bedste løsning.
1. Sufficient smertebehandling, der dog ikke skal være permanent, men evt. kan strække sig over nogle måneder.
Kan patienten herefter undvære den smertestillende medicin uden at få smerter igen?
Hvis ikke, da tages stilling til fjernelse af øjet.
2. Kosmetiske kontaktlinser eller skalproteser, hvor det udelukkende drejer sig om kosmetiske problemer.
3. Ved melanomer/intraokulær malignitet - se vejledning om maligne sygdomme på Dansk Oftalmologisk Selskab www.dansk-oftalmologisk-selskab.dk
Behandling
Operationen kan foretages i både lokal og generel anæstesi.
De fleste operationer udføres i generel anæstesi, da det for mange patienter er psykisk ubehageligt i lokal anæstesi.
Præoperativt tilsyn ved kirurgen
Patientidentifikation. Kirurgen undersøger patient og opsummerer den tidligere givne information. Der sættes et kryds i panden på den side hvor operationen skal foretages.
Evisceration
Time Out
Evt. injektion subkonjunktivalt med lidokain med Adrenalin – for bedre hæmostase
Konjunctiva åbnes 360° langs limbus og konjunktiva og tenon løsnes bagud i alle 4 kvadranter. (brug Wescott scissors)
Evt. sættes 2 holdesuturer i sclera ved limbus kl. 6-12 eller kl. 3-9 til støtte, når uveavævet skal fjernes.
Cornea afklippes langs limbus. Incisioner i sclera i de 4 diagonaler kl. 2, 4, 8 og 10.
Uveavævet fjernes med skarpske. NB! Det er MEGET vigtigt at få fjernet det hele, hvorfor kaviteten grundigt efterses for evt. uveavævsrester.
Herefter laves hæmostase med bipolær pincet eller kompression mod opticusstedet.
Kuglestørrelse afprøves, hvis der skal implantat i.
Det er vigtigt at vælge så stor kugle som muligt af hensyn til det kosmetiske resultat, når orbitafedtet senere atrofierer. Men der må dog ikke være træk på cicatricestedet. (Oftest bruges størrelse 16 eller 18)
Implantat isættes.
Sclerallapperne sys sammen (resorberbar 5-0).
Tenon sys sammen (resorberbar 7-0).
Conjunctiva sys sammen (resorberbar 7-0).
Der gives Gentamycin 20 mg subconjunctivalt.
Der smøres med Kloramfenikolsalve og ilægges plastikprotese(conformer) samt øjenforbinding.
Enucleation
Time Out
Konjunctiva åbnes 360° langs limbus. (brug Wescott scissors)
Holdesuturer i sclera, der bruges til stabilisering ved bulbus fjernelse.
De 4 rectus-muskler fremdrages med skelehager. Resorberbar sutur 5-0 påsættes hver af de 4 muskler, der herefter afklippes ved muskelhæftet.
Inferior og Superior Oblique isoleres og afklippes.
Bulbus kan nu roteres frit.
Pean på n. opticus så langt posteriort som muligt, hvorefter nerven overklippes lige anteriort for peanen, der herefter sidder på opticus-stumpen.
Hæmostase med bipolær pincet eller kompression.
Kugle indsvøbt i vicrylnet indsættes, hvis det er fundet indiceret.
De 4 rectusmuskler sys sammen eller sys på vicrylnettet, hvis kugle er indlagt.
Tenon sys sammen (resorberbar 7-0).
Conjunctiva sys sammen (resorberbar 5 -0).
Der gives Gentamycin 20 mg subconjunctivalt.
Der smøres med Kloramfenikolsalve og ilægges plastikprotese(conformer) samt øjenforbinding.
Send præparatet til Øjenpatologisk Institut.
Efterbehandling til begge operationstyper
Rp. Eleveret hovedgærde de første døgn
Rp. Salve Kloramfenikol alternativt viskøse øjendråber Kloramfenikol 1 x 3 dagl. i 14 dage.
Rp. T. Pondocillin 700 mg 1 x 2 i 7 dage alternativt Amoxicillin 500 mg 1x3 dagligt i 10 dage
(OBS vær opmærksom på evt. allergi over for Pivampicilin eller andre β-laktamantibiotika pga. risiko for krydsallergi)
Rp. T Paracetamol 1 g x 4
Rp. Supp Primperan 20 mg pn max x 3 dagl. Alternativt Smeltetablet Ondansetron 8 mg (må gentages efter 12 timer)
Rp. Nobligan 50 mg pn max x 4 dagl.
Skjoldet (conformer) skal forblive i øjet frem til at der indsættes en protese. (må gerne udtages i forbindelse med undersøgelse/rensning)
Acrylprotese (eller glasprotese) kan indsættes, når cicatricen er ophelet (efter ca. 1 uge), hvis der er implanteret kugle, ellers kan protese indsættes, når conjunctiva er afhævet (efter 1-7 dage).
Der aftales ugekontrol ved protesesygeplejerske og læge.
Patienten skal ved denne kontrol henvises til Institut for Syn og Hørelse med henblik på permanent akrylprotese (varetages af protesesygeplejerske).
Der kan aftales yderligere kontrol hos protesesygeplejerske, men oftest er der ikke brug for flere kontroller hos lægen.
Specialproteser henvises til Okularist Stefán Baldursson i København.
Komplikationer
Konjunktivale gener
Orbitalt ødem
Infektion
Blødning
Cicatricebrist/eksposition af implantat
Retrobulbær hæmorhagi
Dissemination af uopdaget intraokulær malignitet
Patientinformation
Information ved undersøgelse gives mundtligt og informationsfolder Til dig som bærer øjenprotese kan udleveres.
Information, operationsprocedure og aftaler dokumenteres i journalen.
Follow up
Når patienten afsluttes, foregår fremtidig kontrol hos egen øjenlæge ved behov.
For uddybende information se:
Sundhedsstyrelsens Specialeplan for Oftalmologi
Dansk Oftalmologisk Selskab – Retningslinier
www.dansk-oftalmologisk-selskab.dk
Eyewiki – American Academy of Ophthalmology
Evisceration www.eyewiki.org/Evisceration
Enucleation www.eyewiki.org/Enucleation
