Lægeerklæringer ved personundersøgelser

Markil Gregersen, Retsmedicinsk institut, Århus.

Noter i forbindelse med Dansk Retsmedicinsk Selskabs efteruddannelseskursus i Odense oktober 1995.

Indledning:

Når personundersøgelserne er foretaget, skal der afgives en erklæring, der tjener som dokumentation, og hvori konklusionen af undersøgelsen drages. Erklæringen indgår ikke alene i efterforskningen, men også i den senere juridiske behandling af sagen.
En retslægelig erklæring bør kunne læses og vurderes alene uden tilstedeværelse af andre dokumenter i sagen. Den skal kunne læses og forstås af ikke-læger, politifolk og jurister, som ikke har kendskab til det lægelige fagsprog. Beskrivelsen skal være omhyggelig og stringent, og der skal drages rimelige konklusioner, og gives udtryk for rimelig tvivl. Erklæringens konklusion må dog ikke blive så udvandet og med så mange forbehold, at den bliver uanvendelig. Konklusionen hviler på lægelige skøn og naturvidenskabelige/biologiske forhold.
Det er en fordel med 2 underskrivere, som indgår i vurderingen af sagen, også selvom kun én har foretaget undersøgelsen.
Rekvirenten af personundersøgelsen stiller sjældent konkrete spørgsmål på undersøgelsestidspunktet. Der må derfor tages hensyn til de forhold, der bliver afgørende i sagen, og det kan derfor være praktisk med nedenstående ”skabelon” for udformning af erklæringerne.

Skabelon

1. 1. Brevhoved med undersøgerens navn, adresse, institut, afdeling m.v.

2. 2. Indledning. Undersøgtes identitet, rekvirent af undersøgelsen, anledning til undersøgelsen, undersøgelsessted, tidspunkt for undersøgelse og afgivelse af erklæringen, vidner til undersøgelsen og undersøgtes samtykke.

3. 3. Anamnese(sygehistorie). Relevante oplysninger fra forurettede, politi, lægejournaler m.v.

4. 4. Objektiv undersøgelse. De objektive fund beskrives, uden at man drager konklusioner. Relevante almene forhold beskrives.

   1. 4.1. Læsioner og forandringer beskrives detaljeret: Lokalisation, størrelse, form, farve, dybde m.m.

   2. 4.2. Husk at angive relevante negative fund, hvilket viser, at man har tænkt på muligheden og har set efter.

   3. 4.3. Bilæg gerne skitser af læsionerne, som er mere værd for mange lægfolk end den detaljerede beskrivelse.

5. 5. Resultat af supplerende undersøgelser. Foto, røntgen, speciallægeundersøgelser, histologiske undersøgelser, kolposkopi m.m. Refereres uden egen fortolkning.

6. 6. Diverse forhold. Information til forurettede eller gerningsmand, såsom undersøgelse for kønssygdomme, HIV-test, symptomer, henvisning til skadestue til behandling m.m.

7. 7. Resumé og konklusion. Er erklæringens vigtigste og vanskeligste afsnit. Det er ofte den eneste del af erklæringen, som medtages i rettens ekstrakter.

• • Resumeet opsummerer i korte vendinger anamnese og objektive fund og danner præmisser for konklusionen.
  Eksempel: Ved undersøgelse den 10.10.95 kl. 03.10 på Retsmedicinsk Institut af den35-årige kvinde (Evt. navn), som angiveligt kort forinden har været udsat for greb om halsen, forøvet af ægtefællen, fandtes følgende læsioner……

• • Konklusion. I de simple ”politiattester” anvendes de unuancerede konklusioner:
  Læsionerne kan være opstået på det angivne tidspunkt og den angivne måde:

  • • Ved de fleste personundersøgelser bør konklusionen dog være mere detaljeret, både med hensyn til tidspunkt og måden. I konklusionen bør også indgå en vurdering af farlighed og mulige følger.

  • • Vær opmærksom på, at gængse retsmedicinske betegnelser, som f.eks. ”følge af stump vold” af jurister og lægfolk opfattes som følger aktiv vold – anvend derfor hellere betegnelsen ”Er følge af stump traume”.

  • • Vær opmærksom på, at også andre betegnelser opfattes forskelligt, f.eks. har ”mishandling” en bestemt juridisk betydning.

  • • Husk at konklusionerne drages på biologiske forhold og er lægelige skøn med de begrænsninger som dette indebærer.

  • • Anvend enkle gradsbetegnelser for kraft: Meget kraftig, kraftig, moderat, svag, let.
    Følgende register af ord kan anvendes i konklusionen:
    
    er… undgå så vidt muligt denne stærke konklusion. Kan anvendes, hvor der er få muligheder, f.eks. at en læsion er følge af et stumpt traume, når det er udenfor en hver tvivl, at der kan foreligge skarp vold, skud, forbrænding m.v.
    >kan… en til vished grænsende sandsynlighed, overvejende sandsynligt, sandsynligt, meget vel, tyder stærkt på m.m.
    kan…. er en neutral, men ikke intetsigende betegnelse.
    <kan…. mindre sandsynligt, lidet sandsynligt, usandsynlig, tyder imod .m.
    udelukket…. bør sjældent anvendes.

1. 8. Afsluttende bemærkninger. F.eks. at der foretages yderligere undersøgelser, at der senere afgives supplerende erklæringer, forurettede henvist til anden lægelig behandling m.m.

2. 9. Underskrift(-er) Den eller de, der underskriver erklæringen, er ansvarlige for indholdet. Læs erklæringen grundigt igennem, også mhp. stavefejl, unøjagtigheder, forbytning af højre og venstre. Kontroller, at sekretæren har foretaget rettelser korrekt, og at det først skrevne er blevet slettet.

Supplerende erklæring.

I de supplerende erklæringer vil man forelægge senere indløbne undersøgelsesresultater og foretage yderligere eller endelig vurdering af sagen på basis heraf.

Rekvirenterne vil ikke sjældent senere stille specifikke spørgsmål om undersøgelsesresultatet, set i relation til oplysninger i sagen, dette besvares også i supplerende erklæringer.

Pas på, at der ikke kommer utilsigtede nuanceforskelle mellem den oprindelige erklæring og den/de supplerende. Det kan f.eks. undgås ved vendinger som ”Resultatet af de supplerende undersøgelser giver ikke anledning til ændring i konklusionen i erklæring af….”

Vidne i retten i personundersøgelsessager.

Man kan blive indkaldt til retten for at redegøre for, og uddybe sin erklæring, og vil sædvanligvis optræde som sagkyndigt vidne.
Der findes en omfattende litteratur om emnet fra lande, hvor man hyppigt optræder som sagkyndigt vidne.

Følgende almene regler for vidneudsagn kan være nyttige.

1. 1. Mød velforberedt og vær pænt påklædt. Forudse mulige spørgsmål og forbered svar.

2. 2. Tag alle optegnelser med. Stol ikke på hukommelsen.

3. 3. Vær forberedt på uproduktiv ventetid.

4. 4. Tal højt og tydeligt. Tal til nævningene eller dommeren, ikke til spørgeren.

5. 5. Hør nøje på spørgsmålene. Tag tid til at tænke over svarene. Svar kun på det, der bliver spurgt om. Får man flere spørgsmål samtidigt, bør man svare på et ad gangen.

6. 6. Anvend simple ord og vendinger i svarene.

7. 7. Undlad ikke at svare på et spørgsmål.

8. 8. Drag rimelige slutninger. Understreg ikke for stærkt fjerntliggende muligheder. Gå ikke for dybt ned i årsagsrækkefølger. Lad være med at angive procentangivelser, men anvende simple graderinger.

9. 9. Vær forberedt på at skulle besvare spørgsmål om din erfaring.

10. 10. Vær forberedt på, at der kan foreligge lægelige vurderinger i sagen, som er ukendt for dig.

11. 11. Pas på ledende spørgsmål og andre taktiske procedurer.

12. 12. Pas på spørgsmålet: ”Kan det helt udelukkes at…”

13. 13. Lad dig ikke lokke til at svare på spørgsmål, der ligger udenfor dit sagkyndighedsområde.

14. 14. Mist ikke besindelsen.

15. 15. Tag ikke parti for eller imod nogen. Husk, at det ikke er dig det drejer sig om, men den tiltalte.

16. 16. Vær til slut opmærksom på dommerens resume af din vidneforklaring og få korrigeret unøjagtigheder og misforståelser.