Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) instruks

Den tekst som i det følgende står med kursiv er udelukkende ”tips og tricks” til anvendelse for kirurger under oplæring. Selve instruksen står med normal skrift.

Forberedelse af patienten i Afsnit T

• • Patienten forberedes ligesom til andre koronar bypass -operationer (CABG) hvor hjerte-lungemaskine anvendes (ECC).

• • Hvis det ønskes at benytte A. Radialis eller V. Saphena Magna som graftmateriale, vurderes om graften er brugbar og huden markeres med kirurgisk tusch over disse grafter.

Vedrørende udtagning af a. radialis se:

Udtagning af arteria radialis (RA) som graftmateriale ved CABG

Forberedelse af patienten på operationsstuen

Temperaturkontrol (målet er at bevare en blæretemperatur på > 36,8⁰C):

1. 1. Patienten lejres på lejet

2. 2. Patienten afdækkes kun i fornødent omfang, og i så kort tid som muligt for at bevare kropstemperaturen

3. 3. Der placeres Bear-hugger så tidligt som muligt

4. 4. Der ilægges katheter-a-demeure (KAD) med temperaturprobe

Lejring

Under OPCAB vil patienten ofte blive lejret i kraftig Trendelenburg-position og roteret kraftigt mod højre. For at forhindre at patienten forskubber sig på lejet gøres følgende:

1. 5. Højre arm placeres langs patientens side.

2. 6. Der placeres arm-skuffe på højre side som holder armen og som holder hele patienten når der roteres mod højre.

Lejringen set fra anæstesiens plads. Højre arm ligger i armskuffen.

Armskuffen er klar på venstre side til hvis ve. arm skal have høstet a. radialis.

Hvis man ønsker at anvende højre a. radialis gøres armskuffen klar på samme måde som på ve. side, og armen placeres i skuffen når RA er udtaget.

Monitorering

• • • Multi-aflednings EKG

  • • Arteriekanyle

  • • CVP

  • • Swan-Ganz kateter

Øvrigt udstyr

• • • OPCAB Stabilisator

  • • Evt. apexsug

  • • Blowermister

Blod genanvendelsessystem:

Patienten hepariniseres til ACT (activated clotting time) > 300 sek. Når ACT > 300 sek. er opnået må anvendes hjertesug tilkoblet reservoir.

Blodet opsamles i reservoir, som inden anvendelse er hepariniseret ved at der hældes 100ml heparin-saltvand (25 IE/ml) igennem reservoirets filter. Reservoir-filteret er 40 μm.

Afhængig af blødningsvolumen besluttes om blodet skal re-infunderes (autotransfusion).

Ved autotransfusion overføres blodet fra reservoiret til en transfusionspose vha. et lukket system, og blodet gives tilbage via et 40 μm filter monteret på infusionssættet.

Operationsmetode

Generel exponering og klargøring af grafter

Der udføres enten median sternotomi eller thoracotomi.

Ved median sternotomi udføres hudincision fra 1 fbr. caudalt for jugulum til 2-3 cm caudalt for spidsen af proc. xiphoideus. Det er vigtigt at hud/fascieincisionen ikke gøres for kort hvis obtuse maginalarterier skal graftes, da dette begrænser muligheden for opspærring og exponering af margo obtusus. Desuden medfører for lille hudincision stræk-iskæmi af distale sårende med risiko for efterfølgende nedsat sårheling.

Hvis LIMA/RIMA skal nedtages kan dette gøres før eller efter at perikardiet åbnes.

Thymus deles eller extirperes og perikardiet åbnes omvendt H-formet, såvel langs diaphragma som over aorta, således at der ikke er behov for at anvende tid på at udføre yderligere dissektion hvis der skal konverteres til ECC.

Der sættes evt holdesuturer i perikardiet. Dog anbefales generelt at undgå opsyning af perikardiet, da opsyninger besværliggør mobilisering af hjertet. Placering af løse servietter i perikardiet undgåes hvis dette påvirker hæmodynamikken i ugunstig retning.

Hvis LIMA skal anvendes kan evt. laves enten sidehul i pleura/perikardiet ud for pulmonalklappens niveau 1 cm anteriort for n. phrenicus, ca. 5 cm langt med vinkelret 3-5 cm incision op mod perikardiets frie kant. Alternativt kan pleura/perikardiet incideres fra den frie kant og til 1 cm fra n. phrenicus, og nogle cm langs denne. Det er vigtigt at LIMA er tilstrækkeligt frit bevægelig til at der ikke opstår kinkning eller stræk på denne i forbindelse med evt. yderligere vipning af hjertet.

Hvis der skal udføres Y-anastomose og/eller extended RIMA-anastomose (med fx a. radialis) udføres det nu.

Graft-sekvens strategi

Rækkefølgen af anastomoserne besluttes af operatøren.

Generelt bør en signifikant stenotisk LAD graftes først, da det er den anastomose som kræver mindst enucleering af hjertet. Graft-flowet åbnes gradvis straks efter at anastomoserne er udført.

Proximale anastomoser/Y-graft/extended RIMA udføres helst før de distale anastomoser, således at evt. iskæmi under udførelse af anastomosen hurtigst muligt kan afløses af graft-perfusion.

Anvendelse af LIMA/RIMA som inflow eller anlæggelse af grafter til aorta ascendens besluttes af operatøren.

Hvis der foreligger LM stenose, skal man være opmærksom på, at der under udførelse af ”deep-stitch” principielt kan opstå okklusion af LM. Deep stitch kan derfor evt. undlades indtil der er udført anastomose til LAD og evt. diagonalarterier.

Eksponering af modtagekar

Eksponering af de fleste modtagekar kræver at hjertet mobiliseres.

Da næsten al form for mobilisering af hjertet vil påvirke hæmodynamikken, skal operationen foregå i tæt samarbejde med anæstesien.

Ofte vil små ændringer i hjertets lejring og eksponeringen af modtagekarrene have stor betydning for hæmodynamikken og operatørens mulighed for at udføre gode anastomoser.

Der bør generelt ikke gives inotropika eller afterloadforøgende medicin under indgrebet, da dette øger myocardiets iltbehov. Hvis anæstesien mener at der er behov for at give inotropika eller øge afterload, skal operatøren informeres om dette.

Ved hæmodynamiske problemer kan operatøren beslutte at:

• • • Ændre hjertets lejring for at opnå bedre hæmodynamik

  • • Tilkople ECC

  • • Opfordre anæstesien til at give inotropika.

Sidstnævnte mulighed bør kun anvendes kortvarigt (hvis f.eks. hæmodynamikken svigter midt i en anastomose som kan afsluttes indenfor få minutter).

Det er anæstesiens beslutning om man ønsker at give inotropika. Operatøren skal orienteres hvis dette gøres.

Der er forskellige muligheder for at opnå eksponering af modtagekarrene:

1. 7. Lejring af patienten

2. 8. Holdesuturer i pericardiet

3. 9. Deep-stitch og slynge-system

4. 10. Sugekop (Guidant Vacuum Exposer, Medtronic Starfish etc.)

Disse metoder vil oftest blive anvendt i kombination.

Primær exponering af LAD/diagonaler (uden primært deep-stitch)

Der sættes en række holdesuturer i pericardiet så langt mod venstre som muligt (4-5 stk i alt, pas på n. Phrenicus!). Disse strammes gradvis indtil LAD og evt. diagonaler er tilstrækkeligt exponerede.

Deep- stitch og slynge-system montering

Formålet med deep-stitch er at enucleere hjertet så specielt obtuse marginaler og PDA/PLA exponeres uden at påvirke hæmodynamikken væsentligt. Under selve deep-stitch proceduren påvirkes hæmodynamikken voldsomt hvorfor selve proceduren skal forberedes grundigt og ikke tage mere end 5-10 sekunder.

Forberedelse:

1. 11. Vicryl 2 sutur gøres klar på den længste nåleholder som findes i standard-instrumentkassen og lægges på abdomen

2. 12. Serviet til at løfte hjertet med foldes sammen

3. 13. Assistenten instrueres om at suge rent i bunden af pericardiet straks det er muligt, og strække pericardiet ud vha. sugespidsen, nedad mod venstre

4. 14. Diagonalrullet serviet (”svensk serviet”) gøres klar til brug som slyngesystem

5. 15. Stiv Tourniquet (afklippet orange sugekateter) så lang som Tourniquet-føreren tillader, gøres klar

Deep stitch (5-10 sekunder):

Hjertet enucleeres ved at ve. hånd griber under hjertet og løfter det kranielt (ikke lateralt). Højre hånd placerer den sammenfoldede serviet over sinus coronarius, og ve. hånd overtager denne og løfter hjertet yderligere op og kranielt.

Nåleholderen gribes og der sys igennem pericardiet som vist på tegningen nedenfor. Pas på ikke at ramme lungevener, aorta, oesophagus eller sinus coronarius med nålen.

Hjertet lægges tilbage på plads.

Hvis der herefter er asystoli ”håndpaces” ved at slå varsomt med en finger på RVOT, til der atter er stabil rytme.

Slynge-systen montering_

Nålen klippes af deep-stitch suturen.

”Svensk serviet” placeres mellem suturenderne og Tourniquet placeres og holdes af Pean. Operatøren løfter hjertet let mens den ”svenske serviet” føres ned af vha. lang pincet og placeres med den ene ende på ve. side af hjertet og den anden ende på diaphragmasiden af hjertet. Imens strammer assistenten Tourniqueten.

Enucleering af hjertet

Operatøren tager fat i begge ender af slyngesystemet og trækker forsigtigt i disse til hjertet ligger i den ønskede position. Samtidig instruerer operatøren anæstesiparsonalet i at bringe operationsbordet i den ønskede position i forhold til det kargebet som skal graftes.

Assistenten holder også i slyngesystemet mere distalt end operatøren, således at operatøren når som helst kan slippe sit greb og ændre på thoraxspærren, fixere slynge-systemet etc.

Når den ønskede position af patient og hjerte er opnået fixeres slynge-systemet til afdækningen eller thoraxspærren.

Sugekop

Sugekoppen placeres nær apex cordis, eller hvor operatøren ønsker det. Det anbefales at undgå at sugekoppen placeres over koronarkar pga. risiko for beskadigelse af disse. Der appliceres 300mmHg vacuum. Hjertet bringes langsomt i position under nøje observation af hæmodynamikken og evt. samtidig lejring af patienten i samarbejde med anæstesien.

Anastomoseteknik

Når hjertet er i den ønskede position placeres stabilisatoren langs karret.

Karret frilægges med hjælp fra assistenten som betjener pincet og Blower-mister.

Karrets diameter vurderes (koronarsonder kan evt. anvendes til vurdering af karrets diameter) og passende intracoronar shunt udpakkes.

Shunts findes i disse størrelser: 1mm, 1,5mm, 1,75mm, 2,0mm, 2,5mm og 3,0mm.

Hvis det ønskes kan koronararterien afklemmes proximalt og evt. distalt for det sted hvor det skal incideres. Formålet med dette kan være at kunne kontrollere det native flow når karret incideres og evt. shunt anlægges og/eller anastomosen sys.

Der findes forskellige metoder til at opnå dette:

Metode 1:

Diatermien reduceres til 10-15, og epikardiet incideres med denne lidt fra anastomosestedet på begge sider af koronararterien, som via bulldog afklemmes med et bulldog-ben via hver epikardieincision.

Metode 2:

Der syes evt. en silikonesutur, en Prolenesutur (4-0 eller 5-0), en Goretexsutur (2-0) eller anden sutur med glat overflade, under karret. Karret kan herefter afklemmes enten ved montering af filt efterfulgt af silikonetourniquet, eller suturen kan sys to gange rundt om karret og belastes.

Metode 3:

Assistenten afklemmer karret med en pincets bagende.

Metode 4:

Karret afklemmes ikke, men blodet pustes væk af assistenten vha. Blower-mister mens shunt anlægges.

Operatøren meddeler anæstesien når karret afklemmes/åbnes, samt når der atter er flow igennem karret eller via anlagt shunt.

Ved dybe intramulalt beliggende kar må disse procedurer ofte udelades, hvilket gør exponeringen under shuntanlæggelsen noget dårligere.

Graften udmåles og gøres helt klar til anastomosering.

Hvis det ønskes afklemmes karret og det åbnes med beaver-kniv og sakse som normalt, mens assistenten skaber exponering vha. Blower-mister. Shunten leveres til operatøren på fin pincet og anlægges og forskydes evt. under hensyntagen til evt. forgreninger. Hvis der er anvendt bulldog og/eller tourniquet fjernes eller løsnes disse.

Operatøren meddeler anæstesien når shunten er anlagt, eller hvis shuntanlæggeklse ikke er mulig, at der anastomoseres under afklemning af karret.

Selve anastomosen udføres som operatøren foretrækker. Shunten fjernes så sent som muligt, graften udluftes og lades herefter åben mens suturen knyttes.

Afslutning af operationen

• • • Hjertet lægges tilbage på plads under observation af graftlejringen

  • • Deep-stitch suturen kan evt. bevares til flowmåling er udført og alle flows er godkendt

  • • Der monteres atrielle og ventrikulære pacewires efter normale retningslinier

  • • Flow-måling udføres på alle grafter (utilgængelige sekvensgrafter måles evt. som total-flow)

  • • Når flows er godkendt af operatøren gives Protamin (der stiles mod at ACT svarende til præoperative værdi opnås). Evt. gives supplerende Protamin til normal ACT opnås

  • • Hvis operatøren ønsker det lukkes perikardiet så vidt hæmodynamikken tillader det (med anteriore åbninger, for at undgå tamponade). Pericardielukning anbefales specielt hos patienter under 60-års alderen hvor reoperationsrisikoen senere i livet er højere

  • • LIMA/RIMA/Y-graft beliggenhed kontrolleres når/hvis pericardiet er lukket

  • • Drænanlæggelse og lukning af incisionen efter vanlige retningslinier

Postoperativ behandling

Patienterne behandles postoperativt identisk med CABG-patienterne der er opereret med anvendelse af ECC, dog må forventes et lavere CK-MB- og TnT-niveau end for CABG + ECC patienter.

Ved CK-MB>40 mikrogram/liter må mistænkes graftproblem eller perioperativt myocardieinfarkt og yderligere foranstaltninger (f.eks. echocardiografi og re-KAG) må overvejes.