Intensiv terapi ved svær præeklampsi, eklampsi og HELLP syndrom

Formål

At beskrive klinisk praksis i forbindelse med intensiv behandling og pleje af patienter med præeklampsi, eklampsi og/eller HELLP syndrom, hvorved optimal behandling og pleje sikres.

Definition af begreber

Forkortelser

TEMtromboelastometri

DICdissemineret intravaskulær koagulation

HELLPHemolysis Elevated Liver-enzymes Low Platelets

CT-CCT-Cerebrum

GCSGlascow Coma Scale

CVVH - Kontinuerlig Veno-venøs Hæmofiltration (dialyse)

Svær præeklampsi

Gestationel hypertension efter 20. uge + proteinuri OG symptomer fra ét eller flere dysfungerende organsystemer, f.eks.

• Hovedpine, synsforstyrrelser
• Smerter eller ømhed i epigastriet, kvalme, opkastninger
• Trykken i brystet

Eklampsi

Krampetilfælde under graviditet og indtil 7 dage post partum hos patient uden kendt epilepsi.

HELLP-syndrom

• Hemolysis – LDH > 600 U/l, og en eller flere af følgende

• S-Haptoglobin under referenceområde
• S-Bilirubin > 24 µmol
• Faldende Hb > 2 mmol, uden pågående blødning

• Elevated Liver-enzymes - ALAT > 70 U/l
• Low Platelets - trombocyttal < 100 * 10⁹

Svær hypertension

Vedvarende hypertension med systolisk BT > 160 mmHg og/eller diastolisk BT > 110 mmHg

Beskrivelse

Behandling

Behandling af svær hypertension

Svær hypertension indicerer akut behandling. Denne tilbydes så vidt muligt peroralt i form af

• Tbl. Labetalol (Trandate^®) 200 mg p.o.

• Vedligeholdelsesdosis 100–200 mg x 3 pr. døgn
• Hvis peroral behandling ikke er mulig gives

• Inj. Labetalol 10–20 (-40) mg over 5 min

Ved manglende effekt gives

• Tbl. Nifedipin (Adalat^®) 10 mg evt. x 4-6(-8) pr. døgn

Post partum påbegyndes ved behov for gentagne doseringer med Nifedipin

• Tbl. Captopril 12,5–25 mg evt. x 3-4 pr. døgn

Behandling af svær præeklampsi

Patienten monitoreres overholdende vanlige retningslinjer for intensiv observation, hvilket vil sige

• Kredsløb

• Ved svær hypertension som ikke er under kontrol påbegyndes invasiv blodtryksmåling
• Kun ved behov for behandling med vasopressor anlægges centralt venekateter – overvej monitorering af cardiac output (anlæggelse af Vigileo-kateter)
• EKKO bestilles på indikation
• EKG-overvågning

• Respiration

• Pulsoximetri
• Arteriegastal - kun hos patienter med symptomer på respiratorisk påvirkning

• Nyrefunktion

• Timediureser (altid)

• Leverfunktion

• Levertal kontrolleres initialt, herefter på indikation

• Koagulation

• DIC-profil kontrolleres initialt, herefter på indikation

• Neurologi

• Bevidsthedsniveau, synsforstyrrelser
• Reflekser (ved magnesiumbehandling)

Monitoreringen fortsættes indtil der er sikre tegn på bedring i klinisk og paraklinisk tilstand.

Væskebehandling

Patienter med præeklampsi er dyshydrerede med nedsat plasmavolumen og øget interstitiel volumen som følge af øget kapillær permeablilitet og tab af albumin. Efter fødslen sker en resorption af væskeoverskuddet fra interstitielrummet til kar-banen. Der er i denne fase særlig risiko for lungeødem og venstre ventrikelsvigt.

Væskebehandling og væskebalance skal tage hensyn til risiko for overhydrering.

• tilstræbes negativ balance
• væskerestriktion svarende til 1 ml/kg/time
• timediurese > 0,5 ml/kg, hvis dette ikke opnås spontant gives Furosemid i refrakte doser intravenøst
• ved manifest ”low cardiac output state” med lungeødem og oliguri overvejes tidlig påbegyndelse af CVVH

Behandling af eklampsi

Almindelig ABC stabilisering og sikring af intravenøs adgang. Herefter:

• bolus Magnesiumsulfat 20 mmol over 15 minutter – i praksis opblandes MgSO4 10 ml (20 mmol) med isotonisk NaCl 40 ml, i alt 50 ml, som gives med infusionshastighed 200 ml/t via sprøjtepumpe
• hvis ikke der kan sikres vaskulær access anlægges intraossøs access, bolusdosis magnesiumsulfat gives som ovenfor
• hvis anfald ikke brydes intuberes patienten efter akut indledning, ved mulighed for umiddelbart akut sectio kan man overveje at undlade alfentanil. Moderens cerebrale tilstand har selvfølgelig 1. prioritet. link: obstetrisk anæstesi
• forløsning indenfor 2-4 timer efter anfald, og når ABC er stabiliseret, magnesiumbehandling igangsat, svar på blodprøver foreligger
• CT-scanning af cerebrum kun ved anfald > 48 timer efter forløsning, fokal neuropatologi, nedsat GCS efter anfald

Krampeprofylakse

Magnesiumsulfat

Indikationer

• svær præeklampsi med truende eklampsi (hovedpine, hyperrefleksi, synsforstyrrelser, klonus)
• eklampsi

Dosering

• bolus Magnesiumsulfat 20 mmol over 15 minutter

• 10 ml (20 mmol) MgSO₄ opblandes med istononisk NaCl 40 ml, i alt 50 ml, som gives med infusionshastighed 200 ml/t via sprøjtepumpe efterfulgt af

• Infusion Magnesiumsulfat 4 mmol/time

• 10 ml = 20 mmol MgSO₄ injiceres i en pose med 90 ml isotonisk NaCl til et totalvolumen på 100 ml - for at reducere risikoen for grov overdosering bør der ikke blandes større portioner af gangen
• fortsættes indtil 24 timer efter forløsning/sidste krampeanfald

Monitorering

SpO₂ (kontinuerligt), timediureser, respirationsfrekvens (hver time), patellarreflekser (hver 2-4 time)

Kun ved mistanke om overdosering måles S-Magnesium.

Ved mistanke om overdosering halveres, alternativt pauseres infusionen til patellar-reflekser er normaliserede.

OBS! Ved nedsat nyrefunktion er der øget risiko for overdosering, da Mg²⁺ udskilles renalt.

Antidot ved overdosering: Calcium-Sandoz, 9 mg Ca/ml, 10 ml langsomt iv.

Calcium-Sandoz ophæver den krampehæmmende effekt.

Dosisafhængige bivirkninger

S-Magnesium-koncentrationer:

0,7–1,1 mmol/l:Normal serum-koncentration

1.8–3,5 mmol/l:Terapeutisk niveau. Blodtryksreduktion.

3,8–6,0 mmol/l:Tab af patellarreflekser, varmefølelse, rødme, dobbeltsyn, somnolens, talebesvær, muskelsvaghed, respirationsdepression

6,0–7,0 mmol/l:Neuromuskulær blokade, respirationsstop, sinuatrial og atrioventrikulær blok

>12 mmol/l: Hjertestop

Behandling af HELLP

Kliniske symptomer er smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, ofte ledsaget af kvalme og opkastninger efter et par dage med almen utilpashed. Hos 15 % af patienterne er der ikke hypertension eller signifikant proteinuri.

Behandling følger samme retningslinjer som for svær præeklampsi.

Tæt kontrol af DIC-profil er indiceret. Ved fulminant DIC kontrolleres DIC-tal hver 4. time.

Ved fortsatte svære smerter og/eller forværring overvejes UL af abdomen evt. CT-abdomen

Trombocyttransfusion

• Præoperativt ved trombocytter < 20 x 10⁹
• Ved større blødning gives transfusion ved trombocytter < 50 x 10⁹
• Post partum vejledes yderligere koagulationbehandling af TEM

Steroidbehandling

• Fortsat uafklaret. To dobbelt-blindede, randomiserede undersøgelser har ikke vist effekt på morbiditet eller mortalitet
• Kan overvejes ved trombocyttal < 50 x 10⁹ og da i form af

• Inj. dexamethason 10 mg i.v. med 12 timers intervaller (op til x 5)

Plasmaferese

• Bør overvejes ved svær koagulations-, nyre- og/eller leverpåvirkning, som fortsat forværres efter forløsning

Observation og pleje

Observation og pleje på intensiv afdeling er vigtig, og indtil patienten er stabil, monitoreres flg.:

• EKG
• Pulsoxymetri
• Arteriepunktur

• Blodtryk
• Diureser
• Levertal
• Koagulationstal

Patienter med svær præeklampsi og truende eklampsi kræver tæt observation på intensivt afsnit. Der diskuteres dagligt mellem anæstesionlogisk vagthavende og gynækologisk vagthavende om hvorvidt patients tilstand fortsat kan observeres og behandles på intensiv afsnit i Hjørring eller om der er behov for overflytning til intensivt terapi på afsnit 103 i Ålborg.

Ro omkring patienten

• Om muligt enestue
• Få og korte besøg
• Undgå opringninger på telefon

Mor/barn forholdet

• Mor/barn relationen får en vanskelig start, men alt efter mor og barns tilstand er der forskellige muligheder for at støtte relationen:
• Patienten kan ringe til Børneafdelingen eller Barselsgangen og høre til sit barn (personalet ringer, hvis hun ikke selv kan)
• Patienten kan få et billede af barnet
• Far er forbindelsesleddet mellem mor og barn indtil besøg er muligt
• Så snart det er muligt skal patienten på besøg hos barnet
• Hvis barnets tilstand tillader det kan det evt. besøge mor. Det er altid Barselsgangen/Børneafdelingen eller barnets far der er ansvarlig for barnet.
• Hvis barnet er meget præmaturt eller på anden måde i kritisk tilstand må der improviseres mht. f.eks. nøddåb.

Besøg hos barnet

• Aftales altid først med anæstesilæge
• Ring og aftal med afdelingen at vi kommer
• Forbered patienten på at det kun bliver et kort besøg
• Gør klar til transport:

• monitor
• medicin
• Rubens pose
• O₂ bombe
• Ring efter portør

• Patienten ledsages altid af sygeplejerske

Amning

• Vigtig at stimulere mælkeproduktionen fra starten. Det anbefales at starte håndudmalkning 6 timer post partum, hvis det er muligt. Barselsgangens personale assisterer gerne med dette.
• Start brug af malkemaskinen, så snart patienten magter det.
• Udmalket mælk (selv få dråber i en sprøjte) påføres label + dato og klokkeslæt og afleveres til Neonatalafd./Barselsgangen med det samme.
• Ønsker mor ikke at amme skal gynækologisk læge ordinere tbl. Dostinex, så hurtigt som mulig.

Immunisering

Vær opmærksom på rhesusprofylakse, hvis patienten har rhesus D negativ blodtype. Hvis barnet har rhesus D positiv blodtype skal inj. Anti-D gives indenfor 72 timer efter fødslen.

Overflytning til barselsgangen

Gynækologisk/obstetrisk læge går dagligt stuegang hos patienten og overflytning sker i samarbejde med ham/hende og stamafdelingen.

Når patienten er stabiliseret og klar til overflytning til Barselsgangen varsles vagthavende på Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Patienten ledsages af sygeplejerske, som giver rapport til plejepersonalet på Barselsgangen.

Referencer

Anæstesien, Regionshospital Nordjylland: Obstetrisk anæstesi

Center for Kliniske Retningslinjer

Udmalkning af modermælk - for mødre til præmature og syge nyfødte børn, (der ønsker at amme eller give barnet modermælk)

DASAIM rekommandation www.dasaim.dk- magnesiuminfusion til gravide med præeklampsi.

Magee LA, Cham C, Waterman EJ. Hydralazine for tratment of severe hypertension in pregnancy: Mataunalysis. BMJ 2003: 327: 955-964,

Duley L, Adadevoh S, Atallah A et al. Which anticunvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455-1463.

The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The magpie Trial: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-1890.

Skajaa K og Secher NJ. Magnesium til gravide med præeklampsi? Ugeskrift for læger 2002; 164(41): 4824.

Katz L, de Ammorim MM, Figveiroa JN. Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enegines and law platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomiced blinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2008 Mar; 198(3): 283. e1-8. Epub 2008 Jan 14

Ozer A, Kanat-Pektas M, Ozer S et al The effects of betamelthasone treatment on clinical and laboratory features of pregnant women vith HELLP syndrome Arch Gynecol Obstet. 2009 jul; 280(1): 65-70, Epub 2008 Dec. 14.

Eser B, Guven M, Unal A et al. The role of plasma exchange in HELLP syndrome. Clin Appl Thromb Hemost. 2005 apr; 11(2): 211-7.

Gulbrandsen T, Stubberud D; Intensiv sykepleie. Akribe 2015; s.761-775

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>