Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Nekrotiserende bløddelsinfektioner/fasciitis

 

Formål

Hurtig og sufficient diagnostik og behandling samt overflytning af patienter med nekrotiserende bløddelsinfektioner.

 

Definition af begreber

Nektoriserende bløddelsinfektioner er sjældne, men meget alvorlige – og ofte rapidt forløbende – infektioner i kroppens bløddele.

Infektioner er oftest – men ikke altid – forårsaget af betahæmolytiske streptokokker, alene eller som led i en blandingsinfektion.

Nekrotiserende fasciitis: Svær, progredierende infektion af især fascievæv, strækkende sig langs musklerne, men uden nødvendigvis at involvere sidstnævnte. Kan være kombineret med nekrotiserende cellulitis med mere diffus involvering af subcutis og andre bløddele.

Fourniers gangræn: Svær diffus infektion af subutis og bindevæv i genitalområdet.

Gasgangræn: Svær bløddelsinfektion forårsaget af luftproducerende bakterier – oftest den anaerobe Clostridium Perfringens.

 

Beskrivelse

Årsag:

Nekrotiserende bløddelsinfektioner kan skyldes sår og traumer, operationer, abscesser, nekroser, gennembrud af intraperitoneale infektioner og lignende, men ikke sjældent kan man ikke påvise nogen ydre årsag. Man bør dog altid undersøge for relevant indgangsport.

Tilstanden kan ramme disponerede patienter (diabetikere, immunologisk svækkede og lignende), men kan også ses hos fuldstændig sunde, yngre personer.

Symptomer:

Diagnosen er ofte vanskelig idet de ydre fund ofte er beskedne, hvorfor tilstanden altid bør haves in mente. Relativt karakteristisk er kraftige smerter og påvirket almentilstand, som ikke står i forhold til de ydre fund. Der er som regel betydelig (trecifret) CRP-forhøjelse. Det afficerede område kan være hårdt og indureret, men huden ofte vital med eller uden rødme – på ekstremiteterne kan det ligne dyb venetrombose. I genitalregionen (Fourniers gangræn) kan tilstanden forveksles med epididymit eller orchit.

Luftudvikling i vævet med krepitation forekommer kun ved egentlig gasgangræn og ses derfor sjældent.

Billeddiagnostik:

Ultralyd, CT og MR kan i nogle tilfælde give mistanke om diagnose; men normale fund svarende til subcutis, fascie eller muskulatur udelukker ikke diagnose.

Diagnostik:

Diagnosen stilles sædvanligvis ved direkte mikroskopi af fjernet væv, som viser nekrose, som typisk er uden leukocytinfiltration, men med bakterier – fx grampositive coccer i hobe og/eller stave.

I tilfælde hvor der ikke er noget åbenlyst fokus, skyldes tilstanden ikke sjældent intraperitoneal lidelse, hvorfor CT af thorax og abdomen bør foretages på vid indikation og explorativ laparotomi eller diagnostisk laparoscopi kan være indiceret.

 

OBS:

Det er helt afgørende for forløbet og prognosen ved denne livstruende tilstand, at diagnosen stilles så hurtigt som muligt og at der revideres og behandles optimalt.

Behandling:

Hvis nekrotiserende bløddelsinfektion mistænkes tages patienten med det samme på operationsbordet til revision i generel anæstesi. Ofte findes ikke pus, men nekrotisk væv og plumret serøs væske. Mindre vener ses eventuelt tromboserede.

Mikrobiologisk vagthavende adviseres og der sendes akut fjernet væv til direkte mikroskopi samt til dyrkning. OBS. Bakke med instrukser og prøveglas er på stue E i ortopædkirurgisk regi. Sendes i VR-glas(sterile spidsglas, sendes tørt, 4-6 stk.).

Der konfereres samtidig med mikrobiologen angående aggressiv antibiotisk behandling og eventuelt behandling med toxinneutraliserende immunoglobulin.

Der foretages minutiøs revision med fjernelse af alt nekrotisk væv. Da infektionen ofte er hurtigt progredierende kan det være nødvendigt at revidere det samme område i bund flere gange under den samme operation, ligesom nye revisioner med få times mellemrum ofte er nøvendige. Det drejer sig ofte om meget omfattende excisioner af hud/subcuti/fascie, hvorimod egentlige amputationer oftest kan undgås.

Hyperbar iltbehandling:

Behandling med hyperbar ilt i trykkammer foregår på Rigshospitalet. Denne behandling er mest kendt i tilfælde af gasgangræn; men synes også at have effekt på andre typer af nekrotiserende bløddelsinfektioner. Samtidig har afdelingen stor erfaring med behandling af disse infektioner og modtager som gerne relevante patienter, hvorfor der altid bør konfereres med Rigshospitalets traumevagt så snart nekrotiserende bløddelsinfektion konstateres.

Behandlings- og overflytningsprocedure:
Når nekrotiserende bløddelsinfektion konstateres er proceduren erfaringsmæssigt mest henvigstmæssigt:

  • • Såret revideres i bund idet alt nekrotisk væv inklusive nekrotisk hud fjernes.

  • • Antibiotisk behandlilng startes/revideres i samråd med mikrobiolog og der sendes akut væv til mikroskopi og dyrkning.

  • • Patienten holdes herefter sovende på operationsstuen med henblik på ny revision.

  • • Operatøren forlader i samråd med nakroselægen operationsstuen og tager kontakt til Rigshospitalets traumavagt (aktuelt tlf. 35 45 80 00, men nummeret kan være ændret).

  • • Hvis traumelægen – efter konference med relevante kolleger – finder overflytning hensivtsmæssig arrangeres helikoptertransport. Der tages kontakt til Regionens Vagtcentral (aktuelt tlf. 70 23 75 95). I nogle tilfælde vil trasporten foregå med mindre Falck-helikopter (som kan lade på Sygehus Vendsyssels helikopterlandingsbane), og i så fald konfereres med helikopterlægen (aktuelt tlf. 24 24 39 47); men i andre tilfælde – fx ved dårlig sigtbarhed – foregår transporten med forsvarets redningshelikopter, som anvende3r nærliggende flyveplads (Sindal), hvortil patienten transporteres med ambulance.

  • • Narkoseafdelingen stiller personale til rådighed for transporten og skal naturligvis involveres fra første færd.

  • • Når transporten er arrangeret går kirurgen tilbage til operationsstuen og foretager ny grundig revision, mens man afventer helikoptertransporten. Patienten overflyttes som regel anæsteseret og direkte fra operationsstuen.

  • • Når trasporten afgår kontaktes Rigshospitalets traumevagt igen og der orienteres om at transporten nu indledes og om hvordan patientens tilstand er. Normal vil man umiddelbart efter patientens ankomst til Rigshospitalets Traumecenter køre denne direkte på operationsstuen ti ny revision.

 

Referencer

Instruks: PRI, Aalborg Sygehus: ”Nekrotiserende bløddelsinfektioner”.

Instruks: Rigshospitalet: ”Nekrotiserende fasciit”, retningslinjer for Rigshospitalet.

Instruks: Rigshospitalet: ”Gasgangræn og nekrotiserende bløddelsinfektioner”.

Instruks: Skejby Sygehus, Urologisk Afdeling K: ”Nekrotiserende fasciitis/Fourniers Gangræn”.

Ugeskrift for læger 172/6 8 Februar 2010: ”Nekrotiserende fasciitis”.