Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Crusfraktur hos voksne

 

Formål

At sikre korrekt og ensartet undersøgelse og behandling af crusfrakturer hos voksne.

 

Definition af begreber

Frakturer i den diafysære del af crus.

Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar og behandling heraf, men afhængig af patientens tilstand kan behandlingen foregå i vagttid.

Beskrivelse

Generelt

Crusfrakturer er traditionelt beskrevet som fraktur af både tibia og fibula svarende til den diafysære del af knoglen, dog regnes isolerede frakturer af tibia også hertil. De fleste frakturer ses i forbindelse med lavenergitraumer.

Forholdsregler

Flere faktorer som frakturmønsteret og lokalisation, bløddelsforhold, bredde af den intramedullære kanal, og samsidig knæprotese samt patientens almentilstand afgør den operative behandling.

Undersøgelse

Klinisk undersøgelse inklusiv vurdering af bløddelsforhold og status af neurovaskulære forhold distalt for frakturen. Især komminutte frakturer efter højenergitraumer eller patienter med veludviklet muskulatur er i risiko for udvikling af compartment syndrom. De åbne frakturer klassificeret efter Gustillo.

Røntgenundersøgelse i to planer, hvor leddet proksimalt og distalt for frakturen medfotograferes. CT-skanning med 3D rekonstruktion indgår i den præoperative planlægning af frakturer i proksimale og distale tredjedel af crus. Ved proksimale tibiafrakturer skal karskade altid overvejes og undersøges. Vær opmærksom på at nogle patienter kan have flere frakturer af ekstremiteten.

 

Behandling

Behandlingen afhænger af patientens alder, almen tilstand og knoglestatus, af frakturens karakter og vitalitet af knoglen, samt de omgivende bløddele. Patientens almentilstand skal altid medinddrages i timingen af behandlingen.

  1. 1. Konservativ behandling: Udislocerede midtskaftstibiafrakturer kan konservativt behandles med høj bagre gipsskinne til elevation og afhævning de første 2 uger. Herefter stillingtagen til PTB bandage/kort cirkulær gips og tidspunkt for påbegyndelse af belastning. Røntgenkontrol i forbindelse med bandageomlægning og efter 6 og 12 uger. Der informeres om at operation kan komme på tale ved frakturændring.

  2. 2. Intern osteosyntese med reamet marvsøm foretrækkes hos simple lukkede frakturer eller åbne (Gustillo I og II). Åbne frakturer behandles forud for osteosyntese med skylning/pulse lavage og kirurgisk debridement.

  • • Ved proksimale og distale frakturer er der tendens til valgus vinkling, hvilket gør marvsømning heraf teknisk vanskelig

  • • Samtidig bagkantsfraktur af tibia osteosynteres med 4,5 mm kanyleret skrue, hvis fragmentet involverer ≥ 25 % af ledfladen. Der anlægges bagre gipsskinne til immobilisering

Operationen foretages med benet hængende ved isættelse af marvsøm og proksimale låseskruer, på efterfølgende planleje ved isættelse af distale låseskruer. Den tekniske udførelse af indgrebet skal følge producentens anvisning for det produkt vi aktuelt bruger.

  1. 3. Ved svært åbne frakturer (Gustilo IIIa og IIIb), meget komminutte frakturer, frakturer hvor marvsømning ikke er mulig og som led i damage control kan midlertidig ekstern fiksation anvendes med skift til endelig ekstern fiksation ad modum Ilizarov eller TSF efterfølgende. Åbne frakturer behandles forud for osteosyntese med skylning/pulse lavage og kirurgisk debridement. Frakturer med knogletab behandles i samarbejde med fagområdet for børne- og rekonstruktionskirurgi.

Operationen foretages på planleje. Den tekniske udførelse af indgrebet skal følge producentens anvisning for det produkt vi aktuelt bruger.

Præ- og postoperativt kontrolleres og noteres cirkulatorisk status og bløddelsforhold på det frakturerede ben og ved behov det modsidige, eksempelvis ved længerevarende lejring.

 

Der tages peroperativ røntgenkontrol i to planer til dokumentation af repositionen og placeringen af osteosyntesematerialet. Der sendes elektronisk henvisning til ophængning på næste dags morgenkonference.

 

Postoperative forløb

Patienten kontrolles for karpåvirking og udvikling af compartment syndrom.

 

Efterbehandling

Konservativt behandlede frakturer ses i traumeambulatoriet efter 2 uger, med stillingtagen til bandagering og belastning. Ved marvsømning af frakturer svarende til miderste tredjedel af crus tillades belastning umiddelbart indenfor smertegrænsen, hvis sømtykkelsen er ≥ 10 mm. For frakturer lokaliseret svarende til proksimale eller distale tredjedel, med bagkantsfragment og frakturer med ekstern fiksation aflastes de første 6 uger. Fysioterapi påbegyndes postoperativt med aktiv og passiv bevæge- og styrketræning over knæ og fodled og isometriske quadricepsøvelser. Der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelsen. Klinisk og røntgenologisk kontrol i traumeambulatoriet efter 6 og 12 uger samt til heling for patienterne med marvsøm, der er tilladt belastning. Ved samtidig osteosyntese af bagkantsfragment klinisk kontrol og cirkulering efter 2 uger. Frakturpatienter med ekstern fiksation møder til klinisk kontrol 2 uger postoperativt og efterfølgende klinisk og røntgenologisk kontrol med 4-6 ugers interval. Fjernelse af ekstern fiksationsapparatur afgøres ud fra helingsstatus.

 

Referencer

Keating JF, O'Brien PJ, Blachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997 Mar;79(3):334-41.

Littenberg B, Weinstein LP, McCarren M, Mead T, Swiontkowski MF, Rudicel SA, et al. Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment. J Bone Joint Surg Am 1998 Feb;80(2):174-83.

Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P, III. Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect 2003;52:607-22.