Crusfraktur hos voksne

Formål

At sikre optimal, ensartet og evidensbaseret behandling af voksne med crusfraktur, fra modtagelse i skadestuen til afsluttende ambulant kontrol, på hospitalerne i Region Nordjylland.

Målgruppe – modtagelse

Personale som deltager i behandling og pleje af patienter med crusfraktur på hospitaler i Region Nordjylland.

Definition af begreber

Crusfraktur: Fraktur af den diafysære del af tibia med eller uden associeret fibulafraktur.

Voksne: Patienter som er udvoksede og hvis vækstzoner proksimalt og distalt i tibia er

lukkede på primært røntgenbillede

Epidemiologi

Incidensen for crusfraktur i Danmark er 16.9/100.000 pr. år (36% kvinder og 64% mænd). Gennemsnitsalderen er 38,5 år (48,6 for kvinder og 32,8 for mænd).

Beskrivelse

Generelt

Crusfraktur beskrives traditionelt som fraktur af både tibia og fibula svarende til det diafysære område af knoglen. Behandlingen af isolerede diafysære tibiafrakturer udgår fra samme principper og disse er at medregne i nærværende retningslinje.

Flere forhold herunder skadesmekanisme (høj- eller lavenergi traume), bløddelsforhold

(åben fraktur, kontusionsskader, decollement, karskade), frakturmønster og lokalisation har, ligesom individuelle faktorer hos den enkelte patient f.eks. rygning, diabetes, overvægt, perifer arteriosklerose og tidligere skader eller kirurgi, indflydelse på valg af behandling fra modtagelsen til afsluttende ambulante kontrol.

Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar og fastlægger retningslinjer for behandling af voksne patienter med crusfraktur.

Modtagelse af patienten
Den modtagende læge foretager klinisk undersøgelse af den skadede ekstremitet med særligt fokus på fejlstilling, bløddele (åben fraktur, kontusion, lacerationer, decollement, compartment syndrom) og neurovaskulære forhold (særlig opmærksomhed og løbende revurdering ved risikofaktorer som proksimale frakturer og højenergitraume). Forholdene beskrives og frakturen klassificeres efter AO klassifikationen [2]. Åbne frakturer klassificeres efter Gustillo type [3]. Ved åbne frakturer se Behandling af åbne frakturer (rn.dk)

Frakturen stabiliseres med høj bagre gips (fra midt på låret til TMT-led).

Røntgenundersøgelse i 2 planer inkluderende ankel- og knæled. Ved spiralfrakturer i proksimale eller distale 1/3 af crus suppleres med CT scanning med 3D rekonstruktion.

Almindelige blodprøver inkl. væsketal, infektionstal og INR.

Aalborg: Patienten meldes til mellemvagt og traumevagt (dagtid 8-15) eller bagvagt (15-08). I vagttiden vurderer bagvagten om traumevagten skal involveres umiddelbart.

Hjørring: Patienten meldes til bagvagten.

Thisted: Patienten meldes til bagvagten.

Den modtagende læge optager almindelig indlæggelsesjournal og tager herunder stilling til og iværksætter smertestillende behandling, tromboseprofylakse og evt. pausering af patientens faste medicin. Beslutning om pausering af antitrombotisk behandling, start af tromboseprofylakse og faste træffes i samråd med traume- eller bagvagt under hensyn til planlagt operationstidspunkt.

Patienten indlægges i ortopædkirurgisk sengeafsnit.

Frakturbehandling
Behandlingen afhænger af faktorer direkte relateret til frakturen herunder lokalisation, simpel, komminut eller segmentær fraktur og status af bløddele ligesom patientrelaterede faktorer f.eks. diabetes, arteriosklerose, rygning, knoglestatus og almen tilstand inkl. funktionsniveau.

1) Konservativ behandling:

Udislocerede midtskaft tibiafrakturer kan i visse tilfælde behandles konservativt med høj bagre gipsskinne, aflastning og elevation. Efter 2 uger kan der, efter vurdering, konverteres til kort cirkulær bandage. Ambulant røntgenkontrol efter 2, 6 og 12 uger eller frem til heling og afbandagering. Patienten skal informeres om at konvertering til kirurgisk behandling kan blive nødvendig ved frakturskred eller manglende heling og at der er betydelige risiko herfor [4].

2) Kirurgisk behandling:

Den kirurgiske behandling af crusfrakturer ved hospitalerne i Region Nordjylland

er funderet i følgende principper: [5]

1) Reponering af frakturen med henblik på reetablering af de anatomiske forhold.
2) Stabilisering af frakturen med absolut eller relativ stabilitet, afhængig af frakturtype og patient.
3) Bevarelse af blodforsyning, bløddele og knogle.
4) Tidlig og sikker mobilisering af patienten.

Ved simple lukkede frakturer eller åbne frakturer Gustillo type I og II kan der som udgangspunkt osteosynteres med reamet marvsøm[6,7]. Åbne frakturer behandles forud for osteosyntese med kirurgisk debridement efter behov, og skylning. Osteosyntesen foretages i overensstemmelse med producentens anvisninger for det gældende implantat.

Ved frakturer i distale 1/3 af tibia med involvering af talokruralleddet tages stilling til supplerende osteosyntese med 4,5 mm kanylerede skuer forud for marvsømning, og eventuel postoperativ bandagering (gips/walker).

Åbne frakturer Gustillo type IIIA og IIIB, svært komminutte og segmentærer frakturer som ikke findes egnede til marvsømning behandles med ekstern fiksation enten med unilateralt system, som damage kontrol, eller ringfiksator[8]. Ved åben fraktur foretages kirurgisk debridement og skylning forud for osteosyntesen, jf. Behandling af åbne frakturer (rn.dk) . Behandling og planlægning varetages som udgangspunkt af traumevagten.

Associerede fibulafrakturer i proksimale og midterste 1/3 kræver oftest ikke selvstændig osteosyntese. Frakturer i distale 1/3 med manifest, eller risiko for, inkongruens i ankelleddet kan ligesom svært dislocerede frakturer eller crusfrakturer med behov for yderligere stabilisering, osteosynteres med skinne eller marvsøm efter operatørens skøn.

Cirkulatorisk status og bløddelsforhold registreres og noteres altid præ- og postoperativt.

Ved operationens afslutning tages røntgenbilleder til dokumentation af frakturstilling og placering af osteosyntesemateriale i minimum 2 planer. Ved fibulaosteosyntese skal der tages Mortis view. Billederne bestilles ophængt til næstfølgende fælles røntgenkonference.

Postoperativt forløb
Alle opererede patienter skal have antibiotisk profylakse i form af cefuroxim 750 mg x 4 i første postoperative døgn - eller til ophør af sivning. Ved åbne frakturer, frakturer med bløddelsskade og frakturer behandlet med ekstern fiksation er behandlingstiden længere. Varigheden besluttes af traumesektorens stuegangsgående læge på baggrund af de kliniske forhold og blodprøvesvar.

Patienten skal observeres for tegn på komplikationer i form af compartmentsyndrom, nervepåvirkning eller infektion.[9]

Genoptræningen starter under indlæggelsen i samråd med fysioterapien og alle patienter henvises til specialiseret eller almen genoptræning før udskrivelse. Ledinvolverende frakturer skal som udgangspunkt have specialiseret genoptræning.

Forventet forløb

Flere studier har vist, at en del af patienterne stadig et år efter fraktur har svært ved at genvinde tidligere funktionsniveau, har nedsat livskvalitet, nedsat muskelstyrke og oplever smerter [10–14]. 3-5 år efter skaden har patienterne opnået en funktion og livskvalitet sammenlignelig med en rask baggrundbefolkning [15]

Efterbehandling
Konservativt behandlede frakturer ses til ambulant kontrol efter 2 uger, inkl. røntgen, mhp stillingskontrol og stillingtagen til ombandagering og videre mobilisering. Yderligere røntgenkontroller efter 6 og 12 uger og frem til heling.

Marvsømmede frakturer i midterste 1/3 af tibia tillades oftest umiddelbart fuld vægtbæring inden for smertegrænsen, og ses til klinisk ambulant kontrol inkl. agraffjernelse 2 uger postoperativt samt til klinisk og røntgenkontrol, efter 6 og 12 uger og frem til heling med 4 til 8 ugers interval. [16]

Marvsømmede frakturer i tibias proksimale 1/3 og distale 1/3 med involvering af ledfladen, som begge giver øget risiko for frakturskred, aflastes oftest for vægtbelastning 4-6 uger postoperativt. Ambulante kontroller som øvrige frakturer opereret med marvsøm.

Frakturer behandlet med ekstern fiksation ses til ambulant klinisk kontrol 2 uger postoperativt og herefter med 4-6 ugers interval inkl. røntgen frem til heling. Beslutning om fjernelse af eksternt fiksationsapparatur træffes på baggrund af røntgenbillede og test af frakturens stabilitet.

Samtlige ambulante kontroller foregår ved fagområdet for traumatologi.

[1] Larsen P, Elsoe R, Hansen SHSH, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures. Injury 2015;46:746–50. https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.12.027.

[2] Marsh JL Agel J, et al. STF. Fracture and Dislocation Classification Compendium - 2007: Orthopadic Trauma Assocoation Classification, Database and Outcome Committee. J Orthop Trauma 2007:1–133.

[3] Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Jt Surg - Ser A 1976. https://doi.org/10.2106/00004623-197658040-00004.

[4] Schmidt AH, Finkemeier CG, Tornetta P. Treatment of closed tibial fractures. Instr Course Lect 2003;52:607–22.

[5] Buckley R. AO principles of Fracture Management. 3. edition. Thieme Medical Publishers, Inc.; 2017.

[6] Duan X, Al-Qwbani M, Zeng Y, Zhang W, Xiang Z. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008241. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008241.pub2.

[7] Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID. Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991;73:83–5. https://doi.org/10.1302/0301-620X.73B1.1991783.

[8] Dall’Oca C, Christodoulidis A, Bortolazzi R, Bartolozzi P, Lavini F. Treatment of 103 displaced tibial diaphyseal fractures with a radiolucent unilateral external fixator. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:1377–82. https://doi.org/10.1007/s00402-010-1090-7.

[9] S. P, J. A, A.O. G, A.F. K. Compartment syndrome in tibial fractures. J Orthop Trauma 2009;23:514–8.

[10] Larsen P, Elsoe R, Laessoe U, Graven-Nielsen T, Eriksen CB, Rasmussen S. Decreased QOL and muscle strength are persistent 1 year after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: a prospective 1-year follow-up cohort study. Arch Orthop Trauma Surg 2016;136:1395–402. https://doi.org/10.1007/s00402-016-2537-2.

[11] Larsen P, Elsoe R, Laessoe U, Graven-Nielsen T, Eriksen CB, Rasmussen S. Decreased QOL and muscle strength are persistent 1 year after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: a prospective 1-year follow-up cohort study. Arch Orthop Trauma Surg 2016;136. https://doi.org/10.1007/s00402-016-2537-2.

[12] Larsen P, Lund H, Laessoe U, Graven-Nielsen T, Rasmussen S. Restrictions in quality of life after intramedullary nailing of tibial shaft fracture: a retrospective follow-up study of 223 cases. J Orthop Trauma 2014;28:507–12. https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000031.

[13] Larsen P, Elsoe R, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Local and Widespread Hyperalgesia After Isolated Tibial Shaft Fractures Treated with Intramedullary Nailing. Pain Med 2016;17:1174–80. https://doi.org/10.1093/pm/pnv016.

[14] Larsen P, Laessoe U, Rasmussen S, Graven-Nielsen T, Berre Eriksen C, Elsoe R. Asymmetry in gait pattern following tibial shaft fractures - a prospective one-year follow-up study of 49 patients. Gait Posture 2017;51:47–51. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2016.09.027.

[15] Larsen P, Eriksen CB, Stokholm R, Elsoe R. Results following prolonged recovery show satisfactory functional and patient-reported outcome after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: a prospective 5-year follow-up cohort study. Arch Orthop Trauma Surg 2020. https://doi.org/10.1007/s00402-020-03608-y.