Retningslinje for sikring af tekniske forsyninger samt for forebyggelse og afhjælpning af svigt af patientkritiske, tekniske forsyninger på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord.
Problemstilling
Ved udfald af tekniske forsyninger til Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord, er der risiko for, at hospitalets drift påvirkes eller i værste fald umuliggøres.
Målgruppe – modtagelse
Alle ledere og medarbejdere på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord. Dele af retningslinjen henvender sig særligt til Teknisk Afdelings personale.
Definition af begreber
Der henvises til RN politik for sikring af kritiske patientnære tekniske forsyninger.
Formål
Det skal sikres, at undersøgelse, behandling og pleje af patienter på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord kan ske med minimale forstyrrelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske tekniske forsyninger.
Beskrivelse
1. Generelt
Nærværende retningslinje beskriver, hvorledes tekniske forsyninger på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord opretholdes, og herunder, hvorledes konsekvenserne af udfald af patientkritiske forsyninger minimeres.
2. Overordnede krav.
I RN politik for kritiske, patientnære tekniske forsyninger opdeles sygehusene i RN i akutsygehuse og ikke akutsygehuse.
Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord er ikke et akutsygehus.
Derved er kravene til opretholdelse af patientkritiske, tekniske forsyninger fastlagt, idet der skal kunne opretholdes reduceret drift ved udfald af sædvanlige eksterne forsyninger. Reduceret drift skal kunne opretholdes i minimum 7 dage.
3. Træning af brugere i forholdsregler ved bortfald af patientkritiske, tekniske forsyninger
Der er udarbejdet lokale instrukser for træning af brugere, således at disse er øvet i, hvorledes de skal forholde sig ved udfald af patientkritiske, tekniske forsyninger.
4. Ibrugtagning og driftskontrol ved aflevering
Nyinstallerede patientkritiske, tekniske forsyningsanlæg afprøves inden ibrugtagning i henhold til gældende lovkrav. Bygherre er ansvarlig for afprøvningen, og afprøvningsresultatet arkiveres sammen med byggesagen.
5. Forebyggelse af driftsstop, vedligeholdelse og kontrol af forsyninger.
5.1 Generelt.
Driftsstop forebygges primært ved, at forsyningsanlæggene er opbygget med tilstrækkelig redundans og/eller nødanlæg til, at udfald af ekstern forsyning eller fejl i ét anlæg ikke medfører udfald af hele den pågældende forsyning. Det sikkerhedsniveau, anlægget har ved ibrugtagning, opretholdes derefter ved forebyggende vedligeholdelse og afprøvning af anlæggene og endelig ved et højt beredskab til at kunne afhjælpe fejl og forstyrrelser i forsyningsvirksomheden.
5.2 Opbygning af anlæggene
Bygherre er ansvarlig for, at anlæggene opbygges med tilstrækkelig redundans og nødanlæg til at forsyningsvirksomheden kan opretholdes som krævet.
5.3 Vedligeholdelse
Vedligeholdelsen af Aalborg Universitetshospital prioriteres økonomisk fra Hospitalsledelsen ved årlig bevilling til Teknisk Afdeling. I Teknisk Afdeling er ansvaret for og budgettet til vedligeholdelse af bygninger og installationer delegeret til 5 selvstændige bygningsenheder, som fremgår af Teknisk Afdelings direktiv for organisering af afdelingen.
Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord er en selvstændigt budgetansvarlig bygningsenhed.
Vedligeholdelsesplaner udarbejdes og opbevares af den bygningsansvarlige for Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord.
Vedligeholdelsesplanerne dokumenteres i:
Vedligeholdelsen sker ud fra følgende prioritering:
1. Lovkrav.
2. Konsekvenser af fejl og udfald.
3. Økonomi.
Vedligeholdelse foregår i henhold til leverandørernes forskrifter eller den fagansvarliges vurdering. Vedligeholdelsesforskrifter opbevares i:
Vedligeholdelsen dokumenteres i:
5.4 Kontrol af eksterne forsyninger og nødforsyningsanlæg
Kontrol af eksterne forsyninger sker i forbindelse med planlagt vedligeholdelse af forsyningsanlæggene.
Nødforsyningsanlæg afprøves regelmæssigt, således at det eftervises, at de er i driftsmæssig god stand, og således at personalet opretholder ekspertise i at betjene anlæggene. Afprøvningen sker i henhold til leverandørernes forskrifter eller efter den fagansvarliges vurdering.
Afprøvningen dokumenteres i anlæggenes logbøger.
6. Overvågning
Forsyningsvirksomheden overvåges af Centralt Tilstandsstyrings System (CTS), som automatisk registrerer fejl og alarmerer brugere og teknisk personale.
7. Driftsstop.
Der er udarbejdet instrukser for brugere og teknisk personale for, hvorledes konsekvenserne af udfald af patientkritiske, tekniske forsyninger minimeres.
Disse omfatter:
• Klinisk og teknisk personales opgaver og pligter ved væsentlig reduktion i forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i patientnært medicinsk udstyr.
• Tekniske afhjælpninger, der træder i kraft ved reduktion eller afbrydelse af de tekniske hovedforsyninger.
• Igangsætning af alarmeringskæden fra Teknisk Afdeling til brugeren og vice versa, samt den løbende opdatering heraf.
• Nødprocedure
• Nødforsyning
• Alternative kilder
• Understøttelse af patientbehandling
• Genetablering af forsyninger
• Erfaringsopsamling
8. Særlige krav til de enkelte forsyninger.
8.1 El.
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal have vigtige funktioner strømforsynet på strømforsyningsniveau 1 niveau.
Dette er opnået ved, at:
• Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord strømforsynes med højspænding fra forsyningsselskabet til Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nords egne transformatorer.
• Hovedparten (ca. 50 %) af Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord kan short-break forsynes af nødgenerator.
• Kritiske funktioner har no-break forsyning med batteribackup til minimum 15 min., svarende til strømforsyningsniveau 1.
Det er afmærket på stikkontakterne i hvert afsnit, hvor nødforsyninger findes.
Eftersyn dokumenteres i anlæggenes logbøger og ved eftersynsrapporter fra leverandøren.
Der er oplagret diesel til nødgenerator til min. 2 døgns forbrug, idet det forudsættes, at der altid vil kunne genforsynes med diesel indenfor 2 døgn, hvis den offentlige elforsyning falder ud i længere tid.
Nødgeneratoren afprøves en gang om ugen, og dette registreres i anlæggets logbog.
8.2 Vand
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal have beredskabsplaner for forsyning af sygehuset med drikkevand ved udfald af ekstern forsyning.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord er vandforsynet med ringledning fra Aalborg Kommunes vandforsyning. Aalborg Kommune opgiver at have 12 timers forsyning i højdebeholdere og de har mobile nødstrømsforsyninger til brøndene, så højdebeholderne kan forsynes ved længerevarende strømudfald.
Derudover er der installationer til tilslutning af ekstern vandforsyning fra tankvogn. Disse afprøves en gang om året, og dette registreres i anlæggets logbog.
Der er instruks for tilslutning af tankvogn.
Der er aftale med Beredskabscenteret om, at de kan levere drikkevand i tankvogn.
8.3 Varme
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal have beredskabsplaner for forsyning af sygehuset med varme ved udfald af ekstern varmeforsyning.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord er varmeforsynet fra Aalborg Fjernvarme via ringledning, og derudover er der installationer til tilslutning af nødkedel. Der er aftale med Aalborg Fjernvarmeforsyning om opstilling af nødkedel ved udfald af fjernvarmeforsyningen.
Der er instruks for tilslutning af nødkedel.
8.4 Ventilation
Kravet er, at reduceret ventilation kan accepteres på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord, hvor det ikke har betydning for patientsikkerheden.
Der er ingen ventilationsanlæg på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord, der har betydning for patientsikkerheden.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af ventilation.
8.5 Køling
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal kunne opretholde køling af livsnødvendige funktioner ved udfald af eksterne forsyninger eller enkelte køleenheder. Kølesystemet skal strømforsynes fra strømforsyningsniveau 1.
Der er ingen livsnødvendige funktioner, der er afhængige af køling på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord.
Kølesystemerne er strømforsynet med nødgenerator, og kølesystemerne er således forsynet fra strømforsyningsniveau 1.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af køling.
8.6 Medicinske gasser
8.6.1 Medicinsk trykluft
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal forsynes med medicinsk trykluft fra redundant kompressorsystem.
Der skal kunne opretholdes fuld forsyning af medicinsk trykluft ved udfald af en enkelt kompressor. Kompressorsystemerne skal strømforsynes fra en strømforsyningsniveau 1 strømforsyning.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord har redundant kompressorsystem. Kompressorerne er forsynet fra strømforsyningsniveau 1.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af trykluft.
8.6.2 Vakuum
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal forsynes med vakuum fra redundant pumpesystem. Der skal kunne opretholdes fuld forsyning af vakuum ved udfald af en enkelt pumpe. Pumperne skal strømforsynes fra strømforsyningsniveau 1 strømforsyning.
Dette er opnået ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord har redundante pumper.
Pumpesystemet er forsynet fra strømforsyningsniveau 1.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af vakuumpumpe.
8.6.3 O2
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal have beredskab til at kunne forsyne kritiske dele af sygehuset med alternativ forsyning af O2.
Dette opnås ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord er forsynet med O2 fra central tankanlæg, og kritiske funktioner på sygehuset kan forsynes med O2 flasker.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af O2.
8.6.4 CO2
Kravet er, at sygehuse med central CO2 forsyning skal have beredskab til at kunne videreføre igangværende operationer uden varige men for patienten ved udfald af den centrale CO2 forsyning, fx ved at anvende decentrale CO2 beholdere.
Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord har central CO2 forsyning.
Dette opnås ved, at kritiske funktioner på Universitetshospitalet kan forsynes med CO2 flasker.
Der er instruks for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af CO2.
8.7 Kommunikationssystemer
8.7.1 Telefonsystemer
Kravene er, at telefonsystemer på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal etableres i redundant miljø. Tilgængelighed og opsætning såvel fysisk som logisk skal følge den til enhver tid gældende IKT strategi for regionen. Eksterne telefonforbindelser til kritiske funktioner skal ligeledes følge anvisningerne fra IKT strategien.
De nuværende telefonsystemer Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord opfylder ikke gældende IKT strategi, og er under udskiftning.
Telefonsystemernes høje tilgængelighed er opnået ved, at der findes flere uafhængige telefonsystemer på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord:
• Digitalt telefonsystem med redundant central placeret i kælderen af bygning B, der betjener trådbaserede telefoner med centralbatteridrift, trådløse DECT med centralbatteridrift på basestationerne og IP telefoner med lokal strømforsyning. Centralen er strømforsynet på strømforsyningsniveau 1 og den har egen batteribackup og er kølet med ventilation.
• Digitalt telefonsystem med redundant central placeret i kælderen af B16 på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd, der betjener enkelte trådbaserede telefoner med centralbatteridrift på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord. Centralen er strømforsynet på strømforsyningsniveau 1 og har egen batteribackup og er kølet med 3 uafhængige køleanlæg samt nødventilation.
Fordelt på matriklen på sengeafsnit, operationsområde, intensive områder, ved brandslukningsudstyr og i Informationen er der opstillet telefoner, der er tilkoblet forskellige centraler, således at udfald af én telefoncentral ikke medfører, at et afsnit ikke kan kommunikere via telefon. Der findes liste med disse numre.
Der er retningslinje for opretholdelse af reduceret drift ved udfald af telefonsystemer.
8.7.2 Patientkald
Kravene er, at alle sygehuse skal have et patientkaldesystem, der ikke må etableres på en sådan måde, at det strider imod den til enhver tid gældende IKT strategi og anvisningerne heri. Yderligere må patientkaldesystemet ikke etableres eller implementeres på en sådan måde, at det kompromitterer IT-sikkerheden eller IT-tilgængeligheden, dog på en sådan måde, at systemet i nødstilfælde kan afkobles den øvrige IT-infrastruktur. Tilgængeligheden for patientkaldesystemet skal defineres selvstændigt. Der skal være procedurer for opretholdelse af reduceret drift i tilfælde af fejl i patientkaldesystemet. Hjertestopkald og lignende kritiske kald skal sikres med oppetid på 99,999 eller returkald til rekvirenten for oplysning om, at kaldet er modtaget. Ved manglende returkald skal der være en procedure for alternativ kaldemetode.
På Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord er kravet, at kritiske funktioner i patientkaldeanlæg skal have en oppetid på 99,999 %. Ikke kritiske funktioner i patientkaldeanlæg skal have en oppetid svarende til andre IT systemer i RN.
Dette er opnået ved, at alle ældre patientkaldesystemer på Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord har en oppetid på over 99,999 %.
Patientkaldesystemet i bygning P har en oppetid svarende til andre IT systemer i RN, idet patientkaldesystemet anvender IT infrastrukturen. Hjertestopskald er sikret ved returkald til rekvirenten. Ved manglende returkald er der en procedure for alternativ kaldemetode.
8.7.3 Søgesystem til tilkald af personale
Kravet er, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord skal have et søgesystem, der ikke må etableres på en sådan måde, at det strider imod den til enhver tid gældende IKT strategi og anvisningerne heri. Yderligere må søgesystemet ikke etableres eller implementeres på en sådan måde at det kompromitterer IT-sikkerheden eller IT-tilgængeligheden, dog på en sådan måde at systemet i nødstilfælde kan afkobles den øvrige IT-infrastruktur. Tilgængeligheden for søgesystemet skal defineres selvstændigt. Der skal være procedurer for opretholdelse af reduceret drift ved fejl i patientkaldssystemet.
Dette opnås ved, at Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord har et passivt radiobaseret søgesystem fælles med Aalborg Universitetshospital, Afsnit Syd, hvor senderne på hhv. Syd og Nord til dels dækker begge matrikler. Søgesystemet har erfaringsmæssigt en oppetid på over 99,999 %.
DECT kan endvidere anvendes som alternativ til søgesystemet.
8.8 IT
Der henvises til IT afdelingen.
8.9 Medicinsk udstyr.
8.9.1 Forsyning af medicinsk udstyr med patientkritiske, tekniske forsyninger
Kravet er, at medicinsk udstyr, hvor udfald af sædvanlige hovedforsyninger af patientkritiske, tekniske forsyninger kan medføre en katastrofal eller betydende hændelse for patienten, enten skal forsynes fra strømforsyningsniveau 2 eller 3, eller skal have indbygget nødforsyning af patientkritiske, tekniske forsyninger, som sikrer, at igangværende procedurer kan nødafsluttes uden katastrofal eller betydende skade på patienten.
Der henvises her til retningslinjer under 1.7.1 - 1.7.3.
9. Kvalitetsforbedring
I Teknisk Afdeling registreres udfald af forsyningerne i CTS anlæggene. Alvorlige udfald analyseres umiddelbart efter udfaldet. Øvrige udfald analyseres minimum en gang årligt. Det vurderes herunder, om der kan udledes generelle erfaringer eller indføres forbedringer i anlæg eller procedurer, der kan mindske sandsynligheden for og konsekvenserne af udfald af forsyningerne.
Analyserne arkiveres i Teknisk Afdeling.
10. Hensigtsmæssige arbejdsgange
Alle klinikker skal sikre hensigtsmæssige arbejdsgange og nødrutiner, som sikrer mod følgerne af udfald af de kritiske patientkritiske, tekniske forsyninger. Klinikledelsen har ansvaret for, at de nødvendige instrukser herfor er udarbejdet, at de er tilgængelige for sundhedspersonalet, og at sundhedspersonalet er tilstrækkeligt øvet til at kunne håndtere sådanne situationer.
Referencer:
IKAS standard 1.8.4 og 1.8.5.
IKAS standard 1.7.1 – 1.7.3.
RN Politik for sikring af kritiske, patientnære tekniske forsyninger.
Kategorisering af utilsigtede hændelser i patientsikkerhedssystemet.
Teknisk Afdelings retningslinje for organisering af afdelingen.
