Undersøgelser ved fleksibel Bronkoskopi

Billedoptagelse og udskrivning med MediCapture

• • Indtast patientens navn og cpr-nummer på skærmen (Exera III).

• • Tænd MediCapture

• • Frys billedet med knap 1 på skopet

• • Udløs billedet med knap 2 på skopet

• • Tag USB stikket med

• • Indsæt USB i en PC

• • Find billedarkivet i stifinder

• • Vælg 9x13 billede størrelse (4 billeder pr. ark) og ”næste”

• • Vælg 4 x billeder pr. ark

• • Vælg en farveprinter og ilæg fotopapir i relevant bakke

• • Udskriv

• • Hent billederne og læg dem i sekretariatet

• • Rens/slet gamle billeder på USB’en

• • Returner USB til MediCapture

PS. Billeder uden navn og cpr. nummer bør almindeligvis kasseres

Bronkoalveolær lavage – BAL

Definition

Skyllevandsundersøgelse af de distale luftveje og især alveolerne

Indikationer er udredning af

• • • Lunge infektioner (mikrobiologisk BAL)

  • • Interstitielle lungesygdomme

    • • Sarkoidose

    • • Idiopatiske interstitielle pneumonier (UIP, NSIP, DIP, LIP, RBILD, AIP, BOOP, COP m.m.)

    • • Allergisk alveolitis

    • • Eosinofile pneumonier

    • • Alveolær proteinose

    • • Medikamentelt inducerede interstitielle pneumonier (amiodaron, methotrexat, nitrofurantoin)

    • • Pneumokonioser

  • • Mistanke om perifere maligne infiltrater eller karcinose

Procedure

• • • Ved diffuse forandringer kiles bronkoskopet fast i en segmentbronkie i mellemlap eller lingula

  • • Ved fokale læsioner anvendes segmentbronkie til det afficerede lungeafsnit

  • • Der skylles med isoton NaCl (37°C) i bolus á 60 ml x 3–4 i alt 120-240 ml

  • • Minimum 120 ml

  • • Aspiration udføres med mindst muligt undertryk <-0,1 x 10³ KPa, idet bronkial kollaps undgås og retur mængden derved øges og i øvrigt så atraumatisk som muligt (undgå kontaminering med perifert blod)

  • • Hver portion samles i separat flaske 1–3 evt. 4

  • • Da der ikke kan konstateres den store forskel mht. antallet af alveolære celler mellem bolus portionerne i BAL, så vælges her i huset ikke at ”poole” og at sende flaske nr.2 til patologerne mhp. cytologi, flowcytometri og differentialtælling. I fald de 2 sidstnævnte ønskes skal dette anføres i rekvisitionen til ”patoweb”

Undersøgelser ved

Infektioner 

Almen D+R, gær og skimmelsvampe (KMA). Mikroskopi, dyrkning for mykobakterier og PCR for MT (SSI). Eventuelt pneumocystis jiroveci (e-rekv.: Pneumocystis jiroveci tidl. carinii / DNA / RNA) samt atypiske pneumoni agentia (e-rekv.: Pneumoniudredning / atypisk pneumoni / DNA / RNA) (KMA). Dertil kan det i særlige situationer være relevant med us. for Nocardia, Actinomyces og vira (SSI). Rekvirenten kan have særlige ønsker (typisk nefrolog, hæmatolog eller infektionsmediciner) – spørg dem!

Interstitielle lungesygdomme

Differentialtælling, flowcytometri og CD4:CD8 ratio

Sarkoidose

Differentialtælling, flowcytometri og CD4:CD8 ratio

Karcinose 

Cytologi

Perifere tumorer

Cytologi

Kvalitetsvurdering

Retur optimum 40–70 % - hos KOL/emfysem patienter dog oftest <30 %

Indgivet volumen >100 ml ellers større risiko for bronkial kontaminering

<5 % bronkiale epitelceller

Transbronkiale biopsier – TBB

Definition

Biopsi fra en perifert beliggende mindre bronkus via bronkoskopet. Biopsien foretages længere ude end den direkte observation via bronkoskopet tillader, til gengæld foretages prøven under gennemlysning

Indikationer

• • • Sarkoidose

  • • Karcinose

  • • Specielle infektioner

  • • Perifere tumorer

  • • Afstødning hos lungetransplanterede

Kontraindikationer

• • • Svær pulmonal hypertension

  • • Uræmi

  • • Se i øvrigt under ”Fleksibel bronkoskopi”

Procedure

• • • Størst mulige biopsitang anvendes og føres frem således at spidsen kan ses foran skopet

  • • Ved diffuse lungeforandringer føres biopsitangen ud i apikale segment i underlappen (B6) og der biopteres 1½ - 2 cm. fra pleura

  • • Ved fokale forandringer føres biopsitangen ud i et afficeret segment

  • • Biopsitangen positioneres, åbnes og lukkes under gennemlysning

  • • Såfremt bronkoskopet er stærkt flekteret rettes det ud inden biopsi tangen trækkes tilbage for at undgå skade i arbejdskanalen

  • • 6 biopsier tages

  • • Der foretages røntgen af thorax ca. 1 time efter proceduren mhp. pneumothorax

Undersøgelser

• • • Histologi

  • • Eventuelt histologisk materiale til dyrkning for mykobakterier (ej formalin) eller PCR us.

Endo/Transbronkial nåleaspiration – EBNA/TBNA

Definition

• • • Nåleaspirationsbiopsi via bronkoskopet der kan udføres med nål (22G) til cytologisk undersøgelse

  • • Nålebiopsiværktøjet består af et 100-120mm langt plastik kateter der indeholder en nål i den distale ende som kan føres ud og ind af katetret. I den proksimale ende af katetret befinder sig en låseanordning og en studs hvor der kan fastsættes en 20 eller 60 ml sprøjte til at applicere det nødvendige suktionstryk

Indikationer er undersøgelse af

Mediastinal lymfadenopati

• • • • Cancer

    • • Sarkoidose

    • • TB

  • • Nekrotisk tumor (hvor bronkialbiopsi blot vil vise nekrose)

  • • Submukøst og peribronkialt voksende tumor (hvor bronkialbiopsi vil vise normal slimhinde)

Procedure

• • • Den foreliggende CT-skanning studeres nøje for valg af punktursteder

  • • Det ønskede prøvested visualiseres

  • • Katetret fremføres så det kan ses foran bronkoskopet

  • • Nål fremføres

  • • Evt. stilette trækkes tilbage

  • • Skopet fremføres så nålen punkterer mukosa

  • • Ved at regulere på længden af katetret som befinder sig foran bronkoskopet kan man ændre nålens retning således at den bliver mere vinkelret på bronkievæggen når skopet fremføres

  • • Når retningen af nålen er passende føres den i bund, aspirationen påbegyndes mens nålen føres 4-5 mm frem og tilbage – bliv ved i ca. 10-15 sekunder

  • • Aspirationen stoppes, nålen trækkes tilbage i katetret, katetret trækkes til slut ud af skopet

  • • Nålen føres igen frem over objektglasset. Derefter presses/blæses indholdet ud på et objektglas og stryges ud. Eventuelt skylles nålen efter med saltvand og sendes som et nåleskyl

  • • Der punkteres minimum 3 gange per udvalgt sted og der produceres derved 4 udstrygningsglas og et godt koagelglas (spidsglas med isoton NaCl)

Undersøgelser

• • • Cytologi

  • • Eventuelt materiale til dyrkning for mykobakterier (ej formalin)

EBUS TBNA

Definition

TBNA der udføres under vejledning af en endobronkial ultralyds skanning

Indikation

Først og fremmest fastlæggelse af N-stadiet ved lungecancer men ellers som ved EBNA/TBNA

Procedure

• • • Foreliggende CT skanning studeres nøje for valg af punktursteder især lymfeknudestationerne 11R, 10R, 4R, 2R, 7, 2L, 4L, 10L og 11L

  • • Bronkoskopi foretages først med vanligt bronkovideoskop for at danne sig overblik (kan undlades i visse situatoner)

  • • EBUS foretages med et særligt skop der udover 20 - 30° vinklet almindelig videooptik også er udstyret med en ultralydsprobe

  • • Til cytologi us. er 22-25G nål velegnet

    • • Nålekatetret fremføres og låses fast til bronkoskopet.

    • • Nålekatetret reguleres så spidsen netop ses i synsfeltet på skop skærmen

    • • Ballonen blæses evt. op med ca. 0,2 ml saltvand for at positionere UL hovedet

    • • Lymfeknudestationen identificeres ultrasonisk

    • • Største LK i den pågældende station udvælges til punktur

    • • Nålen fremføres og lymfeknuden punkteres med stiletten trukket let tilbage

    • • Når nålen er sikkert positioneret i lymfeknuden, skubbes stiletten først helt frem og trækkes tilbage 10-15 cm eller fjernes helt

    • • Aspiration foretages som ved TBNA og nålen ses at bevæge sig frem og tilbage på UL skærmen (3 til 4 bevægelser per stik er nok)

    • • Nålen trækkes tilbage i katetret til et tydeligt klik høres

    • • Katetret låses af bronkoskopet og trækkes tilbage

    • • Stiletten indføres og materialet stryges ud på objektglas

    • • Ved rigelige mængder hældes materialet over i et spidsglas med isoton NaCl.

    • • Derefter blæses resten af indholdet ud på et objektglas og stryges ud.

    • • Har aspiratet været meget blodigt undlades aspiration ved næste forsøg – nålen føres blot frem og tilbage med guidewiren tilbagetrukket ca. 10-15 cm

  • • Nålekatetret føres frem og skal reguleres igen ved hvert forsøg

  • • Der stiles mod 4 egnede glas per lymfeknudestation

  • • Ved klinisk radiologisk mistanke om metastatisk lymfeknude eller ved melding om T-celler fra cytobioanalytiker suppleres med 3 eller flere indstik til koagel/restglas

    • • NB: Koagelpræparatet øger ikke sensitiviteten for egnethed mht. lymfocytter/malignitet, men ved malignitet er der større sandsynlighed for at der materiale nok til subklassificering og specialundersøgelser

  • • Ved Sarkoidose-, Lymfom- og metastase diagnostik: overvej 19 G nål

  • • I princippet kan alle tilgængelige lymfeknudestationer punkteres. Men hvis samme nål skal bruges til alle punkturer er rækkefølgen af punkturerne afgørende. Overholdes nedenfor anførte rækkefølge ikke er overstaging mulig på grund af kontaminering med tumorceller fra det foregående punktursted. Overholdes rækkefølgen vil kontaminering derimod ikke medføre overstaging

    • • Er tumoren venstresidig er rækkefølgen: 11R, 10R, 4R, 2R, 7, 2L, 4L, 10L og 11L

    • • Er tumoren højresidig er rækkefølgen: 11L, 10L, 4L, 2L, 7, 2R, 4R, 10R og 11R

EUS FNA

Procedure

Såfremt EUS foretages undersøgelsen med patienten i ve. sideleje og inden bronkoskopi/EBUS. Hvis undersøgelsen foretages som en EUS-B foregår det efter bronkoskopi/EBUS.

Formålet med EUS/EUS-B er ultrasonisk bedømmelse af det paraøsofageale rum i øvre og eller nedre mediastinum, samt områder under diafragma. Ved patologiske fund er det muligt at foretage FNA fra LK stationerne 7, 4L, 5, 8, 9 samt LK omkring truncus cøliakus og FNA fra metastaser i ve. Leverlap og ve. binyre.

Elektromagnetisk navigations bronkoskopi (ENB)

Definition

Vanlig bronkoskopi suppleret med en styrbar probe indeholdende en sensor (LG = lokational guide) der i en forlænget arbejdskanal (EWC = extended work channel) navigeres frem til et målpunkt f. eks. perifer lungetumor. Navigationen foregår i et elektromagnetisk felt således at probens spids kan visualiseres og sammenholdes med et 3D bronkogram som er konstrueret fra en CT skanning af thorax. Når proben er placeret i relation til tumoren fjernes den fra den forlængede arbejdskanal som forbliver placeret i relation til tumoren. I stedet for LG’en fremføres et dedikeret instrument til prøvetagning: biopsitang, børste, finnål eller kateter.

Metoden kan også anvendes til markering af små lungetumorer med farvestof inden en thorakoskopisk resektion eller til at placere stents som ”sigtekorn” i relation til tumor mhp. strålebehandling under ”respiratory gating”, hvilket betyder at strålebehandlingen afpasses, doseres og korrigeres efter de respiratoriske bevægelser (op til 4-5 cm i underlapperne).

Indikation

Undersøgelse af perifere lungetumorer hos patienter med lav lungefunktion hvor pneumothorax risikoen ved TTNAB findes for risikabel (FEV1 <35% forventet eller perifer saturation <90 % uden O2 tilskud). Markering af små tumorer inden resektion. ”Gated” strålebehandling af lungetumorer.

Kontraindikation

Absolut: Pacemaker eller implanteret defibrillator.

Relativt: En-lungede patienter.

Procedure

• • • CT skanning af thorax med den rigtige rekonstruktion hentes fra PACS (se instruks Forberedelse til Elektromagnetisk navigations bronkoskopi)

  • • Planlægningsfase

    • • Registreringspunkter vælges mhp. evt. manuel registrering.

    • • De ønskede ”target points” vælges f.eks. 1 - flere tumorer og/lymfeknudestationer.

      • • 3D bronkogram godkendes

      • • Pathway gennemses

      • • Ovenstående gentages for hvert target point

      • • Planlægningen gemmes og exporteres til en USB stick

  • • Undersøgelsesfase

    • • Biopsi instrumenter udmåles i forhold til LG/ESW

    • • Planlægningen downloades

    • • Almindelig bronkoskopi gennemføres

    • • Elektromagnetisk navigering og prøvetagning gennemføres

    • • Der suppleres oftest med radial EBUS og gennemlysning med C-bue

    • • Prøvetagning med transbronkiale biopsier (TBB), børstebiopsier, transbronkiale nåleaspirationer (TBNAB) og aspiration med kateter (ERCP) gennemføres

Bronkialbiopsi (MB), Børste biopsi (BB) og Bronkialskylning (BL)

Definition

Forkortelserne står mucosal biopsi (MB), brush biopsi (BB) og bronchial lavage (BL)

Procedure

• • • Fra en synlig forandring

    • • Første prioritet er 6 gode biopsier

    • • Såfremt der er nekrose på overfladen må dette om muligt biopteres bort først

    • • 2’en prioritet er børstebiopsi x 2 dvs. 4 udstrygningsglas

    • • 3’de prioritet er bronkialskylning med 10 ml saltvand x 2

    • • Såfremt tumoren er så stærkt nekrotisk at den ikke kan trimmes ned til vitalt tumorvæv, foretages også en TBNA ind i tumoren

  • • Hvis forandringen ligger længere ude end at den kan ses i via bronkoskopet, men ikke helt perifert (på mellemdistancen):

    • • Ved hjælp af CT identificeres relevant lap, segment og evt. subsegment svt. Tumor

    • • Tumor søges visualiseret med radial EBUS

    • • Transbronkialbiopsi x 6 via relevant segment eller subsegment

    • • Børste og skyl på samme vis

    • • Evt. assistance med EBUS eller gennemlysning i C-bue

  • • Såfremt tumoren ikke er synlig men skønnes at være peribronkialt voksende

    • • TBNA eller EBUS-TBNA med 2 indstik til udstrygningsglas og dertil 3 eller flere indstik direkte i koagelglas