Monitorering i AMA

Formål

Sikre at alle voksne patienter i AMA monitoreres og observeres tilstrækkeligt ud fra den enkelte patients tilstand.

Målgruppe

Alt personale involveret i modtagelse og efterfølgende behandling af akutte og indlagte patienter i AMA.

Monitor i AMA

Der er i AMA mulighed for forbigående at observere patienter med non-invasivt blodtryk, puls, perifer ilt-saturation, temperatur samt EKG overvågning. Der findes monitor ved hver sengeplads.

Der er 1 overvågningscentral per etage, som er placeret på vagtkontor 2. Herudover er der 2 oversigtsskærme per etage, en i vagtkontor 1 og en i personalestuen.

Observation

Sygeplejersken observerer og handler i overensstemmelse med principperne for triage, algoritmen for TOKS Udvidet monitorering af patienter med TOKS score 8 – (orange og rød farvekode).

TOKS 0-5 (Hvid og grøn farvekode):Følg normal TOKS algoritme. Ny vurdering ved forværring af

TOKS 6-7 (Gul farvekode): Følg normal TOKS algoritme. Ny vurdering ved forværring af tilstand.

TOKS 8 (Orange eller Rød farvekode) Udvidet monitorering i 2 timer, herefter stillingtagen til af monitorering eller fornyet udvidet monitoreringsperiode. (se bilag med flowdiagram for udvidet monitorering).

Relevant læge informeres om observationsfund og EKG historik der ordineres eventuelle relevante tiltag på baggrund af dette.

Alarmer

Der udløses alarm, når målingerne falder uden for intervallet for grænseværdierne.

Grænseværdier på monitoren er forudindstillet og ses herunder.

Puls	Max 140	Min 40
Blodtryk, systolisk	Max 180	Min 80
Saturation	Lav 90%	Desaturation 80%
Respirationsfrekvens	Max 30	Min 8
Telemetri	Er indstillet til så de kritiske alarmer kommer automatisk: Ekstrem Tadykardi: HF mindst 20 højere end den indstillende alarmgrænse dvs. 160. Bradykardi – puls under 40 Asystoli. Systemet har ikke set et QRS kompleks i 4. sek. Ventrikelflimmer Ventrikeltadykardi: Der er set mindst 4 ventrikulære slag (VES) i træk samtidig med, at HF er over grænsen på 160. De mindre kritiske alarmer (gule alarmer) skal indstilles ved behov. Dette gælder: AFLI eller afsluttet AFLI. HF > 130. HF < 45. Forlænget QR interval. Tekniske alarmer er: Løs elektrode eller ej data monitorering.

Ved behov kan der ændres i de forudindstillede grænseværdier på monitoren.

Modtagelse af patienter direkte i AMA efter triage i Akut modtagelsen

• Retriageres ved ankomst til AMA.
• Herefter følges principperne for triage og re-triage.
• Overgår til algoritmen for TOKS, udvidet monitorering efter tilsyn af læge

Modtagelse af patienter i AMA efter triage og modtagelse i Akut modtagelsen

• TOKS- scores ved ankomsten til AMA. Der reageres i overensstemmelse med beslutningsalgoritmerne for TOKS og beslutningsalgoritme for udvidet monitorering i AMA.
• Ved allerede iværksat behandlingstiltag fra Akut modtagelsen accepteres en given TOKS-score ved modtagelsen, men såfremt parametrene ikke bedres indenfor 2 timer skal der konfereres med læge.
• Den modtagende læge tager beslutning om observationshyppighed.

Indlagte patienter i AMA

• TOKS-scores tre gange i døgnet som udgangspunkt omkring kl. 6.00, kl. 14.00 og kl. 21.00.
• Der tages hensyn til patienternes behov for søvn, derfor kan nattevagten videregive ansvaret for måling af TOKS-score kl. 6.00 til dagvagten såfremt;

• Patientens sidste TOKS-score var 0-5 (Hvid eller grøn score).
• At patienten ikke skal have medicin.

Udvidet monitorering

Alle patienter der modtages direkte i AMA skal have udvidet monitoreres i min 60 min. Alle patienter, der ved ankomsten til AMA har en TOKS score på 8 eller der over (orange eller rød Farvekode) skal have udvidet monitorering i 2 timer, som består af non-invasivt blodtryk, puls, perifer ilt-saturation, temperatur samt EKG overvågning. Efter 2 timer stillingtagen til af monitorering eller fornyet monitoreringsperiode.

• Ved pludselig og uventet forværring af patientens tilstand lægelig stillingtagen til udvidet monitorering.
• Det afklares hurtigst muligt på hvilket niveau den videre behandling skal foregå. Som hovedregel forventes denne afklaring foretaget inden for max. 60 minutter.
• Kritisk syge Patienter med behov for vedvarende monitorering/behandling overflyttes til afsnit med højere observationsniveau. (Intensiv afsnit, RIMA, kardiologisk afdeling etc.)
• I AMA tilbydes ikke vedvarende monitorering af kritisk syge patienter.

Monitorering af børn indlagt i AMA

Børn observeres og monitoreres i henhold til instruks for børne TOKS (se vedhæftet PRI dokument).

Dokumentation af TOKS- scoring (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom)

De målte vitale parametre registreres i EPJ. Det kræves, at alle vitale parametre samt glascow coma scale er til stede, for at der automatisk udregnes en TOKS-score og tilhørende handling fra beslutningsalgoritmen. Beslutningsalgoritmen skal følges ved enkelt score på 2 eller derover også selvom ikke alle parametre er registreret i EPJ.

Alle værdier skal som udgangspunkt registreres, men ved særlige tilfælde, hvor dette ikke har været muligt udskrives 2 trend for vitale parametre. Den ene lægges i journalen og den anden lægges i mappen med ”trend for vitale parametre” under journalarkiv, så vil de blive efterregistreret. Hvis udvidet monitorering, hvor der har været røde alarmer ved telemetri udskrives der altid 2 ark med trend.