Konventionel åben venehøst og præparation af vena saphena magna til bypass graft

Beskrivelse

Anvendelsen af optimal teknik ved konventionel åben dissektion og præparation af underekstremitetsvene er af afgørende betydning for såvel den kortsigtede som den langsigtede patency rate.

Anatomi

Vena saphena magna begynder foran mediale malleol, forløber dernæst på medialsiden af læggen, videre posteromedialt til knæledsregionen, hvor den går bag den mediale tibiaepikondyl.

Herfra fortsætter den videre posteromedialt på femurstykket for til sidst at tømme sig i vena femoralis i lysken. I hele forløbet findes en række subkutane tilløb samt anastomoser til det dybe venesystem. Disse anastomoser findes specielt i stort antal omkring knæleddet.

På crus ligger venen i nær relation til nervus saphenus og forholdsvis overfladisk på benet.

Teknik ved præparation

God kirurgisk teknik er afgørende for at undgå evt. postoperative problemer som blødning og infektion. Venerne må aldrig holdes hårdt med pincet eller lignende, men skal holdes i adventitia. Brug ikke el-koagulation i nærheden af venen. Venen må aldrig udtørre. Præoperativt er venen vurderet af rutineret kirurg.

Primært anlægges hudincision over venen svarende til den mediale malleols forkant. Hudincisionen følger herefter veneforløbet centralt, således at incisionen ligger lige over venen, så subkutane lommer undgås. Incisionen foretages med skalpel, alternativt kan huden gennemklippes med en kraftig og skarp saks (f.eks en Mayo-saks). Venen eksponeres i den længde operatøren ønsker, hvorefter den fridissekeres på følgende måde:

Venen frigøres på et kort stykke fra det periadventitielle væv, som danner en klivage med venen. Venen løftes med fingrene, eventuelt med gummibændel, og frigøres først distalt, herefter mere centralt ved både stump og skarp dissektion. Den stumpe dissektion tillader, at man identificerer alle sidegrene, idet både store og små skal ligeres med 4-0 vicryl/dexon ligaturer eller påsætte hæmoklips. Ligaturer og clips skal placeres perfekt, således at venen fremtræder som et regelmæssigt rør, og ikke har forsnævringer eller lange "tutter", som kan kompromittere blodstrømmens forløb. Sidegrenenes perifere del kan enten ligeres eller clipses med hæmoclips. Nervus saphenus og dennes sidegrene skal skånes bedst muligt.

Efter man har frilagt det ønskede venestykke, gennemstikkes eller ligeres distalt, og venen klippes halvt over, hvorefter en knopkanyle indføres og holdes fast med ligaturer helt distalt på venen. Centralt gennemstikkes venen ligeledes og overklippes. Venen skylles nu igennem med blodig, heparin-papaverin-saltvandsopløsning. Venen må aldrig overdistenderes, idet dette giver endothelskader, som følge af en eksponering af thrombogene overflader. Lækager sutureres med 7-0 prolene (adventitielt med U-sutur på langs), hvor man sikrer sig, at der ikke kommer indkærvning ved suturen. Denne afsluttende færdigpræparering foretages ofte af operatøren som bærer lup-briller.

Når venen er færdigpræpareret, godkendes den af operatøren og opbevares i ovennævnte opløsning hos operationssygeplejersken til den skal bruges.

Incisionen på benet gås efter til total hæmostase. Selvom patienten er hepariniseret, kan såret udmærket lukkes, idet det lukkes i 2 lag med fortløbende vicryl/dexon 2-0 i dybden og intrakutan ufarvet 3-0 eller 4-0 vicryl/dexon i huden. Eventuelt kan sættes agraffer i huden. På femur anlægges efter behov vacuum-dræn. Der lægges ingen dræn på crus. Ved forbinding løftes ekstremiteten i vejret og forbindes med elastisk komprimerende forbinding fra tå til over incisionen. Elastikbindet lægges om i løbet af de første timer på TIA for at undgå for kraftig kompression som følge af postoperativt ødem. Fra 1. postoperative dag bærer patienten TED-strømpe i 1-2 uger, evt. længere efter behov. TED strømpen skal være lårlang, hvis såret ikke kan dækkes af en kort strømpe.

Er veneoperatøren det mindste i tvivl om dissektionen, hvor meget vene som skal udtages m.v., skal operatøren forespørges.