Trombose/emboli

Antikoagulationsbehandling og profylakse i forbindelse med graviditet

Indeks

1. 1. Baggrund

2. 2. Generelle behandlingsprincipper

3. 3. Profylaktisk antikoagulationbehandling af gravide

   1. 1. 3.1.1. Profylaktisk dosis

      2. 3.1.2. Fødsel og regional analgesi

      3. 3.1.3. Risikovurdering

4. 4. Terapeutisk antikoagulationsbehandling af gravide

   1. 1. 4.1.4. Terapeutisk dosis

      2. 4.1.5. Fødsel og regional analgesi

      3. 4.1.6. Venøs tromboemboli

         1. 4.1.6.1. DVT

         2. 4.1.6.2. Lungeemboli

5. 5. Særlige højrisiko patienter

   1. 1. 5.1.7. Antithrombinmangel + behandling

      2. 5.1.8. Kvinder med mekaniske hjerteklapper

      3. 5.1.9. Antifosfolipidsyndrom – se særskilt instruks

6. 6. Graviditet og peroral antikoagulationsbehandling (Marevan)

7. 7. Indikation for thrombofiliudredning

8. 8. Vederlagsfri antikoagulationsbehandling til gravide

Baggrund

Venøs tromboemboli (VTE) er en af de hyppigste årsager til maternel morbiditet og mortalitet i den vestlige verden, men heldigvis en sjældent forekommende komplikation på ca. 1/1000 gravide. Risikoen for VTE stiger i løbet af graviditeten og er størst i puerperiet. Således er risikoen for VTE 6 gange øget hos gravide i forhold til ikkegravide i 3. trimester mod 60 gange øget i puerperiet. Den øgede risiko for VTE skyldes en kombination af graviditetsbetinget hyperkoagulabilitet, venøs stase pga. uterus’ voksende størrelse og østrogen/progesteron-medieret vasodilaterende effekt samt traumer på bækkenets kar i forbindelse med fødsel.

Profylaktisk behandling med LMWH kan nedbringe tromboserisikoen med 60-70%.

Rettidig diagnostik og sufficient behandling af VTE nedsætter risikoen for progression og senfølger.

Generelle behandlingsprincipper

Lavmolekylært Heparin (LMWH)

• • Bindes til antitrombin, hvorved antitrombins inhibering af Xa og trombin øges markant.

• • Risici: Blødningskomplikationer, trombocytopeni, osteoporose.

• • Udskilles renalt, passerer ikke placenta og udskilles ikke i modermælken.

• • Der anvendes ikke rutinemæssigt anti-Xa til monitorering af dosis.

• • Antidot: Protaminsulfat.

Vitamin K-antagonist (VKA)

• • Hæmmer syntesen af faktor II, VII, IX og X samt protein S og C.

• • Passerer over placenta med negative effekter på fosteret til følge.

• • Risici: Teratogene effekter <5%, føtale blødninger.

• • Marevan kan anvendes post partum, idet det ikke udskilles i modermælken.

• • Dosis justeres via INR, oftest terapeutisk niveau på 2,0-3,0.

• • Antidot: K-vitamin eller friskfrosset plasma.

Acetylsalicylsyre (ASA)

• • Hæmmer cyclooxygenase-1 i trombocytten, hvorved syntesen af tromboxan A2 og derved trombocytfunktionen hæmmes irreversibelt.

• • Ved ophørt behandling frigives 10% nye trombocytter pr døgn – og trombocytfunktionen er derfor normaliseret efter ca. 1 uge.

• • Passerer placenta, ingen evidens for negative føtale effekter.

• • Udskilles i modermælken, dog uden klinisk betydning.

Kompressionsstrømper

• • Tilrådes altid sammen med farmakologisk antikoagulationsbehandling.

• • Øger det venøse tilbageløb fra benenes dybe vener til hjertet.

• • Der anbefales knælange graduerede kompressionsstrømper, idet hoftelange ikke er mere effektive.

Profylaktisk antikoagulationsbehandling i graviditeten

Dosis

Vi anbefaler, at man bruger App’en fra Dansk Selskab for trombose og hæmostase til beregning af vægtbaseret individuel dosis og behandlingsvarighed både under graviditeten og post partum. (Undtagelse er gravide med kunstige hjerteklapper og antitrombinmangel, som er en ekspertopgave)

https://dsth.dk/lmwh/index.php

Standard profylaktisk dosis baseret på prægravid vægt svarende til 50-90 kg.

Ved langvarig behandling øges risikoen for osteoporose, og derfor tilrådes behandling med tablet D-vitamin 400 IU og tabet. Calcium 500mg x 2 daglig.

Håndtering af fødsel og regional analgesi

Risikovurdering

Alle gravide kvinder bør have foretaget en individuel risikovurdering i forhold til VTE mhp. behovet for antikoagulationsprofylakse.

• • Tidligt i første trimester ved erkendt graviditet.

• • Ved komplikationer i graviditeten.

• • Post partum.

Der laves en individuel risikovurdering og den profylaktiske behandling for graviditet og post partum planlægges i forhold til risikogruppen.

Se skema herunder for specifikke risikofaktorer sidst i dokumentet.

Terapeutisk antikoagulationsbehandling af gravide

Dosis

Vi anbefaler, at man bruger App’en fra Dansk Selskab for trombose og hæmostase til beregning af vægtjusteret individuel dosis og behandlingsvarighed både under graviditeten og post partum. (Undtagelse er gravide med kunstige hjerteklapper og antitrombinmangel, som er en ekspertopgave).

https://dsth.dk/lmwh/index.php

Standard terapeutisk dosis baseret på prægravid vægt svarende til 50-90 kg.

Ved langvarig behandling øges risikoen for osteoporose, og derfor tilrådes behandling med tablet D-vitamin 400 IU og tablet Calcium 500mg x 2 daglig.

Håndtering af fødsel og regional analgesi

* Ved langvarigt forløb og høj tromboserisiko kan profylaktisk dosis overvejes.

Venøs tromboemboli i graviditeten

Venøs tromboemboli ses med en incidens på omkring 1/1000 i forbindelse med graviditet. Hyppigst som dyb venetrombose, sjældnere som lungeemboli. Rettidig og sufficient behandling reducerer risikoen for progression og senfølger. Graviditet kan dog sløre symptomerne og derved forsinke behandlingen. Kendskab til de væsentligste symptomer og den basale udredning af tilstanden er derfor yderst vigtig.

Idet graviditet og puerperium er en forbigående risikofaktor for VTE, så vil risikoen for re-trombose efter ophørt graviditet og behandling for de fleste af disse kvinder være relativt lille.

Dyb venetrombose (DVT)

Symptomer

Hævelse og rødme af læg eller hele benet. Ømhed svarende til de dybe vener. Oftest venstresidig.

Diagnostik

Kompressionsultralyd med doppler. Denne undersøgelse bestilles på Radiologisk Afdeling i dagtid.

Ved negativ ultralyd og vedvarende udtalte symptomer skal scanningen gentages efter en uge.

D-dimer <0.5 mg/l reducerer sandsynligheden for DVT betragteligt, men DVT ses også ved normal D-dimer. Ved klinisk mistanke skal udredning således foretages uafhængigt af D-dimer. I øvrigt er D-dimer hyppigt forhøjet under graviditet, så den prædiktive værdi er meget begrænset

Behandling

Inden opstart af behandlingen tages følgende blodprøver: Hæmoglobin, kreatinin, APTT og trombocytter. Yderligere kontrol udelukkende ved kliniske tegn på blødningstendens.

Terapeutisk antikoagulationsbehandling i 3. evt. 6. måneder og altid mindst 6 uger post partum.

Ved klinisk mistanke om DVT iværksættes terapeutisk antikoagulationsbehandling, indtil patienten er diagnostisk afklaret.

Graduerede kompressionsstrømper til knæniveau på begge ben i 24 måneder.

Patienten skal mobiliseres efter evne.

Kontrol i graviditeten

Afhænger af øvrige risikofaktorer. Dog som minimum kontrol i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd inkl. vægtscanning i GA 30+35.

Fødsel og post partum

Partus provocatus medicamentalis senest i GA 40. Reduceres til profylaktisk dosis under p.p.med. og fødsel.

Opstart af peroral antikoagulationsbehandling første dag post partum – alternativt fortsætte behandling med LMWH.

Lungeemboli (LE)

Sjælden, men alvorlig tilstand. Ses oftest som små perifere embolier med få lettere symptomer, men kan være letal ved større embolier i de centrale lungevener.

Symptomer

Sinustakykardi, åndenød, respirationssynkrone smerter, hoste og hæmoptyse. Udtalte brystsmerter og cirkulatorisk kollaps kan ses ved store centrale lungeembolier.

Diagnostik

D-dimer <0,5 mg/l reducerer sandsynligheden for LE betragteligt. Ved klinisk mistanke skal billeddiagnostisk udredning dog foretages uanset D-dimer status.

Oftest indledes med EKG, som kan vise højresidigt grenblok og belastning. A-punktur kan vise lav pO2 og lav pCO₂. Desuden kan udføres ekkokardiografi, som, ved en større central emboli, vil vise trikuspidalinsufficiens og højresidig belastning. Ekkokardiografi er en vigtig undersøgelse i forhold til at påvise kardiomyopati, som ofte er en vigtig differential diagnostisk diagnose ved disse patienter.

Diagnostisk undersøgelse er perfusions-/ventilations-lungeskintigrafi.

Ved fortsat klinisk mistanke og negativ lungeskintigrafi kan der overvejes pulmonal spiral CT-angiografi eller MR angiografi.

Kompressionsultralyd med doppler af begge ben bør desuden udføres.

Behandling

Inden opstart af behandling tages følgende blodprøver: Hæmoglobin, kreatinin, APTT og trombocytter. Yderligere kontrol udelukkende ved kliniske tegn på blødningstendens.

Terapeutisk antikoagulations behandling i 3. evt. 6. mdr. og altid mindst 6 uger post partum.

Tilstanden oftest indlæggelseskrævende både under udredning og behandlingsopstart – dog afhængigt af den kliniske tilstand. Behandlingen foregår i samarbejde med Kardiologisk Afdeling og indlæggelse til behandlingsopstart foregår som udgangspunkt på Kardiologisk Afdeling.

Ved store centrale embolier og cirkulatorisk ustabile patienter kan trombektomi komme på tale, og disse patienter skal derfor konfereres med Thoraxkirurgisk Afdeling.

Kontrol i graviditeten

Afhænger af øvrige risikofaktorer. Dog som minimum kontrol i Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd inkl. tilvækst i graviditetsuge 30 + 35.

Fødsel og post partum

Partus provocatus medicamentalis senest i GA 40. Reduceres til profylaktisk dosis under p.p.-med. og fødsel.

Opstart af peroral antikoagulationsbehandling første dag post partum – alternativt fortsætte behandling med LMWH.

Særlige højrisikogrupper i graviditeten

Antitrombin mangel

Antitrombinmangel er en sjælden sygdom med en betydelig øget tromboserisiko. Derfor anbefales tromboseprofylakse hele graviditeten og 6 uger post partum. Såfremt der er yderligere risikofaktorer, kan den antitrombotiske dosis fordobles, og der kan gives supplerende antitrombin. Behandling af gravide med antitrombinmangel er således en specialist opgave, som skal konfereres med Klinisk Biokemisk Afdeling.

App fra DSHT kan ikke anvendes til disse patienter.

Gravide med mekaniske hjerteklapper

Kvinder med mekaniske hjerteklapper har en betydelig øget tromboserisiko, og er derfor i livslang antikoagulationsbehandling med VKA-præparater (Warfarin). Under graviditeten skiftes oftest til LMWH-præparater, men ved yderligere risikofaktorer kan VKA-behandlingen fastholdes hele graviditeten. Ved anvendelse af LMWH skal dosis justeres ved anvendelse af anti-Xa hver 14. dag. Den antitrombotiske behandling, af gravide med mekaniske hjerteklapper, er således en specialist opgave, der skal foretages i samarbejde med Kardiologisk Afdeling. App fra DSHT kan ikke anvendes til disse pt.er.

Antifosfolipid syndrom

Antifosfolipidantistoffer er en heterogen gruppe autoimmune antistoffer mod fosfolipidbindende proteiner i cellemembranen. Diagnosen antifosfolipidsyndrom stilles, hvis patienten har haft et klinisk symptom, dvs. idiopatisk trombose (venøs eller arteriel), gentagne aborter, intrauterin fosterdød, IUGR samt præeklampsi, og desuden fået påvist vedvarende forekomst af fosfolipidantistoffer i blodet, dvs. lupusantikoagulans, cardiolipinantistoffer og/eller β2GP1 antistoffer.

Disse patienter er ofte i VKA-antikoagulationsbehandling allerede prægestationelt. Ved erkendt graviditet skiftes til LMWH evt. i dobbelt profylaktisk dosis samt Magnyl 150mg til natten.

Se instruks ”Antifosfolipid syndrom”.

Fortsættelse af igangværende antikoagulationsbehandling

Skift fra peroral behandling med VKA (Marevan) til injektion med terapeutisk LMWH-behandling, når graviditeten erkendes.

Antikoagulationsbehandling pauseres under fødsel (se link til tabel med terapeutisk dosis).

Marevan passerer ikke over i modermælk i betydende grad og kan derfor anvendes under amning.

Derfor skiftes fra LMWH til Marevan dagen efter fødslen. LMWH-behandlingen fortsættes dog i minimum 5 døgn til INR er i terapeutisk niveau 2 på hinanden følgende målinger. Opstart af Marevan kan følge nedenstående skema.

Trombofiliudredning af gravide

Kvinder, der får trombose i løbet af graviditet eller puerperium, skal altid henvises til trombofiliudredning 3 måneder post partum.

Vedrørende trombofiliudredning af gravide med obstetriske komplikationer er litteraturen ikke entydig. DSOG og DSTH har anbefalet udredning med fuld trombofiliudredning inkl. antifosfolipid antistoffer ved placenta-medierede graviditets komplikationer.

Indikationerne for trombofiliudredning

• • Intrauterin fosterdød efter 16. graviditets uge.

• • Svær IUGR som fører til forløsning inden 34. uge.

• • Svær præeklampsi.

• • Abruptio placentae.

Procedure ved trombofiliudredning

Trombofiliudredning foretages først 3 måneder post partum.

Patienten henvises til Biokemisk Afdeling via intern henvisning inden udskrivelsen fra Afdeling for Gynækologi, Graviditet og Fødsel.

Patienten vil blive indkaldt til udredning via Biokemisk Afdeling og kommenteret svar på udredningen går både til Afdeling for Gynækologi, Graviditet og Fødsel samt til egen læge.

Vederlagsfri antikoagulationsbehandling til gravide

Der udleveres vederlagsfri antikoagulationsbehandling (både terapi og profylakse) til gravide under hele graviditeten og i puerperiet. Medicinen udleveres fra den ordinerende afdeling. I Afdeling for Gynækologi, Graviditet og Fødsel udleveres medicinen fra Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd, OBSE eller B11.

Referencer

DSTH’s rapport om Tromboemboli blandt gravide fra 2014

https://www.dsth.dk/pdf/Rapporter_retningslinjer/03_GRAVID.pdf?e=2589360/7542775

Tabel