Tetanus
Formål
Beskrivelse af initial modtagelse og behandling af voksne patienter med tetanus.
Definition
Syndrom med øget motorisk muskulær aktivitet forårsaget af toksin fra C.tetani.
Visitation
Grundet specialefunktion samt behov for intensiv støtte bør patienter med mistænkt eller verificeret tetanus i Region Nordjylland indlægges på Aalborg Universitetshospital med Infektionsmedicinsk Afdeling som stamafdeling.
Modtager afdelingen henvendelse om overflytning af en tetanuspatient, konfererer infektionsmedicinsk bagvagt med indlæggende hospital om transporten af patienten til Ålborg Universitetshospital. Der skal i alle tilfælde sikres velfungerende intravenøs adgang, og patienten bør inden transporten vurderes af lokal anæstesiolog med henblik på stabilisering og respiratorisk støtte, da der allerede tidligt i forløbet kan blive behov for intubation.
For at sikre optimal ABC-kontrol indlægges patienten fra starten på Intensiv Afdeling, og infektionsmedicinsk bagvagt koordinerer så tidligt som muligt modtagelsen og forløbet med anæstesiologisk vagthavende.
Risikofaktorer
I >90% af tilfældene indeholder anamnesen én eller flere risikofaktorer, som inkluderer:
Symptomer og fund
Inkubationstiden kan variere fra en dag til flere måneder, men størstedelen af tilfælde opstår inden for 8 dage efter eksponering for C.tetani.
Den kliniske præsentation kan antage alle former fra milde lokaliserede tilfælde til alvorlig generaliseret påvirkning med ledsagende respirationspåvirkning.
Symptomer og fund udgøres oftest af:
• Rigiditet = konstant tonusforøgelse (fx trismus, risus sardonicus, abdominal defense, opistotonus).
Rigiditet og kramper kan udløses eller forværres af smerter, berøring, lys og lyde. Risikoen for dette er dog langt større for vågne patienter i forhold til sederede.
Diagnose
Klinisk diagnose, som understøttes af tilstedeværelse af risikofaktor.
Differentialdiagnoser
Meningitis, encephalitis, forgiftninger, malignt neuroleptika syndrom, hypocalciæmi, rabies. Trismus ses endvidere ved fokale processer i kæber og hals (fx tandbyld og peritonsilllær absces).
Øget tonus i de centrale muskler (ansigt, hals, bryst og abdomen) taler for diagnosen tetanus.
Udredning og behandlingsstrategi
Initial modtagelse og behandling opstartes af infektionsmedicinsk vagthavende i samarbejde med anæstesiologisk vagthavende, mens videre analgetisk, krampestillende og sederende behandling varetages i intensivt regi.
Ved modtagelsen anbefales nedenstående fremgangsmåde:
1. ABC-stabilisering og blodprøver
Initial ABC-gennemgang og stabilisering. Grundet nedsat krampetærskel kan der allerede tidligt i forløbet blive behov for respiratorisk støtte inkl. intubation.
Kontinuerlig kontrol af blodtryk, puls, respirationsfrekvens, saturation, temperatur og GCS indtil stabile forhold, hvorefter ny struktureret monitoreringsplan udføres.
Blodprøver inklusiv hæmatologi, infektionstal, levertal, væsketal, blodtype, A-gas, bloddyrkning og antistoffer mod tetanustoksin (sidstnævnte blodprøve sendes til Statens Serum Institut).
EKG og røntgen af thorax.
2. Initial krampebehandling
Lys- og støjniveau i modtagestuen bør holdes på et minimum, da dette kan udløse kramper.
Ved kramper indledes med 10-20 mg diazepam i.v. eller alternativt via ventrikelsonde eller rektalt. Gentagne og større doser er ofte påkrævet. Den videre kontrol af kramper varetages i intensivt regi.
3. Blokering af aktiv toksinproduktion
3a. Sårrevision
Findes der verificeret eller mistænkt læsion, tilkaldes ortopædkirurgisk vagthavende akut, som udfører grundig sårrevision inklusiv fjernelse af eventuelle fremmedlegemer og excision til sundt væv. Vævsprøver sendes til dyrkning på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital (positivt fund er sjældent trods aktiv infektion og negativ dyrkning udelukker således ikke tetanus). Læsionen revurderes løbende de næste dage af ortopædkirurgisk læge.
3b. Antibiotisk behandling
Symptomer og fund skyldes primært toksinproduktionen, men antibiotisk behandling skal opstartes:
Benzylpenicillin 2 MIE x 4 i.v. i 10 dage.
Ved penicillinallergi: metronidazol 500mg x 3 iv i 10 dage.
4. Neutralisering af ubundet tetanustoksin
For at blokere endnu ubundet tetanustoksin administreres Human Tetanus Immunglobulin (hætteglas 250 IE), 5000 IE i.m x 1 (20 hætteglas).
I Akutmodtagelsen forefindes 20 hætteglas, ellers kan det fremskaffes ved telefonisk kontakt til SSI. Hvis patienten ikke tidligere er vaccineret mod tetanus, administreres første dosis difteri-tetanus-vaccine.
Øvrig behandling
Kontrol af autonom dysfunktion
Magnesiumsulfat er førstevalg til behandling af symptomgivende autonom hyperaktivitet. Loading dosis er 40mg/kg over 30 minutter efterfulgt af 2g/time for patienter med vægt >45 kg eller 1,5g/time ved patienter med vægt <45kg.
Findes der arrytmi og indikation for beta-blokerende behandling skal denne altid indeholde ledsagende alfa-blokade.
Trombose- og kontrakturprofylakse
Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin startes tidligt i forløbet. Daglig fysioterapi bør tilknyttes, så snart kramperne er sikkert ophørte.
Ernæring
Ventrikelsonde nedlægges – bortset fra lette tilfælde – tidligt i forløbet. Sonden nedlægges først, når man har fuld kontrol over patientens kramper og luftveje, oftest i forbindelse med anæstesi. Er dette ikke muligt benyttes i stedet parenteral ernæring.
Prognose
Milde, lokaliserede tilfælde overstås på en uges tid uden sequelae, mens svære generaliserede tilfælde kan vare måneder. Samlet sygdomsvarighed er vanligvis 4-6 uger.
Ved optimal intensiv behandling er letaliteten 10-15%, men denne er afhængig af forudgående komorbiditet, funktionsniveau og alder.
Anmeldelse
Tetanus er anmeldelsespligtigt. Papirformular 1515 fra Statens Serum Institut (www.ssi.dk).
Opfølgning/vaccination
Patienten medgives ved udskrivelse tid til ambulant opfølgning i Infektionsmedicinsk regi efter fire uger.
Da overstået tetanusinfektion ikke medfører immunitet, bør alle patienter grundvaccineres efter overstået sygdom. Første dosis gives på diagnosetidspunktet, og de efterfølgende to doser kan administreres ambulant eller via egen læge med 4-8 ugers interval mellem første og anden dosis og 6-12 måneders interval mellem anden og tredje dosis. Herefter difteri-tetanus-boostervaccine hvert 10. år som for baggrundsbefolkningen.
Referencer
www.uptodate.com
www.lægehåndbogen.dk
Medicinsk Kompendium, 17. udgave, 2009.
